با وجود اینکه امروزه RK (برش قرنیه شعاعی) برای حذف عینک (radial keratotomy یا برش قرنیه شعاعی) منسوخ شده اما در RS (جراحی حذف عینک) نقش مهمی را ایفا کرده است. میتوان گفت که اگزایمر لیزر برای اولین بار برای RK اختراع شد. تفاوت RK با surface ablation (حذف بافت سطحی) یا PRK و LASIK، این است که بافتی از قرنیه برداشته نمیشود، بلکه توزیع دوباره پاور قرنیه از مرکز به سمت پریفری اتفاق میافتد.
تحقیق (Prospective Evaluation of RK) PERK برای بررسی safety و RK برای حذف عینکEfficacy در سال ۱۹۸۲ برای بیمارانی که میوپ (بین ۲- تا ۸/۷۵- دیوپتر) با میانگین (۳/۸۷۵D-) آغاز شد. هر مقدار که بیمار سن بیشتری داشته باشد، روش جراحی مؤثرتر واقع میشود. زمانی که از بیماران ۱۰ سال بعد پیگیری به عمل آمد، دیده شد که ۵۳٪ بیماران دارای UDVA>=۲۰/۲۰ و ۸۵٪ بیماران UCVA >= ۲۰/۴۰ را داشتند.
میتوان گفت مهمترین نتیجهی این تحقیق در مورد RK برای حذف عینک، ناپایداری طولانیمدت و مداوم این تکنیک بود. بین ۶ ماه تا ۱۰ سال پس از عمل، شیفت هاپیروپی به اندازه ۱D<=در ۴۳٪ چشمها مشاهده گردید. این شیفت هاپیروپی توانایی پیامد داشتن در بیمارانی که تحت جراحی RK قرار داشتهاند را دارد.
اثرات پس از جراحی RK برای حذف عینک
فیبریلهای کلاژن استروما1 توسط انسیزیونهای (برشهای) رادیال، جدا میشوند. با این کار یک wound gape به همراه Bulging میدپریفرال قرنیه (متورم شدن محیط قرنیه) و همچنین flat شدن جبرانی سنترال اتفاق میافتد و کاهش پاور رفراکتیو2 چشم را شاهد هستیم پس کاهش میوپی هم داریم. طراحی چاقوی الماس (زاویه و شار بودن لبه cutting آن، پهنای Blade (تیغه) و نیز طراحی foot plate روی عمق و کونتور (فرم) انسیزیونها تاثیرگذاری دارند. عمق ایدهآل انسیزیونها در RK برای حذف عینک ۸۵ تا ۹۰٪ برای ضخامت قرنیه میباشد.
میتوان گفت که RK برای حذف عینک نه فقط باعث تغییر در انحنای سنترال قرنیه میشود بلکه موجب تغییر توپوگرافی کلی قرنیه نیز میشود و ایجاد یک قرنیه oblate میکند (به طوری که در مرکز flat تر و در پریفر (اطراف) steep تر) که همین موضوع موجب کاهش میوپی و افزایش اسفریکال Aber میشود.
بین رفرکشن (نمره عینک)، کراتومتری سنترال و UCVA ،correlation کمی وجود دارد که علت آن کمپلکس و مولتی فوکال بودن انحنای قرنیه جدید میباشد، درنتیجه ممکن است کراتومتری مقادیری از آستیگماتیسم را نشان دهد که متفاوت با مقدار اندازهگیریشده با کمک رفرکشن متفاوت است. flat شدن مرکزی قرنیه همچنین توانایی تاثیرگذاری بر روی محاسبهی پاور IOL (لنز داخل چشمی) برای جراحی کاتاراکت (آب مروارید) را دارد.
مقدار پایدار بودن رفرکشن پس از RK
در RK برای حذف عینک وجود diural fluctuations (تغییرات شبانه روزی) در دید و flat شدن پروگرسیو توانایی باقی ماندن حتی پس از عمل را دارد و میتواند موجب refractive instability شوند. Diurnal fluctuation به دلیل ادم هیپوکسیک انسیزیونها در طول خواب اتفاق میافتد که موجب میشود تا قرنیه flat شده (هایپروپیک شیفت) در صبحها و به دنبال آن steep شدن در طول روز میشود.
معدل تغییرات SE ما بین صبح و عصر به صورت افزایشی ۰/۳۱ +- ۰/۸۵ در پاور (قدرت) minus (منفی) میباشد. Flattening پیشرونده یکی از مهمترین و اصلیترین عوارض ناخواسته جراحی RK برای حذف عینک میباشد. مقدار بیشتر flattening در optical zone هایی که کوچکتر هستند اتفاق میافتد. میتوان گفت نقش احتمالی پایدارکننده CCL در زمان حال درحال بررسی و ارزیابی است، ولی هنوز هیچگونه توافقی درمورد اثر بخشی آن به دست نیامده است.
عوارض
میتوان گفت که در بسیاری از بیماران که تحت RK برای حذف عینک قرار گرفتهاند، مخصوصا در شب، عوارضی چون هاله یا starburst ،halo (جرقه یا جرقه زدن) و نیز glare مشاهده شده است. استفاده از داروهایی که موجب انقباض مردمک میشوند (مثل پیلوکارپین3) یا کم کردن dilation مردمک میشوند (مانند بریمونیدین4) با نگه داشتن قطر مردمک در محدودهی اپتیکال شفاف مرکزی، ممکن است موجب کاهش علائم گردد.
نوسان بینایی و کم شدن BCVA (بهترین دید اصلاح شده) از عوارض دیگر RK برای حذف عینک میباشد. از عوارض دیگر RK میتوان به آستیگمات ثانویه به علت wound gape و اپی تلیال plug ها، و اسکولاریزاسیون اسکارهای استرومال و disruption (تخریب) اندوتلیال غیر پروگرسیو (پارگی غیر پیشرونده اندوتل) زیر انسیزیونها، اشاره کرد. میتوان گفت که RK عوارض نابیناکنندهی نادری دارد که شامل پرفوراسیون (سوراخ شدن) قرنیه میباشند که تونایی منجر به اندوفتالمیت5، اپی تلیال downgrowth و کاتاراکت تروماتیک میشود.
به کارگیری CL بعد از عمل توانایی منجر شدن واسکولاریزاسیون انسیزیونها و نهایتا اسکار (جای زخم) و آستیگمات غیرمنظم را دارد. Scleral contact lenses در management آستیگماتیسم غیرمنظم و ametropia (نمره دار بودن چشم) پس از RK برای حذف عینک موفقیتآمیز بوده است. میتوان گفت انسیزیونهای RK همیشه نقطهی ضعیف قرنیه به شمار میروند و پاره شدن تروماتیک آنها حتی ۱۳ سال بعد نیز گزارش شده است.
جراحی چشم پس از لیزیک و لازک
Laser refractive procedures
امکان اینکه بیماران RK سالها بعد دچار هایپروپی (دور بینی) شوند وجود دارد. در تصحیح هایپروپی یا میوپی (نزدیک بینی) و جراحی چشم پس از لیزیک6 و لازک7، لیزیک و PRK مؤثر هستند، اما PRK ارجحیت دارد. چرا که امکان دارد ایجاد فلپ8 لیزیک موجب آستیگمات غیرمنظم، باز شدن برشها، epithelial ingrowth (نفوذ اپیتلیوم به داخل قرنیه) و همچنین از دست رفتن بخشی از flap شود.
تکنیک PRK ریسکهای لیزیک در RK را ندارد، اما ریسک post haze همچنان وجود دارد. با کمک گرفتن از off-label از ۰/۰۲MMC درصد (۰/۲mg/ml) بر روی استروما nv جراحی چشم پس از لیزیک و لازک به مدت زمان ۱۲ الی ۳۰ ثانیه ریسک haze (کدورت) در PRK پس از اغلب جراحیهای قرنیه، به شکلی دراماتیک کم میشود.
به دلیل کاهش اثرات توکسیک داروها باید به شکل کامل و با حجم زیادی مایع از سطح چشم شسته شود. باید به بیمارانی که تحت جراحی چشم پس از لیزیک و لازک قرار میگیرند، گفته شود که با این کار اسکارهای RK محو نمیشوند. پس امکان دارد glare (بخار الود) همچنان باقی بماند. با این وجود اغلب بیماران ممکن است، هنوز به شیفت هیپروپیک خود ادامه بدهند.
Keratoplasty (ترمیم قرنیه)
عواملی که میتواند منجر به پیوند قرنیه شود شامل دیستروفی اندوتلیال، عفونت، آستیگمات غیرمنظم، تغییرات شدید در دید و تاثیرات starburst هستند. اگر مشکلات بینایی مریض به وسیلهی عینک و CL (لنز تماسی) رفع میشود باید از پیوند قرنیه جلوگیری به عمل آید.
در صورت لزوم به انجام دادن جراحی چشم پس از لیزیک و لازک، باید انسیزیونهای PRK قبل از ترفیناسیون در خارج از برش ترفاین (تیغ دایره ای) سوچور (بخیه) بشود تا احتمال باز شدن آن کم شود و بتوان قرنیه دهنده و گیرنده را به خوبی سوچور کنیم.
Cataract surgery (عمل اب مروارید)
میتوان گفت در این بیماران، جراحی کاتاراکت نتایج متفاوتی خواهد داشت. در اولین روزهای پس از انجام عمل، به دلیل ادم قرنیه (ورم قرنیه) هایپروپی موقت ایجاد خواهد شد. معین کردن پاور IOL در این چنین بیمارانی سخت و همراه با خطا میباشد و امکان دارد موجب ametropia گردد.
ترجیح اغلب جراحان حرفهای در جراحی چشم پس از لیزیک و لازک بر استفاده از فرمولهای نسل سوم و چهارم برای تعیین پاور IOL است که به میوپ شدن نتایج کمک می کند (۱-D تا ۰/۵D-) که این موضوع به مقابله با تاثیرات شیفت هایپروپیک (تمایل به سمت دور بینی) پس از RK کمک میکند. برای محاسبه و ارزیابی قدرت لنز در بیماران RS در www.ascrs.org و iolcalc ascrs.org در دسترس میباشد. مدالیتههای (انواع) مدرنی مانند intraop wavefront abrrometry (انحراف سنجی جبهه موج حین عمل)، برای محاسبات real-time IOL کارایی دارند که محتمل است کمک به ارتقا دادن نتایج رفراکتیو را انجام دهند.
میتوان گفت در جراحی کاتاراکت در جراحی چشم پس از لیزیک و لازک این بیماران، انسیزیونهای اسکرال تانل ارجح هستند، چرا که انسیزیون clear cornea با زیاد کردن ریسک تقاطع با انسیزیونهای RK همراه میباشد که توانایی منجر به باز شدن برش RK و آستیگمات نامنظم شدن را دارد. میتوان گفت برای کم کردن آستیگمات پیش از عمل، انسیزیون را در مریدین steep انجام داد یا در آستیگمات منظم از Toric IOL استفاده گردد. اما استفاده کردن از IOL مولتی فوکال (چند کانونی) ممنوع میباشد.
در آخرین تلاشهای انجام شده در ارتباط با جراحی چشم پس از لیزیک و لازک برخی از جراحان توانستهاند با به کارگیری Extended depth of focus IOLs (لنزهای داخل چشمی با عمق فوکوس بیشتر) در بیمارانی که post RK هستند نتایج خوب برای رفراکتیو و همچنین رضایت بیماران را بدست آورند. باید جراحان پیش از عمل به صورت کامل نتایج غیرقابل پیشبینی رفراکتیو و علل بالقوه دیس فتوپسی را برای بیماران توضیح بدهند. در پایان عمل کاتاراکت باید از over هیدراته کردن انسیزیون پرهیز شود چرا که امکان دارد موجب پاره شدن انسیزیونهای RK شود.
بایستی برای سوچور زدن جهت بستن برش جراحی کاتاراکت و همچنین پایدار کردن آن، آستانهی پایینی را در نظر گرفت. امکان دارد پایداری رفرکشن در این بیماران ماهها زمان ببرد. با این وجود باید پیش از در نظر گرفتن پروسیجرهای (جراحیهای) رفراکتیو اضافی مانند PRK و یا تعویض IOL، پایداری رفراکتیو و دید مریض تایید گردد.
- استروما بخشی از بافت یا عضوی از اندام است که نقش ساختاری و یا پیوندی دارد. استروما از تمام بخشهای عضو که وظایف و عملکرد خاصی ندارند تشکیل شده است. مانند بافت پیوندی، رگهای خونی، مجاری و غیره. ↩︎
- در زمینه چشمپزشکی، رفراکتیو به ویژگیهای انکساری چشم اشاره دارد که شامل توانایی چشم در شکستن و تمرکز نور برای ایجاد تصویر واضح بر روی شبکیه است. ↩︎
- پیلوکارپین (Pilocarpine) یک داروی موضعی است که برای در درمان بیماریهایی مانند گلوکوم و بهبود خشکشدن چشم (سندرم خشکی چشم) مورداستفاده قرار میگیرد. ↩︎
- بریمونیدین (Brimonidine) یک داروی موضعی است که در درمان فشار چشم بالا (گلوکوم) و افزایش فشار داخل چشم از آن استفاده میشود. این دارو بهعنوان یک آگونیست گیرنده آلفا-۲ آدرنرژیک عمل میکند و به کاهش تولید مایع داخل چشم (آب زلالی) و افزایش خروج آن کمک میکند. ↩︎
- اندوفتالمیت التهاب پوشش داخلی چشم است که این مشکل ناشی از کلونیزاسیون داخل چشمی و عوامل عفونی همراه با ترشح در مایعات داخل چشمی است. ↩︎
- جراحی چشم LASIK شناختهشدهترین و رایجترین جراحی انکساری لیزر برای اصلاح مشکلات بینایی است. عمل لیزیک (LASIK) میتواند جایگزینی مناسب برای عینک و یا لنز تماسی باشد. ↩︎
- لازک (LASEK) یکی از روشهای اصلاح بینایی است که برای درمان عیوب انکساری چشم، مانند نزدیکبینی (میوپیا)، دوربینی (هایپروپیا) و آستیگماتیسم استفاده میشود. این روش بهعنوان یک جایگزین برای روشهایی مانند لیزیک (LASIK) شناخته میشود. ↩︎
- فلاپ LASIK یک “فلاپ” نازک و دایرهای از بافت قرنیه است که در طول عمل جراحی چشم LASIK با کمک لیزر در استروما ایجاد میشود. انجام این عمل یک روش انکساری رایج بوده که برای اصلاح مشکلات بینایی مانند نزدیکبینی، دوربینی و آستیگماتیسم طراحی شده است. ↩︎