قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری

به‌طور عمومی، قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری، کنترااندیکاسیون (معیار عدم اقدام) ابلیشن سطحی و لیزیک¹ می‌باشد، چرا که خطر اکتازی (قوز) پیشرونده، حتی اگر قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری، پیش از عمل پایدار بوده باشد، وجود دارد. تشکیل فلپ² لیزیک، موجب ضعیف شدن قرنیه می‌شود و همچنین موجب از بین رفتن به‌هم پیوستگی ساختاری، در نتیجه‌ی برداشتن بافت قرنیه با کمک لیزر اگزایمر، می‌شود. پس ممکن است LCV، به‌صورت قابل‌توجهی، موجب افزایش خطر قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری شود. با وجود اینکه می‌توان در معاینات با اسلیت لامپ (میکروسکوپ معاینه چشم پزشکی)، مراحل پیشرفته‌ی KC (قوز قرنیه)‌ را تشخیص داد، ولی تست‌های تشخیصی حساس‌تر، مانند توپوگرافی، توموگرافی و پاکی‌متری، توانایی این را دارند که یافته‌های بیماری در مراحل اولیه را نشان دهند.

هیچ تست مخصوصی برای تشخیص دادن قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری وجود ندارد، اما توپوگرافی و پاکی‌متری، بایستی حتما انجام شوند. در معاینه با اسلیت لامپ در قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری، نازک شدن نا‌محسوس قرنیه، تغییرات انحناء و elevation قرنیه (برامدگی قرنیه)، miss می‌شوند. می‌توان گفت در موارد forme fruste KC (شکل خفیف)، که چشم مقابل، نرمال به نظر می‌رسد، مطالعات نشان دهنده‌ی این است که ریسک‌فاکتور‌های متعددی، برای پیشرفت KC در هر دو چشم یا اکتازی پس از لیزیک در چشم جراحی شده، وجود دارد.

در قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری، در بالا و پایین مریدین هوریزنتال (محور افقی)، inf steepening آسیمتریک (شیب دار شدن تحتانی غیر قرینه) یا پترن آسیمتریک Bow-Tie با skewed steep radial Axes ، RF های (محور‌های شعاعی غیر‌قرینه) پیشرفت به‌سمت اکتازی و KC هستند و لیزیک نبایستی در چنین بیمارانی انجام گردد. در قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری بیمارانی که flattening + inf) crab-claw) سنترال، حتی بدون علائم بالینی دارند، می‌توان گفت در ریسک ایجاد PMD³ یا نوعی از قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری با (مخروط)low sagging cone هستند. به این الگو یا پترن، pellucid suspect می‌گویند و نباید لیزیک در آن‌ها انجام گیرد. تکنولوژی‌هایی که با کمک آن‌ها، ضخامت گلوبال قرنیه (برای تشخیص دادن forme frust KC) و post elevation اندازه‌گیری می‌شود، کمک به تشخیص زود‌تر early KC (قوز قرنیه اولیه) می‌کنند.

معمولا جراح، اولین شخصی است که قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری را تشخیص می‌دهد و بایستی به بیمار توضیح دهد، که هر‌چند وجود forme fruste KC، نشانه‌ی وجود بیماری پیش‌رونده نیست، اما RS، به‌دلیل احتمال کم شدن دید و نتایج غیر‌قابل پیش‌بینی، نبایستی در آن بیماران انجام ‌گردد. بایستی به بیمار، آگاهی کامل از لزوم F/U پیوسته و چک کردن هر‌گونه علائم پیشرفت، داده شود. می‌توان برای آهسته یا متوقف کردن روند پشرفت اکتازی قرنیه، از CCL با ریبوفلاوین، به‌همراه تابش ultraviolet-A (تابش فرابنفش) استفاده کرد. در بیماران KC ، ICRS ،FDA+ می‌باشد.

دیستروفی‌های قرنیه

می‌توان گفت دیستروفی Map-dot-fingerprint یا Basement Membrane (لایه پایه ای)، یک دیستروفی شایع قرنیه می‌باشد، که امکان دارد به عنوان یک یافته‌ی اتفاقی، در بسیاری از بیماران بدون علامت، مشاهده شود. در معین کردن ایمن بودن RS (جراحی حذف عینک) در قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری، بایستی جراح، از نا‌منظمی‌های اپی‌تلیوم، بر روی عیب انکساری، اطمینان حاصل کند که بی‌تاثیر می‌مانند. بایستی نامنظمی‌های سنترال قرنیه از نظر بینایی، قابل توجه در نظر گرفته شوند.

در مواردی که EBMD⁴، مختصر یا محدود به پریفر(که شرایط آن برای تشکیل RS به اندازه کافی پایدار باشد) است، ابلیشن سطحی، توانایی این را دارد که اپروچ، ارجحیت داشته باشد. چرا که خراشیده شدن اپی‌تلیوم که امکان دارد در LASIC اتفاق بیفتد، موجب التهاب و epithelial ingrowth (نفوذ اپیتلیوم به داخل قرنیه) خواهد شد.

علاوه بر آن، ممکن است ابلیشن سطحی در چنین بیمارانی، کمک به کم شدن آستیگمات غیر‌منظم و اوروزیون‌های راجعه‌ی قرنیه(که در این بیماران شایع می‌باشد) کند. نتایج تحقیقات RS، بر روی بیماران فوکوس، محدود می‌باشد. بعد از انجام لیزیک، در گروهی از بیماران که گوتای خفیف و سابقه‌ی خانوادگی فوکس داشتند، بیش‌تر آن‌ها، دچار ادم قرنیه‌ی (ورم قرنیه) پیش‌رونده، از بین رفتن سلول‌های اندوتلیال و در نهایت کم شدن BCVA (بهترین دید اصلاح شده)، شدند.

طبیعت پیش رونده‌ی قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری و نیز تغییرات عیب انکساری قرنیه، به‌همراه تغییرات ورم قرنیه در چنین بیمارانی، موجب سخت شدن ارزیابی چشم‌ها برای جراحی و مدیریت پس از عمل شده است. ممکن است بیمارانی که گوتای بدون ادم قرنیه (نقاط پشت قرنیه) یا سابقه‌ی خانوادگی فوکس دارند، بتوانند کاندید بهتری برای ابلیشن سطحی باشند، تا از ایجاد Flap interface (سطح تماس فلپ) در لیزیک جلوگیری شود. می‌توان گفت flap interface، توانایی این را دارد که به عنوان یک مخزن برای جمع شدن مایع، عمل کند و موجب جا‌به‌جایی بیش‌تر فلپ و decompensation بیش‌تر قرنیه گردد.

Post PK

بعد از PKP، غیر‌قابل پیش‌بینی بودن از نظر رفراکتیو، شایع می‌باشد. بیشتر تحقیقات، وجود آستیگمات با میانگین ۵-۴ دیوپتر، را مشاهده کردند، که بیش‌تر آن‌ها به عینک، پاسخی نمی‌دهند و امکان دارد برای رسیدن به دید خوب، پس از PKP، به RGP (لنز تماسی سخت) نیاز باشد. با این وجود که CL fitting در آن‌ها، به دلیل انحنای غیر‌طبیعی قرنیه یا نداشتن توانایی تحمل بیمار در CL یا دست‌کاری آن، سخت است.

برای اصلاح RE های (عیوب انکساری) پس از PK nv قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری، از PRK کمک گرفته شده است. می‌توان از معایب آن، به برداشتن اپی‌تلیوم در گرافت و اینکه در صورت تصحیح مقادیر بالای RE که می تواند موجب haze (کدورت) شود، اشاره کرد. اما با مصرف MMC (میتو مایسین)، این تکنیک شایع‌تر استفاده می‌گردد. با وجود خوب بودن بیش‌تر نتایج، در بیماران post Pk، معمولا PRK، کم‌تر قابل پیش‌بینی است و نیز اثر کم‌تری نسبت به درمان میوپی (نزدیک بینی) و آستیکماتیسم طبیعی دارد.

می‌توانیم بگوییم که بهترین زمان RS، پس از PK کنتراورسی می‌باشد. تمام سوچور‌ها(بخیه‌ها)، بایستی کشیده شوند و رفرکشن (نمره عینک) stable (پایدار) شود. ‌‌‌‌‌‌بسیاری از جراحان، برای جلوگیری از wound dehiscence، دست‌کم یک سال پس از PK صبر می‌کنند و دست‌کم چهار ماه دیگر، پس از برداشته شدن تمام سوچور‌ها، صبر می‌کنند. فاصله‌ی ۱۸ تا ۲۴ ماه پس از PK، زمان کافی برای ترمیم زخم را در بیش‌تر موارد فراهم می‌کند.

این‌که چقدر از زمان PK گذشته باشد اهمیتی ندارد، بلکه wound، بایستی با دقت معاینه گردد، تا اطمینان حاصل کنیم به اندازه‌ی کافی، قوی و برای لیزیک، آماده شده باشد. چرا که هنگام گذاشتن رینگ، واکیوم wound dehiscence (باز شدن زخم) وجود دارد. بایستی رفرکشن و توپو‌گرافی، با فاصله‌ی یک ماه در دو معاینه، ثابت باشند. مناطقی که شک به اکتازی در آن‌ها وجود دارد، بایستی با پاکی‌متری تایید شوند، تا پرفوراسیون (سوراخ شدن) اتفاق نیفتد.

اگر التهاب در گرافت، واسکولاریزاسیون دیفیوز (رگ سازی منتشر)، اکتازی، healing (ترمیم) ناکافی در graft-host interface، ناپایداری رفراکتیو⁵ و وجود علائم رد پیوند decompensation (پس زدن پیوند) وجود داشت، نبایستی RS انجام گیرد. اگر پس از PRK، رد پیوند، مشاهده و گزارش شده، بایستی در چنین بیمارانی دوز و زمان مصرف استروئید⁶، زیاد شود.

1. جراحی چشم LASIK شناخته‌شده‌ترین و رایج‌ترین جراحی انکساری لیزر برای اصلاح مشکلات بینایی است. عمل لیزیک (LASIK) می‌تواند جایگزینی مناسب برای عینک و یا لنز تماسی باشد. ↩︎
2. فلاپ LASIK یک “فلاپ” نازک و دایره‌ای از بافت قرنیه است که در طول عمل جراحی چشم LASIK با کمک لیزر در استروما ایجاد می‌شود. انجام این عمل یک روش انکساری رایج بوده که برای اصلاح مشکلات بینایی مانند نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگماتیسم طراحی شده است. ↩︎
3. PMD یک اختلال به‌آرامی پیش‌رونده است که قرنیه شما را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد. این بیماری شکل نادری از اکتازی قرنیه است (گروهی از اختلالات که باعث نازک شدن قرنیه و برآمدگی قرنیه به بیرون می‌شود). ↩︎
4. EBMDیک دیستروفی اپی‌تلیال دوطرفه رایج است که عمدتاً با نواحی ورقه‌ای شکل از غشا پایه، که از سلول‌های اپی‌تلیال پایه اپی‌تلیوم قرنیه منشأ می‌گیرند و به طور سطحی به اپی‌تلیوم گسترش می‌یابند، مشخص می‌شود. ↩︎
5. در زمینه چشم‌پزشکی، رفراکتیو به ویژگی‌های انکساری چشم اشاره دارد که شامل توانایی چشم در شکستن و تمرکز نور برای ایجاد تصویر واضح بر روی شبکیه است. ↩︎
6. استروئید (Steroid) نوعی لیپید یا چربی است که دارای یک حلقه‌کربنی سیکلوپنتان و سه حلقه کربنی سیکلوهگزان و کورتون ها است. ↩︎