روشهای جراحی برشی روی قرنیه Incisional Corneal Surgery

 یکی از انواع جراحی رفع عیوب انکساری انجام جراحی برشی روی قرنیه می‌باشد که امروزه بیشتر از بعد تاریخی و اثرات بیومکانیک آن بر روی قرنیه اهمیت دارد و به عنوان یک روش رایج حذف عیوب انکساری منسوخ شده است. در این مقاله به نقش تاریخی و محاسبات بیومکانیکی اثر برش‌ها بر روی قرنیه خواهیم پرداخت و برخی از کاربردهای نوین ایجاد برش بر روی قرنیه را مطالعه خواهیم کرد.

نکات ویژه جراحی برشی روی قرنیه

• در زمان حال جراحی برشی روی قرنیه منسوخ شده ولی به علت موثر بودن آن بر بیومکانیک قرنیه و پیامدهای آن در جراحی کاتاراکت (آب مروارید) بعدی، درک اصول رفراکتیو¹ آن حائز اهمیت است.
• تصحیح Incisional (برشی) آستیگماتیسم با تکنیک‌های متفاوتی به عنوان یک پروسیجر (جراحی) مستقل یا در همراهی با جراحی کاتاراکت انجام‌پذیر است.
• می‌توان گفت Coupling مفهوم مهمی در درمان آستیگماتیسم بوده است چرا که قدرت اپتیکال یا spherical equivalent قرنیه در بیشتر پروسیجر‌های peripheral incisional بدون هیچ‌گونه تغییری باقی می‌ماند.
• برای تصحیح آستیگماتیسم به یک axis مرجع دقیق نیاز داریم که توانایی تعیین کردن محل برش‌ها را دارد.

کاربرد جراحی برشی روی قرنیه در حال حاضر

امروزه برای درمان میوپی به صورت گسترده جراحی برشی روی قرنیه با تکنیک‌های دیگر جایگزین شده است‌. با این وجود پروسیجر‌های Incisional هنوز هم برای درمان آستیگماتیسم اولیه در ترکیب با عمل جراحی کاتاراکت و همچنین برای درمان کردن آستیگماتیسم باقی‌مانده پس از جراحی کاتاراکت و یا جراحی گراتورفراکتیو و به دنبال PK‌، کمک گرفته می‌شود. درمان آستیگماتیسم با کمک روش‌های Incisional (با هر دو تکنیک Traditional و Intrastromal) با به‌ وجود آمدن جراحی کاتاراکت رفراکتیو، به شکل قابل توجهی زیاد شده است.

RK برای حذف عینک

با وجود این‌که امروزه RK (برش قرنیه شعاعی) به عنوان یک جراحی برشی روی قرنیه برای حذف عینک (radial keratotomy یا برش قرنیه شعاعی) منسوخ شده اما در RS (جراحی حذف عینک) نقش مهمی را ایفا کرده است. می‌توان گفت که اگزایمر لیزر برای اولین‌بار برای RK اختراع شد. تفاوت جراحی برشی روی قرنیه با surface ablation (حذف بافت سطحی) یا PRK و LASIK، این است که بافتی از قرنیه برداشته نمی‌شود، بلکه توزیع دوباره پاور (قدرت) قرنیه از مرکز به سمت پریفری اتفاق می‌افتد.

اثرات پس از جراحی RK برای حذف عینک

در جراحی برشی روی قرنیه فیبریل‌های کلاژن استروما² توسط انسیزیون‌های رادیال، جدا می‌شوند. با این کار یک wound gape به همراه Bulging میدپریفرال قرنیه (متورم شدن محیط قرنیه) و همچنین flat شدن جبرانی سنترال اتفاق می‌افتد و کاهش پاور رفراکتیو چشم را شاهد هستیم، پس کاهش میوپی را هم داریم. طراحی چاقوی الماس زاویه و شار بودن لبه cutting آن‌، پهنای Blade (تیغه) و نیز طراحی foot plate روی عمق و کونتور (فرم) انسیزیون‌ها تاثیر‌گذاری دارند. عمق ایده‌آل انسیزیون‌ها در RK برای حذف عینک ۸۵ تا ۹۰٪ برای ضخامت قرنیه می‌باشد.

می‌توان گفت که جراحی برشی روی قرنیه برای حذف عینک نه فقط باعث تغییر در انحنای سنترال قرنیه می‌شود بلکه موجب تغییر توپوگرافی کلی قرنیه نیز می‌شود و ایجاد یک قرنیه oblate می‌کند (به طوری که در مرکز flat تر و در پریفر (اطراف) steep تر) که همین موضوع موجب کاهش میوپی و افزایش اسفریکال Aber می‌شود.

مقدار پایدار بودن رفرکشن (نمره عینک) پس از RK

در RK برای حذف عینک وجود diural fluctuations (تغییرات شبانه روزی) در دید و flat شدن پروگرسیو توانایی باقی ماندن حتی پس از عمل را دارد و می‌تواند موجب refractive instability شوند. Diurnal fluctuation به دلیل ادم هیپوکسیک انسیزیون‌ها در طول خواب اتفاق می‌افتد که موجب می‌شود تا قرنیه flat شده (هایپروپیک شیفت) در صبح‌ها و به دنبال آن steep شدن در طول روز می‌شود.

عوارض

می‌توان گفت که در بسیاری از بیماران که تحت جراحی برشی روی قرنیه برای حذف عینک قرار گرفته‌اند، مخصوصا در شب، عوارضی چون هاله یا starburst ،halo (جرقه یا جرقه زدن) و نیز glare (بخار الود) مشاهده شده است. استفاده از داروهایی که موجب انقباض مردمک می‌شوند مثل پیلوکارپین³ یا کم کردن dilation مردمک می‌شوند مانند بریمونیدین⁴ با نگه داشتن قطر مردمک در محدوده‌ی اپتیکال شفاف مرکزی، ممکن است موجب کاهش علائم گردد.

نوسان بینایی و کم شدن BCVA (بهترین دید اصلاح شده) از عوارض دیگر RK برای حذف عینک می‌باشد. از عوارض دیگر جراحی برشی روی قرنیه می‌توان به آستیگمات ثانویه به علت wound gape و اپی تلیال plug ها، و اسکولاریزاسیون اسکارهای (جای زخم‌های) استرومال و disruption اندوتلیال غیر پروگرسیو (پارگی غیر پیشرونده اندوتل) زیر انسیزیون‌ها، اشاره کرد. می‌توان گفت که RK عوارض نابینا‌کننده‌ی نادری دارد که شامل پرفوراسیون (سوراخ شدن) قرنیه می‌باشند که توانایی تبدیل به اندوفتالمیت‌⁵، اپی تلیال downgrowth و کاتاراکت تروماتیک را دارد.

جراحی چشم پس از جراحی برشی روی قرنیه

Laser refractive procedures

امکان این‌که بیماران جراحی برشی روی قرنیه سال‌ها بعد دچار هایپروپی (دور بینی) شوند وجود دارد. در تصحیح هایپروپی یا میوپی (نزدیک بینی) و جراحی چشم پس از لیزیک⁶ و لازک⁷، لیزیک و PRK موثر هستند، اما PRK ارجحیت دارد‌، چرا که امکان دارد ایجاد فلپ⁸ لیزیک موجب آستیگمات غیرمنظم، باز شدن برش‌ها، epithelial ingrowth (نفوذ اپیتلیوم به داخل قرنیه) و همچنین از دست رفتن بخشی از flap شود.

Keratoplasty (ترمیم قرنیه)

عواملی که می‌تواند منجر به پیوند قرنیه شود شامل دیستروفی اندوتلیال، عفونت، آستیگمات غیرمنظم، تغییرات شدید در دید و تاثیرات starburst هستند. اگر مشکلات بینایی مریض به وسیله‌ی عینک و CL (لنز تماسی) رفع می‌شود باید از پیوند قرنیه جلوگیری به عمل آید.

در صورت لزوم به انجام دادن جراحی چشم پس از جراحی برشی روی قرنیه، باید انسیزیون‌های PRK قبل از ترفیناسیون در خارج از برش ترفاین (تیغ دایره ای) سوچور (بخیه) بشود تا احتمال باز شدن آن کم شود و بتوان قرنیه دهنده و گیرنده را به خوبی سوچور کنیم.

Cataract surgery (عمل اب مروارید)

می‌توان گفت در این بیماران‌، جراحی کاتاراکت نتایج متفاوتی خواهد داشت. در اولین روزهای پس از انجام عمل، به دلیل ادم قرنیه (ورم قرنیه) هایپروپی موقت ایجاد خواهد شد. معین کردن پاور IOL (لنز داخل چشمی) در این چنین بیمارانی سخت و همراه با خطا می‌باشد و امکان دارد موجب ametropia (نمره دار بودن چشم) گردد.

می‌توان گفت در جراحی کاتاراکت در جراحی چشم پس از جراحی برشی روی قرنیه این بیماران، انسیزیون‌های اسکرال تانل ارجح هستند. چرا که انسیزیون clear cornea با زیاد کردن ریسک تقاطع با انسیزیون‌های جراحی برشی روی قرنیه همراه می‌باشد که توانایی منجر به باز شدن برش RK و آستیگمات نامنظم شدن را دارد. می‌توان گفت برای کم کردن آستیگمات پیش از عمل، انسیزیون را در مریدین steep انجام داد و یا در آستیگمات منظم از Toric IOL استفاده گردد. اما استفاده کردن از IOL مولتی فوکال (چند کانونی) ممنوع می‌باشد.

اطلاعات بیشتر در مورد RK برای حذف عینک

AK و LRI برای درمان آستیگماتیسمArcute Keratotomy and Limbal Relaxing Incisions for Astigmatism

تکنیک‌های در دسترس برای تصحیح کردن آستیگمات شامل AK و LRI (برش شل کننده لبه قرنیه) برای درمان آستیگماتیسم می‌باشد که کراتوتومی (برش قرنیه) (Arcuate (curved) (AK (منحنی) در ۷ oz میلی‌متری تشکیل می‌شوند و limbal reaxing Incision که در لیمبوس (لبه قرنیه) ایجاد می‌شود، می‌باشند. قبلا کراتوتومی ترانسوس (برش عرضی قرنیه) به همراه RK در تصحیح میوپیک آستیگماتیسم به کار گرفته می‌شد‌، اما در حال حاضر به ندرت به کار گرفته می‌شود.

اصول coupling (اصول جفت سازی)

زمانی که به دلیل انسیزیون (برش)، یک مریدین flat می‌شود، ایجاد steepening جبرانی در مریدین عمود بر آن (۹۰درجه دورتر) می‌کند که به آن coupling (ترکیب جفت‌ها) گفته می‌شود.

میزان flat شدن در مریدین انسیزیون/ میزان steep شدن در مریدین عمود بر آن = coupling ratio
اگر این دو نسبت با ۱ برابر باشند، تغییری در SE دیده نمی‌شود. اگر نسبتی مثبت باشد (۱<)، ایجاد هایپروپیک شیفت می‌دهد. عواملی که بر coupling ratio موثر هستند عبارت‌اند از:

• نوع انسیزیون (Tangential یا Arcuate)
• طول انسیزیون
• تعداد انسیزیون‌های موازی

روش‌ها و ملاحظات جراحی AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم

در ۹۵٪ ضخامت قرنیه در مریدین steep ،AK ایجاد می‌شود (که از LRI عمیق‌تر است). در میدپریفری (بین مرکز و محیط) یعنی ۷ تا ۹ میلی‌متری oz (ناحیه جراحی در حذف عینک) می‌باشد و نزدیکتر از ۳/۵ میلی‌متری از مرکز مردمک نباید انجام گردد تا از ایجاد glare و aberration جلوگیری به عمل آید. در AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم در عمق ۶۰۰ میکرو‌متری (۵۰ میکرومتری کمتر از نازک‌ترین نقطه لیمبوس در پاکی‌متری) و در جلوی لیمبوس تشکیل می‌گردد.

Instrumentation (دست کاری با وسیله)

می‌توان گفت که وسایل در AK و LRI از جراحی برشی روی قرنیه برای درمان آستیگماتیسم شبیه است. تحقیقات اخیر حاکی از این است که adjustable diamond blade اغلب در AK و preset diamond blade (تیغ مروارید تنظیم شده) اغلب در LRI به کار گرفته می‌شود. LRI با تیغ‌های adjustable انجام‌پذیر می‌باشد.

Surgical planning and nonograms

برای تعیین کردن دقیق مریدین در AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم، باید معادل plus cylinder Axis (محور آستیگمات مثبت) در رفکشن (رفرکشن) مانیفست باشد. معادل آستیگمات قرنیه و لنز، رفرکشن مانیفست می‌باشد. پس اگر قرار بر این است که جراحی کاتاراکت هم‌زمان انجام گردد، تصحیح براساس توپوگرافی یا کراتومتری باید باشد.

نتایج

نتایج AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم به چند متغیر بستگی دارد مانند سن بیمار، فاصله‌ی بین جفت انسیزیون‌ها، oz، طول، عمق و تعداد انسیزیون‌ها. در تحقیق ARC-T (Astigmatism (آستیگماتیسم) AK, Reduction Cinical Trial) که در oz=۷mm ایجاد شده است. در این تحقیق در بیمارانی که آستیگمات طبیعی پیش از عمل به اندازه ۱/۲ +-۲/۸ دیوپتر داشتند، دیده شده است. عدد UVDA نهایی در چشم‌ها ۲۰/۴۰ در ۶۵ تا ۸۰٪ بود. در ۴ الی ۲۰٪ چشم‌ها over correction اتفاق افتاد.

عوارض

هر دو مولفه‌ی AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم می‌توانند شرایط آستیگمات غیرمنظم را فراهم کنند، اما این عارضه در AK شایع‌تر می‌شود. علت آن احتمال دارد به این دلیل باشد که LRI دورتر از مرکز دید است و تاثیرات انسیزیون نامنظم را کم می‌کند. Off-axis AK (خارج از محور) توانایی تبدیل شدن به undercorrection (کم اصلاح شده) و حتی بدتر شدن آستیگمات موجود از قبل را دارد.

Ocular Surgery and Arcute Keratotomy or Limbal Relaxing Incisions

AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم را می‌توان به همراه سایر جراحی‌ها مانند کاتاراکت و PRK ترکیب نمود یا حتی پس از آن‌ها انجام داد. برای این‌که پیش‌بینی‌پذیر باشد بهتر است پس از پایدار شدن رفرکشن، آستیگمات اصلاح گردد. می‌توان گفت AK هایی که برای اصلاح آستیگمات پس از PK به کار گرفته می‌شوند، معمولا تشکیل آن‌ها در graft-host junction (اتصال پیوند میزبان) انجام می‌گیرد. اما باید به رخ ندادن پرفوراسیون دقت کرد.

• جراحی LRI برای اصلاح آستیگماتیسم

جمع‌بندی

به طور کلی می‌توان گفت هرچند امروزه جراحی برشی روی قرنیه با هدف اصلاح عیوب انکساری انجام نمی‌شود ولی جراحان چشم با بیمارانی مواجه می‌شوند که این‌گونه عمل‌های جراحی بر روی چشم آن‌ها انجام شده است. پس باید با روش‌های جراحی بر روی این‌گونه چشم‌ها آشنا باشند. البته امروزه انجام برش بر روی قرنیه با هدف اصلاح آستیگماتیسم در حین انجام عمل آب مروارید یا به صورت مستقل کاربرد خاص خود را دارد.

1. در زمینه چشم‌پزشکی، رفراکتیو به ویژگی‌های انکساری چشم اشاره دارد که شامل توانایی چشم در شکستن و تمرکز نور برای ایجاد تصویر واضح بر روی شبکیه است. ↩︎
2. استروما بخشی از بافت یا عضوی از اندام است که نقش ساختاری و یا پیوندی دارد. استروما از تمام بخش‌های عضو که وظایف و عملکرد خاصی ندارند تشکیل شده است. مانند بافت پیوندی، رگ‌های خونی، مجاری و غیره. ↩︎
3. پیلوکارپین (Pilocarpine) یک داروی موضعی است که برای در درمان بیماری‌هایی مانند گلوکوم و بهبود خشک‌شدن چشم (سندرم خشکی چشم) مورداستفاده قرار می‌گیرد. ↩︎
4. بریمونیدین (Brimonidine) یک داروی موضعی است که در درمان فشار چشم بالا (گلوکوم) و افزایش فشار داخل چشم از آن استفاده می‌شود. این دارو به‌عنوان یک آگونیست گیرنده آلفا-۲ آدرنرژیک عمل می‌کند و به کاهش تولید مایع داخل چشم (آب زلالی) و افزایش خروج آن کمک می‌کند. ↩︎
5. اندوفتالمیت التهاب پوشش داخلی چشم است که این مشکل ناشی از کلونیزاسیون داخل چشمی و عوامل عفونی همراه با ترشح در مایعات داخل چشمی است. ↩︎
6. جراحی چشم LASIK شناخته‌شده‌ترین و رایج‌ترین جراحی انکساری لیزر برای اصلاح مشکلات بینایی است. عمل لیزیک (LASIK) می‌تواند جایگزینی مناسب برای عینک و یا لنز تماسی باشد. ↩︎
7. لازک (LASEK) یکی از روش‌های اصلاح بینایی است که برای درمان عیوب انکساری چشم، مانند نزدیک‌بینی (میوپیا)، دوربینی (هایپروپیا) و آستیگماتیسم استفاده می‌شود. این روش به‌عنوان یک جایگزین برای روش‌هایی مانند لیزیک (LASIK) شناخته می‌شود. ↩︎
8. فلاپ LASIK یک “فلاپ” نازک و دایره‌ای از بافت قرنیه است که در طول عمل جراحی چشم LASIK با کمک لیزر در استروما ایجاد می‌شود. انجام این عمل یک روش انکساری رایج بوده که برای اصلاح مشکلات بینایی مانند نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگماتیسم طراحی شده است. ↩︎