دانش جراحی عیوب انکساری

در این مقاله در خصوص دانش جراحی عیوب انکساری (The Science of Refractive Surgery) توضیح داده شده است. می‌توان گفت کاهش وابستگی به لنزهای تماسی یا عینک برای استفاده در فعالیت‌های روزمره هدف جراحی انکساری می‌باشد. برای رسیدن به این هدف طیف وسیعی از تکنیک‌ها و فناوری‌های جراحی در دسترس هستند.

جراحان باید قبل از عمل ارزیابی‌های دقیق با ابزارهای مناسب را برای مشخص کردن بیماران مناسب برای جراحی انجام دهند تا به اطمینان برسند که بر اساس دانش جراحی عیوب انکساری، جراحی رفراکتیو¹ نتایج بهینه‌ای داشته باشد. طبقه‌بندی روش‌های جراحی انکساری بدین صورت است: صلبیه یا corneal ،sclera (قرنیه یا قرنیه‌ای) یا intraocular (داخل چشمی).

روش‌های کراتورفراکتیو (corneal) دارای تکنیک‌های ذیل می‌باشند:

• corneal collagen shrinkage
• corneal cross linking
• refractive lenticule extraction (ReLEx, FLEx, SMILE)
• corneal inlays and inlays
• Incisional ،Laser ablation

تکنیک‌های اسکلرال شامل ایمپلنت‌های اسکلرا یا Laser excision of the anterior ciliary sclera (برش صلبیه قدامی با لیزر) می‌باشند.
پروسیجرهای (جراحی‌های) رفراکتیو اینترااکولار دربرگیرنده (PIOL) phakic intraocular lens implantation و جراحی آب مروارید یا lens exchange (RLE²) refractive برای کاشت عدسی داخل چشمی مونوفوکال، توریک، مولتی فوکال (چند کانونی)، تطابقی یا extended depth of focus (عمق فوکوس گسترش یافته) می‌باشند.

هر روش مزایا و معایب خاص خود را دارد به همین دلیل باید بسته به شرایط هر بیماری انتخاب گردد. این فصل از کتاب مروری بر پروسیجرهای کراتورفراکتیو (جراحی‌های قرنیه‌ای حذف عینک) و همچنین فوندامنتال‌های قرنیه، تصویربرداری برای جراحی انکساری و تاثیرات این چنین جراحی‌هایی بر روی قرنیه است.

نکات ویژه‌ی دانش جراحی عیوب انکساری

• برای کاهش وابستگی به لنزهای تماسی یا عینک، طیف گسترده‌ای از تکنیک‌‌ها و فناوری‌های جراحی انکساری وجود دارد.
• برای ارتقا دادن تصحیح بینایی و همچنین توضیح علائم بینایی، آنالیز Wavefront (جبهه موج) در high-order aberrations در custom ablations مفید واقع می‌شود.
• در غربالگری قبل از عمل و ارزیابی بعد از عمل در بیمارانی که نتیجه‌های غیر‌‌منتظره دارند، توپوگرافی و توموگرافی قرنیه فناوری‌های کلیدی هستند.
• سه نوع متفاوت از Laser-tissue interactions که در جراحی کراتورفراکتیو استفاده می‌شود عبارت‌اند از: photo ablative ،photo disruptive ،photothermal

اپتیک قرنیه³ و نقش آن در دانش جراحی عیوب انکساری

بیش‌ترین قسمت قدرت انکساری چشم و به دنبال آن عیوب انکساری چشم، ترکیب تاثیر cornal curvature و سطح هوا-اشک هستند. به‌وجود آمدن لایه‌ی اشکی غیر‌طبیعی مانند افزایش اشک یا اپی‌فورا یا تغییر در اشک یا بلفاریت (التهاب پلک)، می‌تواند کیفیت دید را تحت تاثیر قرار دهد.

شعاع انحنای سطح قدامی قرنیه را کراتومترهای استاندارد و توپوگرافی‌های PLacido-based اندازه‌گیری می‌کنند (Antradius of Curvature⁴) و با استفاده از آن پاور (قدرت) کلی قرنیه را بدست می‌آورند و سپس با اندازه‌گیری کردن مقدار تغییرات Curvature در زون ۳ تا ۴ پاراسنترال قرنیه، (K) Central Corneal power را به دست می‌آورند. این نکات در تعیین IOL power بعد از عمل جراحی رفراکتیو (RS) بسیار مهم هستند.

• اپتیک قرنیه

عیوب انکساری چشم: اصول نوری و تحلیل جبهه موج آنالیز wavefront شامل ۴روش است

1. Hartman-Shack که رایج‌ترین و مطلوب‌ترین روش می‌باشد.
2. Tsherning
3. Thin-beam single-ray Tracing
4. optical path difference

عیوب انکساری: اصول نوری و تحلیل جبهه موج

1. اصول نوری و تحلیل جبهه موج

آنالیز wavefront شامل ۴ روش است:

1. Hartman-Shack که رایج‌ترین و مطلوب‌ترین روش می‌باشد.
2. Tsherning
3. Thin-beam single-ray Traing
4. optical path difference

2. اندازه‌گیری انحرافات جبهه موج و نمایش گرافیکی

Hartmann-Shack از Low power Laser Beam استفاده می‌کند و آن را روی رتین زوم می‌کند.سپس رتین مانند منبع نوری عمل کرده و نور برگشتی را تشخیص می‌دهد. اصول نوری

در حال حاضر بر مبنای دانش جراحی عیوب انکساری روز شایع‌ترین راه اندازه‌گیری آن‌ها Zernike polynomial (چند وجهی زرنیکه) است که در‌واقع یک فرمول ریاضی است برای استفاده در سطوحی که در هر انحرافی می‌تواند دارای مقدار مثبت و منفی بوده و همچنین می‌تواند باعث تغییراتی قابل پیش‌بینی در کیفیت تصویر شود.

مقدار RMS کل در بعضی از بیماران در یک پوپیل ۶mm، کمتر از ۰/۳ میکرومتر است. در بعضی موارد نزدیک به صفر بودن ضریب‌های زرنیکه Higher-order دیده می‌شود.

اصول نوری جبهه موج و انحرافات مرتبه‌ی پایین

• Zero order
  • Piston
• First order
  • پریزم افقی و عمودی (پیستون و پریزم دارای اهمیت بینایی نیستند)
• second-order
  • میوپی (نزدیک بینی): دفوکوس مثبت
  • هایپروپی (دور بینی): دفوکوس منفی
  • آستیگماتیسم منظم (سیلندر) که بخش‌های اورتوگنال (عمود برهم) و اوبلیک را داراست.

اصول نوری جبهه موج و انحراف مرتبه‌ی بالاتر

اصول نوری WavefrontAber در دانش جراحی عیوب انکساری وابستگی بسیار زیادی به سایز پوپیل (مردمک) داشته و با افزایش سایز آن، افزایش می‌یابد. گرچه اثر بالینی سایز پوپیل با بالارفتن مقدار میوز (تنگ شدن مردمک) به دلیل بالارفتن سن، دچار بالانس می‌شود.

افزایش مقدار Higher order Aber ها ممکن است بعد از اصلاح کردن هایپروپی ممکن است در مواردی حتی از مقدار میوپی بیشتر افزایش یابد، منتهی این دفعه در جهتی مخالف، به طوری که به سمت مقادیر منفی متمایل می‌شود.

• Spherical Aber (انحرافات اسفریکال)
• Coma and trefoil
• سایر High-order aberrations
• اثر لیزر اگزایمر ابلیشن بر HOA (High order Aber)

• عیب انکساری: اصول نوری و تحلیل جبهه موج

تصویر‌برداری قرنیه برای جراحی رفع عیوب انکساری

در این مقاله درباره‌ی دانش جراحی عیوب انکساری در انواع تصویر‌برداری قرنیه برای جراحی رفع عیوب انکساری و کاربردها و روش تفسیر آن‌ها توضیح داده خواهد شد و اینکه هر کدام از این روش‌ها در کدام بیمار یا کدام نوع عمل کاربرد دارد. امروزه از راه‌های تکنولوژی زیادی می‌توان با تصویر‌برداری قرنیه شکل قرنیه، انحنا و ضخامت آن را به دست آورد، از‌جمله:

• سیستم‌های placid disc-based
• سیستم‌های elevation-based مثل scanning-slit و scheimpflug

بعضی از سیستم‌های توپوگرافی در دانش جراحی عیوب انکساری در تصویر‌برداری قرنیه اطلاعات ابرومتری جبهه موج را با آن در هم می‌آمیزند. با وجود این‌که تمام این داده‌ها در ارزیابی‌های قبل از عمل وجود دارند ولی هیچکدام از آن‌ها جایگزین تجربه‌ی بالینی نخواهند شد. Q value به میزان آسفریسیتی قرنیه (کروی بودن قرنیه) گفته می‌شود.

• Q=0: قرنیه‌ی کروی است.
• Q<0: قرنیه‌ی بزرگ شده است ( در پریفری صاف‌تر است).
• Q>0: قرنیه‌ی oblate است (در پریفری شیب تند‌تر است).

روش توپوگرافی قرنیه در دانش جراحی عیوب انکساری

توپوگرافی اطلاعات کمی از انحنای قرنیه را در راستای دانش جراحی عیوب انکساری در اختیار پزشک قرار می‌دهد. از تصاویر کراتوسکوپیک توپوگرافی به دست می‌آید. که این تصاویر خود از الگو‌های پلاسیدودیسک⁵ که از سطح اشک منعکس می‌شوند حاصل خواهند شد. سپس این داده‌ها به وسیله‌ی کامپیوتر تبدیل به مقیاس‌های رنگی می‌شوند.

می‌توان گفت در تصویر‌برداری قرنیه اطلاعات رفلکشن mire⁶ ها هم به طریق عددی پرزانته (ارايه) می‌شوند و هم به طریق یک تصویر انحنای قرنیه که اهمیت زیادی برای ارزیابی بالینی دارد و رسم آن می‌تواند از طریق متدهای محوری یا مماس انجام شود. برای نشان دادن انحنای قرنیه نقشه‌های توپوگرافی قرنیه مقیاس‌های رنگی را ارائه می‌دهند. که معمولا دو نوع از مقیاس مورد استفاده قرار می‌گیرند:

• مقیاس مطلق (استاندارد)
• مقیاس نرمال‌شده (نسبی)

قدرت محوری و انحنا

فرض‌ها در این روش تصویر‌برداری قرنیه این است که قرنیه یک اسفر است. در نقشه‌ی قدرت محوری نواحی که دارای شیب تند‌تر هستند underestimate و نواحی که صاف‌تر هستند overestimate (ارزیابی بیش از حد) می‌شوند.

Tangential/meridional/Instantaneous power and curvature
توان و انحنای مماسی/نصف النهاری/لحظه‌ای

این نقشه دومین روش تشریح انحنای قرنیه در توپوگرافی پلاسیدودیسک است. نقشه‌ی تانژنشیال در تصویر‌برداری قرنیه نسبت به تغییرات پریفال قرنیه و Less Smoothing (نرم شدن کمتر) حساسیت بیشتری دارد.

توپوگرافی و آستیگماتیسم

تصویر توپوگرافیک یک قرنیه‌ی نرمال بدون آستیگماتیسم به‌ صورت یک الگوی رنگی تا حدودی یک‌دست در مرکز به همراه Flattenning طبیعی در پریفر (اطراف) است. که دارای محدودیت‌هایی می‌باشد:

عواملی که بر دقت توپوگرافی در تصویر‌برداری قرنیه تاثیر گذراند:

• نامنظمی‌های Tear film
• ناهماهنگی یا misalignment (اینطور دیده می‌شود که آپکس قرنیه دسنتر شده و مطرح‌کننده KC است)
• حساس نبودن به خطای تمرکز یا focus error
• کم شدن دقت اندازه‌گیری SIM K بعد از RS
• کم شدن دقت اندازه‌گیری ارتفاع elevation خلفی در حضور اپاسیته‌ی قرنیه یا بعد از RS (با تکنولوژی scanning-slit)
• بی‌ثباتی یاinstability (Test-to-Test variation)
• پوشش یا coverage محدود به‌طور مثال در سنترال و لیمبال

روش توموگرافی Tomography در دانش جراحی عیوب انکساری

بهترین روش ارزیابی انحنای سطح قرنیه (پاور) با پلاسیدودیسک انجام می‌شود. ولی بهتر از همه، شکل کلی قرنیه که شامل پروفایل spatial thickness (ضخامت فضایی) است، به وسیله‌ی توموگرافی نشان داده می‌شود.

اندیکاسیون‌های تصویر‌برداری قرنیه در RS

می‌توان گفت۲/۳ بیماران با قرنیه‌ی طبیعی، یک الگو یا ‌پترن سیمتریک آستیگماتیسم (الگوی قرینه آستیگمات) دارند که به شکل‌های گرد، بیضی یا Bow-Te در تصویر‌برداری قرنیه می‌باشد. الگو یا ‌پترن‌های آسیمتریک شامل آسیمتریک Bow-Tie ،inferior steepening ،superior steepening ،skewed radial Axes و غیره است.

برای کسب اطلاعات بیشتر و دسترسی به مقاله‌ی کامل در مورد تصویر‌برداری قرنیه در RS (جراحی حذف عینک) به لینک زیر مراجعه نمایید:

• تصویر برداری قرنیه برای جراحی حذف عینک

بیومکانیک قرنیه در دانش جراحی عیوب انکساری

در مورد بیومکانیک قرنیه⁷ در دانش جراحی عیوب انکساری می‌توان گفت که استرومای قرنیه⁸، جزو ساختاری غالب قرنیه است که فیبریل‌های کلاژنیست که به صورت حدود ۲۰۰ صفحه لاملار (لایه لایه) تشکیل شده است را شامل می‌شود. در این مقاله می‌خواهیم در مورد بیومکانیک قرنیه و روش‌های ارزیابی آن و تغییرات بیومکانیک قرنیه بعد از جراحی رفرکتیو توضیحاتی ارائه دهیم.

ویژگی‌های استرومای قرنیه

استرومای قرنیه جزو ساختاری غالب قرنیه است که فیبریل‌های کلاژنیست که به صورت حدود ۲۰۰ صفحه لاملار تشکیل شده است را شامل می‌شود. این شبکه‌ی کلاژن مسئول پاور یا قدرت مکانیکی و بیومکانیک قرنیه می‌باشد.

تفاوت‌های ساختاری در قرنیه

چنین تفاوت‌های ساختاری در بیومکانیک قرنیه بین ویژگی‌های قرنیه در قدام و ‌خلف با ارزیابی تاثیر‌های مثبت پروسیجر‌هایی مثل لیزیک⁹ با PRK و SMILE ارتباط دارند.

روش‌های ارزیابی قرنیه در دانش جراحی عیوب انکساری

روش‌های ارزیابی قرنیه تشخیص‌دهنده در دسترس که توانایی به طور مستقیم بیومکانیک قرنیه را قبل از جراحی رفراکتیو (جراحی رفع عیوب انکساری) دارند و همچنین به تشخیص قرنیه‌ی سالم و غیرطبیعی کمک می‌کنند، در حال پیشرفت هستند.

نقش IOP (فشار داخل چشم) در ارزیابی بیومکانیک قرنیه

Corneal-compensated IOP یکی از انواع اندازه‌گیری فشار در ارزیابی قرنیه بوده که ویژگی‌های بیومکانیکال را در نظر گرفته و مستقل از ضخامت مرکزی قرنیه می‌باشد.

تغییرات بیومکانیک قرنیه بعد از جراحی‌های رفع عیوب انکساری

می‌توان گفت که ویژگی‌های تغییرات بیومکانیک قرنیه بعد از جراحی‌های رفراکتیو اهمیت زیادی دارند. بسته به میزان ablation و Dissection در قرنیه پروسیجر‌ها پاسخ‌های متفاوتی را تولید می‌کنند.

مقایسه‌ی تغییرات قرنیه بعد از جراحی‌های رفع عیوب انکساری

مطالعات اخیر در دانش جراحی عیوب انکساری حاکی از این هستند که مقدار‌های تغییرات بیومکانیک قرنیه بعد از جراحی‌های رفراکتیو و CH یا Corneal Hysteresis¹⁰ و CRF بعد از عمل جراحی با روش SMILE در مقایسه با LASIK یا LASEK بهتر بوده‌اند که شاید علت آن حفظ ثبات و سفتی قدامی در این نوع روش است. با وجود این‌ها باز هم بعد از عمل جراحی به روش SMILE همچنان اکتازی (قوز) گزارش شده است.

• بیومکانیک قرنیه

اثر جراحی عیوب انکساری در دانش جراحی عیوب انکساری بر قرنیه

در مورد اثر جراحی عیوب انکساری بر قرنیه می‌توان گفت تمامی پروسیجر‌های کراتورفراکتیو از روش تغییر curvature قرنیه (تغییر قوس قرنیه) موجبات تغییر رفراکتیو را فراهم می‌سازند. با این وجود راهی که به وسیله‌ی آن تغییراتی روی قرنیه اعمال می‌شود براساس نوع جراحی و عیوب انکساری متفاوت است.

می‌توان گفت که برای درمان کردن میوپی باید قرنیه را flat کنیم یا انحنای مرکزی قرنیه را کاهش دهیم و برای درمان هیپروپی (دور بینی) نیازمند steep کردن قرنیه یا افزایش دادن انحنای مرکزی قرنیه هستیم. با استفاده از روش‌های مختلفی جراحی‌های رفراکتیو انجام‌پذیر هستند مانند:

• alloplastic material addition
• Laser ablation
• Tissue addition or subtraction (اضافه یا کم کردن بافت)
• Incisional (برشی)

تکنیک‌های برشی Incisional و اثر جراحی عیوب انکساری بر قرنیه

برحسب جهت برش‌های عمود بر سطح قرنیه، عمق، محل، طول و همچنین تعدادشان تکنیک‌های برشی در جراحی‌های قرنیه باعث تغییر در شکل قرنیه می‌شوند. می‌توان گفت تمامی انسیزیون‌ها (برش‌ها) باعث مسطح شدن لوکال قرنیه می‌شوند. انسیزیون‌های رادیال موجب مسطح شدن قرنیه هم در محور برش و هم در ۹۰ درجه مخالف آن می‌شوند.

نوموگرام تکنیک‌های برشی در جراحی‌های قرنیه

نوموگرام‌هایی که برای تعداد برش‌ها و سایز optical zone در تکنیک‌های برشی در جراحی‌های قرنیه است را با استفاده از آنالیز محدود المان‌ها محاسبه می‌کنند ولی نوموگرام‌های جراحی معمولا به‌ صورت تجربی تولید می‌شوند.

تکنیک‌های Tissue addition or subtraction افزودن یا کم کردن بافت

امروزه در دانش جراحی عیوب انکساری به غیر از لیزر ابلیشن، می‌توان گفت بقیه‌ی تکنیک‌های آن منسوخ شده‌اند. Keratomileusis که به شکل تراشیدن سطح قدامی قرنیه می‌باشد در درمان میوپی به کار می‌رود.

در تکنیک‌های جدید اثر جراحی عیوب انکساری بر قرنیه با استفاده از فمتوسکند لیزر، لنتیکول‌های (عدسک‌های) اینترااسترومال excise می‌شوند تا بدون نیاز به ابلیشن‌های با اگزایمر لیزر، انحنای قرنیه تغییر یابد. این روش‌ها بدین صورت هستند:

• refractive lenticule extraction (ReLEX)
• femtosecond lenticule extraction (FLEx)
• small-incision lenticule extraction(SMILE)

افزودن مواد الو‌پلاستیک Alloplastic Material Addition Techniques (روشهای افزودن مواد مصنوعی)

برای اینکه تغییراتی در شکل و ضریب شکست ایجاد کنیم، می‌توانیم مواد الوپلاستیک مثل هیدروژل¹¹ به سطح قرنیه یا داخل استرومای قرنیه اضافه کنیم. به‌ طور مثال با قرار دادن ۲ سگمان هلالی ring شکل داخل استروما می‌توان شکل سطح را مطابق با ویژگی‌ها و محل قرارگیری هر سگمان تغییر داد.

Collagen Shrinkage Techniques روش‌های جمع کردن کلاژن

اگر کلاژن را تا دمای ۵۸ تا ۷۶ درجه سانتیگراد گرم کنیم، کلاژن shrink می‌شود و انحنای قرنیه تغییر می‌کند. برای جلوگیری از ایجاد اسکار (جای زخم)، درمان‌های ترموکراتوپلاستی (اصلاح قرنیه با حرارت) مانند conductive keratoplasty را نباید در مرکز قرنیه انجام داد، اما می‌توان آن را در میدپریفری (بین مرکز و محیط) اعمال کرد که باعث انقباض لوکال کلاژن و steep شدن مرکز قرنیه می‌شود.

برای مطالعه‌ی بیشتر در مورد اثر جراحی رفع عیوب انکساری بر قرنیه به مقاله‌ی زیر مراجعه نمایید.

• تغییرات قرنیه بعد از جراحی حذف عینک

بیوفیزیک لیزر در دانش جراحی عیوب انکساری

در مقاله بیوفیزیک لیزر در دانش جراحی عیوب انکساری در مورد ویژگی‌های فیزیکی انواع لیزرهای مورد استفاده در چشم پزشکی و به طور خاص در جراحی‌های رفع عیوب انکساری توضیح داده خواهد شد. در ابتدا انواع تعامل بافت در بیوفیزیک لیزر (واکنش بافت به لیزر) در دانش جراحی عیوب انکساری توضیح داده خواهد شد و سپس اصول تاثیرگذاری و محاسبات پیش‌بینی‌کننده‌ی عمق ابلیشن (میزان ضخامت حذف از قرنیه) در دانش جراحی عیوب انکساری در استفاده از لیزر اگزایمر در اعمال جراحی رفع عیوب توضیح داده خواهد شد.

تعامل لیزر بافت در بیوفیزیک لیزر

جراحی رفع عیوب انکساری در‌واقع تاثیر متقابل بافت با لیزر می‌باشد. در جراحی رفع عیوب انکساری ۳ نوع تعامل لیزر بافت استفاده می‌شود:

• فوتوابلیشن (حذف بافت با اثر نور)
• photodisruptive
• فوتوترمال

اثرات Photoablative در تعامل لیزر بافت

می‌توان گفت در بیوفیزیک لیزر در دانش جراحی عیوب انکساری بافت اگزایمر آرگون-فلوراید‌، انرژی الکتریکی موجب تحریک مولکول آرگون می‌شود تا با گاز فلوئور یک دایمر ایجاد کند. لیزری که حاصل می‌شود، طول موجی برابر با ۱۹۳nm و انرژی برابر با ۶/۴eV برای هر فوتون دارد. نور ۱۹۳nm در محدوده‌ی UV-C قرار دارد و به طول موج اشعه X نزدیک است.

1. اثرات Photodisruptive در تاثیر متقابل لیزر بافت
2. اثرات فوتوترمال در تعامل لیزر بافت

اصول اگزایمر لیزر فوتوابلیشن (اصول اگزایمر لیزر در حذف بافت)

میزان عمق ابلیشن در جراحی حذف عیوب انکساری توسط بیوفیزیک لیزر اگزایمر لیزر قابل پیش‌بینی می‌باشد. برای درمان میوپی، قرنیه با برداشتن بافت مرکزی flat می‌شود، این درحالی است که در هیپروپی قرنیه با برداشتن بافت باز می‌شود.

فرمول عمق ابلیشن در اگزایمر لیزر munnerlyn¹²:

تغییرات به‌ وجود آمده توسط بیوفیزیک لیزر در اگزایمر لیزر ارتباطی با انحنای اولیه‌ی قرنیه ندارد. یکی از محدودیت‌هایی که وجود دارد این است که برای دوری از عوارضی مانند glare (بخار الود) و halo (هاله) و regression، باید oz (ناحیه جراحی در حذف عینک) حداقل ۶mm باشد، اما با توجه به فرمول میزان ابلیشن با توان دوم oz افزایش پیدا می‌کن‍د.

انواع لیزر فوتوابلیشن

انرژی لیزر با مکانیسم‌های متفاوتی می‌تواند موجب تخریب و حذف بافت شود، پدیده‌ای که ما از آن در اعمال جراحی حذف عینک استفاده می‌کنیم.

1. Broad-Beam Laser لیزر فوتوابلیشن
2. scaninng-slit
3. Flying spot
4. Wavefront optimized and Wavefront guided laser Ablation
5. Topography-guided laser ablation

مطالب تکمیلی در مورد بیوفیزیک لیزر در مقاله‌ی زیر در دسترس می‌باشد.

• بیوفیزیک لیزر

ترمیم زخم قرنیه

تمامی انواع جراحی‌های عیوب انکساری وابسته به مراحل ترمیم زخم قرنیه، برای رسیدن به نتایج موردنظر هستند. برای این‌که بتوانیم به نتایج قابل‌قبولی دست پیدا کنیم نیازمند تغییر دادن، کاهش دادن ترمیم زخم یا بهره‌برداری از ترمیم زخم و تسلط بر دانش جراحی عیوب انکساری هستیم.

به‌ طور مثال در آستیگماتیک کراتوتومی، ابتدا قرنیه ضعیف می‌شود. سپس با ترمیم زخم قرنیه دائمی، plug های اپی‌تلیال، کلاژن جایگزین می‌شود و remodeling کلاژن موجب stable شدن (پایدار شدن) و همچنین مانع هایپروپیک drift (جابجا شدن) طولانی‌مدت می‌شود.

برخی عوارض ترمیم زخم قرنیه

corneal Haze

امکان دارد در ترمیم قرنیه Haze (کدورت) به صورت لوکال در استرومای قدامی ساب‌اپی‌تلیال ایجاد شود و تا سال‌ها پس از ابلیشن سطحی باقی بماند. اما Haze ای که حائز اهمیت از نظر بینایی است می‌توان گفت در درصد کمی از چشم‌ها ایجاد می‌شود.

Lasik flap Response (پاسخ فلپ لیزیک)

شواهد تشکیل healing (ترمیم) طولانی‌مدت در ترمیم زخم قرنیه بین لاملاهای disrupt شده در لیزیک بسیار کم است و تنها اندکی healing تیپیک در پریفرال زخم وجود دارد. در ابتدا لاملا با فشار منفی استرمال که با سلول‌های اندوتلیال ایجاد شده و توسط intact بودن سلول‌های اپی‌تلیال یاری می‌شود، در جای خود ثابت می‌شوند. با این وجود پس از سال‌ها نیز می‌توان flap را بلند کرد که این نشانه‌ی healing بسیار کم در محل ترمیم زخم قرنیه است. همچنین ممکن است که سال‌ها بعد از جراحی در اثر تروما (ضربه)، فلپ¹³ لیزیک جابه‌جا شود.

داروهایی برای ترمیم زخم قرنیه

برای تنظیم healing در ترمیم زخم قرنیه از داروهای زیادی استفاده شده است. برای کاهش التهاب بعد از عمل، در آمریکا به صورت معمول، از رژیم tapering کورتیکواستروئید¹⁴ استفاده می‌شود. بعد از ablation به وسیله‌ی اگزایمر لیزر، MMC بر روی بستر استرومال قرار داده می‌شود.

در مقاله‌ی زیر در دانش جراحی عیوب انکساری مطالب بیشتری در مورد ترمیم زخم قرنیه آورده شده است.

• ترمیم زخم قرنیه

مسیر آینده پخش نور (مسیر آینده مطالعات پخش نور) و نقشه‌برداری قرنیه

محوریت پژوهش‌ها در مورد آینده پخش نور در دانش جراحی عیوب انکساری بر روی بهبود کیفیت تصویربرداری قرنیه برای تهیه نقشه‌ی دقیق‌تر از قدرت انکساری نواحی مختلف قرنیه می‌باشد. همچنین اجزای چشم می تواند باعث پخش نور شوند ‌که در میزان دقت پیش‌بینی نتیجه‌ی این عمل‌های جراحی موثر باشند و لحاظ کردن این مسائل پیش از عمل می‌تواند در بهبود نتایج موثر باشند.

Ocular Light Scatter Evaluation (ارزیابی پراکنش نور در چشم) یا آینده پخش نور

straylight یا Light Scatter یا پخش نور پدیده ای است که به دلیل شکست، بازتاب و diffraction نور از قرنیه، لنز و رتین (شبکیه) و همچنین نفوذ نور از راه اسکلرا (صلبیه) و آیریس اتفاق می‌افتد که سبب کم شدن کنتراست تصویر، انتقال نور و کیفیت تصاویر شبکیه می‌شود. این‌گونه Scatter شدن امکان دارد رو به جلو یا رو به عقب باشد. پژوهش‌های آینده دانش جراحی عیوب انکساری پخش نور بر روی اندازه‌گیری آن متمرکز می‌باشد.

در forward scatter (به سمت شبکیه) پخش نوری که پراکنده شده کمتر از ۹۰ درجه به نسبت جهت Incident light انحراف پیدا می‌کند. این اتفاق موجب تولید veiling luminance (کور کننده) بر روی شبکیه می‌شود و همچنین موجب کم شدن کنتراست تصویر شبکیه و ایجاد glare می‌شود.

Corneal Epithelial Mapping (نقشه بردای سطح قرنیه)

اپی‌تلیوم‌ قرنیه، توانایی تغییر پروفایل ضخامت را برای جبران نامنظمی‌های سطح استروما¹⁵ دارد. پس در نواحی از دست‌رفته‌ی بافت، ضخیم شدن اپی‌تلیوم را شاهد هستیم. به‌ طور مثال در کراتوکونوس (قوز قرنیه) اپی‌تلیوم بر روی مخروط (cone) نازک‌ شده و در منطقه‌های مجاور نازک شدن استروما، نیز ضخیم می‌شوند.

مطالب تکمیلی در این مورد در مقاله‌ی زیر آورده شده است.

• مسیر آینده پخش نور و نقشه برداری قرنیه

منبع مقاله: www.aao.org

1. در زمینه چشم‌پزشکی، رفراکتیو به ویژگی‌های انکساری چشم اشاره دارد که شامل توانایی چشم در شکستن و تمرکز نور برای ایجاد تصویر واضح بر روی شبکیه است. ↩︎
2. RLE یا تعویض لنز انکساری یک عمل جراحی شبیه برداشتن آب‌مروارید است که طی آن، جراح عدسی طبیعی چشم شما را برمی‌دارد و آن را با یک عدسی مصنوعی جایگزین می‌کند. ↩︎
3. اپتیک قرنیه روشی برای مطالعه و تحلیل چگونگی تأثیر قرنیه بر تمرکز نور، درک بینایی و سلامت چشم بوده و ویژگی‌های نوری قرنیه را به طور کامل مورد بررسی قرار می‌دهد. هدف اصلی اپتیک قرنیه درک جامع از نحوهٔ عملکرد چشم به‌خصوص در پروسهٔ انکسار نور است. ↩︎
4. Anterior Radius of Curvature به انحنای سطح جلویی (قدامی) یک ساختار، معمولاً در بافت‌های بیولوژیکی مانند قرنیه چشم اشاره دارد. ↩︎
5. دیسک Placido دستی ساده‌ترین و کاربردی‌ترین وسیله برای ارزیابی توپوگرافی قرنیه است. ↩︎
6. رفلکشن مایر (Mire Reflection) یکی از تکنیک‌ها و مفاهیم مهم در ارزیابی و اندازه‌گیری فشار داخل چشم، در تست‌های تومومتری است. این روش به طور عمده در تونومتری (اندازه‌گیری فشار چشم) برای اندازه‌گیری دقیق استفاده می‌شود. ↩︎
7. بیومکانیک قرنیه به مطالعه رفتار مکانیکی و خواص مکانیکی قرنیه چشم اشاره دارد. قرنیه به‌عنوان لایه شفاف جلوئی چشم، نقش مهمی در شکستن نور و شکل‌گیری تصویر روی شبکیه دارد. ↩︎
8. استرومای قرنیه به ساختار میان‌لایه‌ای و اصلی قرنیه اشاره دارد. قرنیه، که لایه‌ای شفاف در جلوی چشم است، از چندین لایه تشکیل شده و استرومای آن مهم‌ترین بخش آن به‌حساب می‌آید. این لایه تقریباً 90 درصد از ضخامت قرنیه را تشکیل می‌دهد. ↩︎
9. جراحی چشم LASIK شناخته‌شده‌ترین و رایج‌ترین جراحی انکساری لیزر برای اصلاح مشکلات بینایی است. عمل لیزیک (LASIK) می‌تواند جایگزینی مناسب برای عینک و یا لنز تماسی باشد. ↩︎
10. هیسترسس قرنیه (Corneal Hysteresis) یک ویژگی فیزیکی از بافت قرنیه است که به انعطاف‌پذیری و رفتار آن در برابر نیروهای مکانیکی اشاره دارد. به‌عبارت‌دیگر، هیسترسس قرنیه توصیف‌کنندهٔ توانایی قرنیه به بازگشت به شکل اولیه خود پس از تحمل یک فشار یا کشش است. ↩︎
11. هیدروژل‌ها مواد پلیمری هستند که شامل شبکه پراکنده زنجیره‌های پلیمری قرار گرفته در یک محیط آبی است. هیدروژل‌ها می‌توانند مقادیر زیادی آب را در فضای بین‌مولکولی خود به دلیل آب دوستی قوی زنجیره‌های پلیمری و تخلخل زیاد حفظ کنند. ↩︎
12. اگزایمر لیزر نوعی از لیزر است که معمولاً در جراحی‌های اصلاح بینایی، از جمله عمل‌های لیزر در چشم، مورداستفاده قرار می‌گیرد. لیزر اگزایمر در روش‌هایی مانند LASIK (لیزر در موقعیت زیر قرنیه) و PRK (کراتکتومی فوتو ریفراکتیو) به کار می‌رود. این نوع لیزر قادر است بادقت بالا، بافت‌های چشم را بر اساس نیازهای بیمار اصلاح کند. ↩︎
13. فلاپ LASIK یک “فلاپ” نازک و دایره‌ای از بافت قرنیه است که در طول عمل جراحی چشم LASIK با کمک لیزر در استروما ایجاد می‌شود. انجام این عمل یک روش انکساری رایج بوده که برای اصلاح مشکلات بینایی مانند نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگماتیسم طراحی شده است. ↩︎
14. استروئید (Steroid) نوعی لیپید یا چربی است که دارای یک حلقه‌کربنی سیکلوپنتان و سه حلقه کربنی سیکلوهگزان و کورتون ها است. ↩︎
15. استروما بخشی از بافت یا عضوی از اندام است که نقش ساختاری و یا پیوندی دارد. استروما از تمام بخش‌های عضو که وظایف و عملکرد خاصی ندارند تشکیل شده است. مانند بافت پیوندی، رگ‌های خونی، مجاری و غیره. ↩︎