عوارض فوتوابلیشن

عوارض فوتوابلیشن (حذف بافت با اثر نور) شامل انواع متنوعی از مشکلات مرتبط با محاسبات پیش از عمل انتقال داده‌ها به دستگاه، واکنش قرنیه به انرژی لیزر و قدرت ترمیم قرنیه بعد از عمل جراحی می‌باشد که با انجام اقدامات مناسب و با توجه به پیشرفت‌های حاصله در تکنیک‌ها و روش‌ها، احتمال ایجاد این عوارض در سال‌های اخیر بسیار پایین آمده است.

نکات ویژه عوارض فوتوابلیشن

• در صورتیکه مدیریت صحیح انجام شود، تقریبا تمامی عوارض فوتوابلیشن پس از LASIK و PRK می‌توانند با نتایج رضایت بخشی حل شوند.
• بیشتر عوارض LASIK به ساخت فلپ¹ ارتباط دارد و این در حالیست که بیشتر عوارض PRK از تشکیل یک Iatrogenic epithelial defect بزرگ ناشی می‌شود.
• پیشرفت کردن تکنولوژی باعث کم شدن میزان زیادی از عوارض جدی شده است.

عوارض کلی مربوط به ابلیشن

به طور کلی اعمال جراحی رفع عیوب انکساری جراحی‌های ایمنی هستند ولی عوارض فوتوابلیشن کلی مربوط به ابلیشن محدودی که برای آن‌‎ها وجود دارد باید به موقع توسط پزشک و یا بیمار مورد توجه قرار بگیرند تا به طور مناسب مدیریت شوند.

Overcorrection ,Undercorrection باقی ماندن نمره عینک

اصلاح بیش از حد

در مورد باقی ماندن نمره عینک از عوارض فوتوابلیشن می‌توان گفت که اصلاح میوپیک و یا هایپروپیک به طور تیپیک به مدت زمان ۶-۳ ماه به مقداری رگرسیون دچار می‌شوند. بیمارانی که میوپی بالایی دارند و یا هر مقدار میوپی دارند به زمان بیشتری برای پایدار شدن رفراکتیو² احتیاج دارند.

برای درمان Overcorrection (بیش از حد اصلاح شده):

1. در مواردی که خفیف هستند به دنبال ابلیشن سطحی، با قطع کردن ناگهانی کورتیکواستروئید منجر به ایجاد میوپیک رگرسیون شد.
2. می‌ توان ReTx انجام داد.

اصلاح کمتر از حد

در مقادیر بالاتر آمتروپی عوارض فوتوابلیشن، به شکلی شایع اتفاق می‌افتد چرا که در این موارد شدت و احتمال رگرسیون بیشتر است. می‌توان گفت در باقی ماندن نمره عینک بیمارانی که دچار رگرسیون در یک چشم شده‌اند، با احتمال بیشتری در چشم دوم نیز دچار می‌شوند.

خشکی چشم از عوارض فوتوابلیشن

از عوارض کلی مربوط به ابلیشن جانبی شایع اصلاح دید با لیزر، می‌توان گفت تشدید موقت خشکی چشم می‌باشد. با وجود اینکه معمولا بیماران در مدت زمان ۶ ماه بعد از عمل دست کم به سطح اولیه خشکی چشم پیش از عمل بر می‌گردند، ولی بعضی از علائم عوارض فوتوابلیشن ممکن است به شکل غیر معمول هنوز وجود داشته باشند.

تشخیص خشکی چشم

می‌توان گفت تقریبا ۵٪ از بیماران که قبل از عمل دارای OSDI score نرمال بودند، پس از عمل OSDI score متوسط تا شدید را تجربه کردند.

انحرافات اپتیکی

در صورتی که در بیمارانی که علائم glare (بخار الود) دارند انحرافات اپتیکی (عیوب انکساری) وجود داشته باشد halo (هاله) و ghost image (تصویر شبحی) می‌شوند. به شکلی شایع‌تر در ablation zone های (ناحیه حذف بافت) کوچک‌تر (دیامتر < ۶mm)، اصلاح مقادیر بالاتر اسفر یا سیلندر و در بیمارانی که پیش از RS (جراحی حذف عینک) نیز علامت‌دار بوده اند، دیده می‌شود.

جزیره مرکزی و انحرافات اپتیکی

می‌توان گفت از عوارض فوتوابلیشن این انحرافات اپتیکی در توپوگرافی خود را به شکل ناحیه‌ای از steepening سنترال قرنیه که با ناحیه‌ای از flattening محاط شده و مربوط به زون درمان میوپیک در ناحیه پاراسنترال (ناحیه مجاور مرکز) است نشان می‌دهد.

Ablation خارج از مرکز

Ablation خارج از مرکز از عوارض فوتوابلیشن در درمان هایپروپی (دور بینی)، سنتراسیون (مرکز گذاری) بیشتر از درمان میوپی اهمیت دارد. Ablation خارج از مرکز ممکن است به دلیل drift (جابجا شدن) آهسته چشم بیمار و از دست رفتن فیکساسیون (ثابت کردن)، یا قرار دادن اشتباه سر بیمار توسط خود جراح از اول عمل یا عمود نبودن چشم بیمار بر مسیر لیزر، دسنتر (منحرف شده از مرکز) شدن اتفاق بیفتد.

عوارض فوتوابلیشن ناشی از کورتیکواستروئید

زیاد شدن IOP (فشار داخل چشم) پس از جراحی رفراکتیو (جراحی رفع عیوب انکساری) از عوارض فوتوابلیشن معمولا، در زمینه مصرف طولانی مدت استروئید³ می‌باشد ولی این موضوع فقط به طول مدت مصرف استروئید بستگی ندارد و به نوع آن هم نیز وابسته است.

Central Toxic Keratopathy

می‌توان گفت Central Toxic Keratopathy (عارضه قرنیه ای سمی مرکزی) یک اپاسیفیکاسیون (کدر شدن) نایاب، حاد و بدون التهاب در مرکز قرنیه از عوارض فوتوابلیشن می‌باشد که در مدت چند روز پس از لیزیک⁴ و یا PRK اتفاق می‌افتد.

می‌توانیم بگوییم در کان فوکال (هم کانون) Central Toxic Keratopathy، کراتوسیت‌هایی (سلول قرنیه) که بدون سلول های التهابی فعال شده‌اند، به‌همراه از دست دادن اولیه کراتوسیت ها از استرومال bed (بستر استروما) و سپس repopulation (نوزایی) آرام آن‌ها در طول زمان دیده می‌شود.

کراتیت عفونی

می‌ توان گفت کراتیت عفونی (عفونت قرنیه) پس از لیزیک و یا PRK می‌تواند ایجاد گردد، با این وجود به شکل قابل توجهی در ابلیشن سطحی شایع‌تر می‌باشد.

با وجود اینکه کارکنان مراکز سلامت و افراد شاغل در بیمارستان‌ها و خانه سالمندان در ریسک بیشتری برای کراتیت عفونی با MRSA هستند، اما در زمان حال MRSA به شکلی روزافزون در کسانی که هیچ RF ای ندارند مشاهده می‌شود. از عوامل کراتیت عفونی پس از RS می‌توان به، مایکو باکتری‌های آتیپیک، نوکاردیا⁵ و قارچ‌ها اشاره کرد.

• عوارض جراحی حذف عینک

عوارض اختصاصی در ابلیشن سطحی

Persistent ED (نقص اپیتلیال مقاوم به درمان)

به‌طور معمول از عوارض اختصاصی از عوارض فوتوابلیشن سطحی ED (عمق گسترش یافته) ایجاد شده در طول مدت ۳ تا ۴ روز با استفاده از BCL و یا پانسمان فشاری بهتر می‌شود.

در مورد عوارض اختصاصی از عوارض فوتوابلیشن سطحی می‌توان گفت بیمارانی که بیماری بافت همبند اتوایمیون تشخصی داده نشده‌اند و یا DM (دیابت) دارند و یا سیگاری هستند، ترمیم ضعیف‌تری دارند و امکان دارد تا کاندید مناسبی برای جراحی نباشند.

می‌توان گفت در عوارض اختصاصی از عوارض فوتوابلیشن سطحی استفاده از TCL برای ترمیم کردن اپی تلیوم می‌تواند با انفیلتراسیون (تجمع سلولی) استریل همراه باشد. به شکل شایع‌تری در بیمارانی که قطره NSAID را برای بیشتر از ۲۴ ساعت بدون استروئید مصرف می‌کنند، دیده می‌شود.

کدورت قرنیه از عوارض فوتوابلیشن

در بیمارانی که (کم اصلاح شده) haze + undercorrection زیاد شدن دوز استروئید و در بیمارانی که قرنیه شفاف Overcorrection + کم شدن دوز استروئید که موجب رگرسیون (پسرفت) می‌شود، کمک کننده می‌باشد.

در عوارض اختصاصی از عوارض فوتوابلیشن سطحی گزارش از انواعی از کدورت تاخیری نیز وجود دارند که چندین ماه و حتی یک سال بیشتر بعد از عمل و پس از طی یک دوره شفافیت نسبی قرنیه ایجاد می‌گردد.

• مطالب تکمیلی عوارض PRK

عوارض لیزیک

عوارض میکروکراتوم

قبلا شدیدترین عوارض لیزیک به مشکلات میکروکراتوم⁶ دستی ارتباط دارد که موجب می‌شود در ۱/۶ – ۰/۶ درصد از کیس‌ها جراحی کنار گذاشته شود.

می‌توان گفت که steep بودن قرنیه، نیز عامل زمینه‌ای این عوارض فوتوابلیشن لیزیک می‌باشد. اگر یک فلپ نازک یا buttonhole تشکیل شده یا فلپ ناقص بود و استروما⁷ به اندازه کافی برای ابلیشن بزرگ نبود، بایستی بدون انجام ابلیشن برگرداندن فلپ به محل خود انجام گردد و پروسیجر (جراحی) رفراکتیو بعد از healing (ترمیم) فلپ که معمولا ۳ تا ۶ ماه طول می‌کشد، انجام می‌شود.

Epithelial Sloughing or Defects (اسیب های اپیتلیال) از عوارض لیزیک

می ‌توان گفت که عبور کردن میکروکراتوم توانایی شل کردن اپی تلیوم (پوسته شدن و یا epithelial slough) و یا ED واضح گردند. در EBMD⁸ این عوارض لیزیک بیشتر دیده می‌شود اما در قرنیه نرمال هم مشاهده می‌شود.

Flap Striae (چروکهای فلپ)

می‌توان گفت از دلایل کاهش دید پس از لیزیک می‌باشد. می‌توان گفت در ۵۶٪ موارد در روز اول و ۹۵٪ طی هفته اول تشکیل می‌ شود.

ماکرواستریا، فولدهای تمام ضخامت دارای موجی هستند که به دلیل malposition (جابجا شدن) فلپ به شکل اولیه یا بعد از postoperative slippage فلپ (سر خوردن فلپ بعد از عمل)، تشکیل می‌شوند.

میکرواستریا (چروکهای ریز)

می‌توان گفت این عوارض لیزیک، نامنظمی‌های ظریف مو مانند هستند که بهتر از همه با red reflex ، retroillumination و یا با کمک نور off axis (نور خارج از محور) نسبت به آیریس دیده می‌شوند.

جابه‌جایی تروماتیک فلپ

این عوارض لیزیک می‌توان گفت در ۱/۴ درصد چشم ها اتفاق می‌افتد. جابه جایی فلپ لیزیک در روز اول پس از عمل شایع نمی‌باشد، چرا که خشک شدن و چسبیدن فلپ به کونژ تا تارسال برای جابه‌جا کردن آن کافی می‌باشد.

عوارض فوتوابلیشن LASIK Interface

Diffuse Lamellar Keratitis (DLK)

تاثیر آن می‌تواند از یک haze (کدورت) بی‌علامت در نزدیکی لبه‌های فلپ تا haze شدید در وسط فلپ با BCVA (بهترین دید اصلاح شده) کم شده، متغیر باشد. می‌توان گفت یک پاسخ التهابی استریل غیر اختصاصی به ترومای توکسیک (اسیب سمی) و مکانیکال می‌باشد. فاصله زیر فلپ یک فضای بالقوه می‌باشد که در نتیجه هر گونه التهابی در استرومای قدامی، در آن WBC (سلول سفید خون) جمع می‌شوند.

می‌توان گفت التهاب معمولا با استروئید تاپیکال (موضعی) فقط و بدون سکل بهتر می‌شود، اما موارد شدید امکان دارد موجب اسکار (جای زخم) شدن و یا meting فلپ شوند.

کراتیت عفونی

می‌توان گفت از التهاب استریل interface (سطح تماس)، افتراق آن اهمیت بیشتری دارد. چرا که بیماران پس از انجام LASIK اغلب discomfort و کم شدن حس قرنیه را تجربه می‌کنند، درد علامت قابل اعتمادی برای تشخیص دادن عفونت نمی‌باشد.
می‌توان گفت عفونت پس از لیزیک معمولا به‌همراه قرمزی، فوتوفوبی (ترس از نور) و کم شدن دید است. سایر موارد افتراق دهنده عبارتند از:

1. به طور تیپیک، DLK در طی مدت ۲۴ ساعت پس از عمل قابل دیدن است، اما عفونت طی ۲ تا ۳ روز پس از عمل مشخص می‌گردد.
2. به طور تیپیک، DLK از پریفری فلپ شروع اما عفونت ممکن است هر جایی زیر فلپ باشد.
3. یک گرادیان التهاب در DLK وجود دارد: در پریفر (اطراف) شدیدتر است و به سمت مرکز کم می‌شود.
4. در DLK ، التهاب به شکل دیفیوز پخش شده اما در عفونت به شکل لوکالیزه اطراف محل عفونت است.
5. التهاب در DLK، محدود به interface می‌باشد و از لبه‌های فلپ خارج نمی‌گردد. اما در عفونت، التهاب به بالا و پایین interface و به خارج از لبه‌های فلپ گسترش دارد.
6. در عفونت AC reaction وجود دارد.
7. melting فلپ در هر دو توانایی رخ دادن دارد.

Pressure – induced stromal keratopathy (اسیب قرنیه ناشی از فشار)

می‌توان گفت یک اپاسیته interface و استرومال دیفیوز می‌باشد که به‌همراه زیاد شدن IOP اتفاق می‌افتد. امکان دارد با DLK اشتباه گرفته شود و بعضی اوقات در رابطه با cleft های (شکاف) مایع قابل دیدن در interface می‌باشد.

Epithelial ingrowth

می‌توان‌گفت در کمتر از ۳ درصد چشم ها اتفاق می‌افتد. در پریفری Interface ، Nest های سلول‌های اپی تلیال ایزوله، روی دید تاثیری ندارند و نیاز به درمان نیز ندارند اما در مواردی که اپی تلیوم به طرف محور بینایی رشد می‌کند، آستیگمات غیرمنظم (که در توپوگرافی یا توموگرافی تشخیص داده شده است) تشکیل داده و یا موجب ذوب شدن فلپ روی آن می‌شود، بایستی فلپ را بلند کنیم و اپی تلیوم را هم از پشت فلپ و هم استرومال bed تراشیده و مجددا فلپ را در محل قرار دهیم.

برخی از جراحان نیز اپی تلیوم پریفر قرنیه را بر می‌دارند، تا پیش از رسیدن اپی تلیوم به لبه فلپ interface به‌طور کامل در محل برخورد بچسبد. تکنیک‌های بیشتر درمان می‌تواند شامل، سوچور (بخیه) کردن فلپ و یا استفاده از فیبرین glue ⁹در لبه‌های فلپ می‌باشد.

زیاد شدن بردز Epithelial ingrowth (نفوذ اپیتلیوم به داخل قرنیه) در موارد ذیل دیده می‌شود :

• بیمارانی که در حین انجام لیزیک دچار ED می‌شوند.
• در ReTx در صورت بلند کردن فلپ پیشین
• در صورت جدا شدن تروماتیک فلپ

دبری در interface (ضایعات سلولی در سطح فلپ)

در حالتی که دبری‌ها (ضایعات بافتی) تشکیل التهاب جسم خارجی کنند، بایستی فلپدبلند شده و شستشو داده شود. می‌توان گفت مقدار کمی پرز، ذرات فلزی که ناشی از وسایل حراحی استیل ضد زنگ معمولا به خوبی تحمل می‌شوند. مقادیر کم خون که از عروق پریفرال به داخل interface وارد شده است، معمولا به خوبی تحمل می‌شوند و خود به خود بهتر می‌شوند، اما مقادیر زیاد خون می‌تواند موجب التهاب شوند و بایستی در همان زمان لیزیک به خوبی شستشو شود.

عوارض فوتوابلیشن مربوط به فمتولیزیک

Opaque Bubble Layer (OBL) and gas Breakthrough

تولید OBL، یکی از شایع‌ ترین عوارض فوتوابلیشن interastromal photodisruption (تخریب داخل استروما با نور) می‌باشد. می‌توان گفت این لایه به دلیل تخریب بافتی ناشی از لیزر فمتوسکند اتفاق افتاده است و از آب و دی اکسید کربن تشکیل شده است.

حساسیت به نور گذرا

در طول چند هفته تا چندین ماه پس از لیزیک با فمتوسکند، برخی بیماران به طور ناگهانی درد و فوتوفوبی و حساسیت به نور را تجربه می کنند. این در حالی است که چشم آرام و سفید است و UVDA عالی می‌باشد. قرنیه و فلپ طبیعی هستند. به نظر می‌‌رسد که نوعی شروع ناگهانی التهاب اکولار (چشمی) و یا dry eye (خشکی چشم) به روشی با فمتوسکند در ارتباط باشند.

Rainbow glare (هاله رنگین کمانی)

از عوارض فوتوابلیشن لیزیک اپتیکال جدید ناشی از درمان با فمتوسکند است که به‌صورت باندهای رنگی اطراف نورهای سفید در شب تظاهر می‌کند.

• مطالب بیشتر در مورد عوارض لیزیک

اکتازی بعد از جراحی عیوب انکساری

زمانی که integrity (یکپارچگی) یا مکانیک قرنیه کم می‌شود. اکتازی (قوز) بعد از جراحی عیوب انکساری اتفاق می‌افتد. اغلب در بیمارانی که مستعد تشکیل اکتازی بوده‌اند یا در بیمارانی که کم شدن RBS قابل توجه پس از عمل داشته‌اند دیده می‌شود.

معمولا اکتازی بعد از جراحی عیوب انکساری در بیمارانی که اختلالات توپوگرافیک قبل از عمل دارند اتفاق می‌افتد. بعضی از RF های آن عبارتند از : کمتر بودن سن، نازک‌تر بودن قرنیه و میوپی (نزدیک بینی) بالاتر اصلاح شده.

ارزیابی پیش از عمل برای اکتازی بعد از جراحی عیوب انکساری

تکنولوژی‌های بیشتری که برای ارزیابی پیش از عمل بیماران برای کم کردن شیوع اکتازی و سایر عوارض فوتوابلیشن از آنان استفاده می‌شود، شامل آنالیز بیومکانیک قرنیه¹⁰ و استفاده از هوش مصنوعی برای ارزیابی توپوگرافی پیش از عمل می‌باشند.
TX : خط اول درمان CCL می‌باشد که توسط FDA در سال ۲۰۱۶ تایید گردید.

• توضیحات کامل اکتازی بعد از جراحی حذف عینک

جمع بندی

هرچند در سال‌های اخیر با پیشرفت‌های تکنولوژی و روش‌های جدید به احتمال ایجاد عوارض فوتوابلیشن بعد از اعمال جراحی حذف عینک بسیار کاهش یافته اما احتیاطات لازم جراحی برای به حداقل رساندن این عوارض ضروری می‌باشد. در این مقاله انواع عوارض حین و پس از عمل جراحی حذف عینک توضیح داده شد علائم و نشانه‌های آن برای جراح و بیمار روشن شد.

1. فلاپ LASIK یک “فلاپ” نازک و دایره‌ای از بافت قرنیه است که در طول عمل جراحی چشم LASIK با کمک لیزر در استروما ایجاد می‌شود. انجام این عمل یک روش انکساری رایج بوده که برای اصلاح مشکلات بینایی مانند نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگماتیسم طراحی شده است. ↩︎
2. در زمینه چشم‌پزشکی، رفراکتیو به ویژگی‌های انکساری چشم اشاره دارد که شامل توانایی چشم در شکستن و تمرکز نور برای ایجاد تصویر واضح بر روی شبکیه است. ↩︎
3. استروئید (Steroid) نوعی لیپید یا چربی است که دارای یک حلقه‌کربنی سیکلوپنتان و سه حلقه کربنی سیکلوهگزان و کورتون ها است. ↩︎
4. جراحی چشم LASIK شناخته‌شده‌ترین و رایج‌ترین جراحی انکساری لیزر برای اصلاح مشکلات بینایی است. عمل لیزیک (LASIK) می‌تواند جایگزینی مناسب برای عینک و یا لنز تماسی باشد. ↩︎
5. نوکاردیا (Nocardia) یک نوع باکتری از خانواده Actinobacteria است که عموماً در خاک و منابع طبیعی یافت می‌شود. این باکتری می‌تواند به‌عنوان عامل عفونت در انسان‌ها،مخصوصاً در افرادی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند، عمل کند. ↩︎
6. میکروکراتوم یک ابزار جراحی دقیق با یک‌تیغه نوسانی است که برای ایجاد فلپ قرنیه در جراحی لیزیک یا ALK طراحی شده است. ضخامت قرنیه طبیعی حدود 500 تا 600 میکرومتر متغیر است. میکروکراتوم در عمل لیزیک، یک فلپ به ضخامت 83 تا 200 میکرومتر ایجاد می‌کند. ↩︎
7. استروما بخشی از بافت یا عضوی از اندام است که نقش ساختاری و یا پیوندی دارد. استروما از تمام بخش‌های عضو که وظایف و عملکرد خاصی ندارند تشکیل شده است. مانند بافت پیوندی، رگ‌های خونی، مجاری و غیره. ↩︎
8. EBMDیک دیستروفی اپی‌تلیال دوطرفه رایج است که عمدتاً با نواحی ورقه‌ای شکل از غشا پایه، که از سلول‌های اپی‌تلیال پایه اپی‌تلیوم قرنیه منشأ می‌گیرند و به طور سطحی به اپی‌تلیوم گسترش می‌یابند، مشخص می‌شود. ↩︎
9. فیبرین گلو (Fibrin Glue) در زمینه جراحی‌های چشمی به‌عنوان یک ابزار مفید برای ترمیم بافت‌ها و متوقف کردن خونریزی مورداستفاده قرار می‌گیرد. ↩︎
10. بیومکانیک قرنیه به مطالعه رفتار مکانیکی و خواص مکانیکی قرنیه چشم اشاره دارد. قرنیه به‌عنوان لایه شفاف جلوئی چشم، نقش مهمی در شکستن نور و شکل‌گیری تصویر روی شبکیه دارد. ↩︎