روش های جراحی در فوتوابلیشن | دکتر مسعود فرج زاده

در مورد روش های جراحی در فوتوابلیشن (حذف بافت با اثر نور) در PRK و لیزیک¹ در exposure، تفاوت اصلی لایه بومن² در ابلیشن سطحی و میداستروما³ در لیزیک می‌باشد.

کالیبراسیون اگزایمر لیزر به عنوان روش های جراحی در فوتوابلیشن، برنامه‌ریزی قبل از عمل حذف عینک و Laser Programming

در برنامه ریزی قبل در روش های جراحی در فوتوابلیشن از عمل حذف عینک بایستی لیزر در اول هر روز و بین بیماران توسط تکنسین از نظر هموژن بودن بیم (یکنواخت بودن اشعه)، alignment (هم راستایی) و نیز خروجی پاور (قدرت) بررسی گردد و از کارکرد صحیح لیزر پی از هر بیمار مطمئن شدن، از مسئولیت‌‌های پزشک به شمار می‌رود. مهمترین بخش پیش از عمل تعیین رفرکشن (نمره عینک) مناسب برای لیزر می‌باشد. بیشتر رفرکشن‌های مانیفست و سیکلوپلژیک (فلج کننده تطابق) و یا میزان و محور آستیگماتیسم توپوگرافیک و رفراکتبو با یکدیگر متفاوت هستند.

درمان بایستی در پروسیجرهای (جراحی های) w.f بر طبق رفرکشن بیمار باشد و در برنامه‌ریزی قبل از عمل حذف عینک امکان نیاز به adjustment برای جبران تطابق بیمار وجود داشته باشد.

ملاحظات خاص در برنامه ریزی قبل از عمل حذف عینک در w.f.guided

می‌توان گفت سیستم‌های w.f.mapping که مخصوص هر لیزر w.f.guided (هدایت شده با جبهه موج) می‌باشد و نیز کالیبره (تنظیم مجدد) کردن هر کدام بر طبق دستور سازنده آن‌ها شکل می‌گیرد. در برنامه ریزی قبل از عمل حذف عینک علاوه براین در ابلیشن w.f.guided ابتدا بیمار در شرایط اسکوتوپیک (در شرایط کم نوری) پشت ابرومتر می‌نشیند و w.f.map تهیه می‌گردد، سپس این map در بیماری که در اتاف عمل خوابیده، در لیزر اعمال خواهد شد. اغلب سیستم‌ها نیازمند دیلاتاسیون پوپیل (گشاد شدن مردمک) برای تهیه w.f.data دارند.

آمادگی بیمار پیش از عمل

اغلب جراحان در برنامه ریزی قبل از عمل حذف عینک در روش های جراحی در فوتوابلیشن، آنتی بیوتیک تاپیکال پروفیلاکسی تجویز می‌‌کنند. بایستی پوست بیمار پیش و یا پس از ورود بیمار به اتاق لیزر با بتادین ۱۰-۵٪ و یا الکل شسته شود و بعضی اوقات بتادین ۵٪ به شکل قطره روی سطح چشم ریخته می‌شود و سپس چشم شستوشو داده خواهد. بایستی دقت کرد تا کونژ تحریک نشود، چرا که متورم شدن کونژ موحب اختلال در ساکشن می‌گردد. می‌توان یک داروی ضد اضطراب مانند دیازپام نیز داد.

پیش از هر پروسیجری در برنامه ریزی قبل از عمل حذف عینک بایستی تیم جراحی وقفه‌ای را جهت تعیین هویت بیمار یا مشخص کردن چشمی که قرار است تحت عمل جراحی قرار گیرد و نیز تایید نوع پروسیجر در نظر بگیرند.

آماده‌سازی لایه بومن یا استروما

قدم بعدی در انجام اعمال جراحی حذف عینک آماده‌سازی لایه بومن یا استروما⁴ و در معرض قرار دادن لایه بومن می‌باشد که در لازک⁵ توسط برداشتن اپیتلیوم و در لیزیک توسط ایجاد فلپ⁶ با تیغ یا لیزر فمتوسکند انجام می‌شود.

روش‌های دبردیمان اپی تلیوم برای ابلیشن سطحی در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما

به‌وسیله‌ی تکنیک‌های زیر دبریدمان (کندن اضافات) اپی تلیوم برای ابلیشن سطحی امکان‌پذیر است:

تیغ تیز
اسپچولای بلانت
ریختن الکل مطلق ۲۰٪ به مدت زمانs ۴۵-۱۰ تا اپی تلیوم loose شود و دبریمان با اسفنج Weck-Cel انجام بگیرد.
میکروکراتوم⁷ مکانیکال با epi-LASIK⁸ blade
ابلیشن ترانس اپی تلیال با خود اگزایمر لیزر

روش‌هایی با حفظ اپی تلیوم

LASEK

در این تکنیک اپی تلیوم حفظ می‌شود. در این تکنیک به جای اینکه دبرید و خراب کنیم اپی تلیوم و یا Ablate کنیم آن هم با لیزر اگزایمر، اپی تلیوم را توسط الکل ۲۰٪ برای مدت ۲۰ثانیه loose کرده و اپی تلیوم به شکل یک شیت intact فولد می‌شود.

آماده‌سازی لایه بومن یا استروما در epi-LASIK

در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما فلپ اپی تلیوم⁹ با کمک میکروکراتوم مخصوص به شکل مکانیکال جدا می‌گردد. با این وجود که هدف از LASEK و EPI-LASIK کم کردن درد بعد از عمل زیاد کردن سرعت بهبود دید و کم کردن haze (کدورت) پس از عمل در مقایسه با PRK است اما مطالعات نتیج‌های متفاوتی به‌همراه داشته‌اند.

ایجاد فلپ لیزیک

در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما فلپ لاملار را با میکروکراتوم و یا فمتوسکند می‌توان ایجاد کرد. اکثر جراحان از مارک‌های استریل جوهر به شکل آسیمتریک روی ریفر قرنیه، دورتر از محل hing و دقیقا پیش از جایگذاری ساکشن رینگ (حلقه مکشی) استفاده می‌کنند.

لیزر فمتوسکند

در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما می‌توان‌گفت شایع‌ترین لیزر مورد استفاده برای ساخت فلپ لاملار (لایه لایه) قرنیه داخل استروما، لیزر فمتوسکند است. هر پالس از لیزر ایجاد یک منطقه مشخص از photodisruption (تخریب با نور) در کلاژن می‌کند و پالس‌های مجاور موجب دایسکشن (شکافت) لاملار استرومای قرنیه¹⁰ می‌شوند.

مزایای بالقوه به‌کارگیری لیزر فمتوسکند:

قابلیت عالی کنترل عمق فلپ
کاهش عوارضی مانند buttonhole perforation
کنترل کردن دقیق ابعاد، محل و centration (مرکزی کردن) فلپ
ساختن non-meniscus planner flap
توانایی تشکیل پاکت و کانال داخل استروما

میکروکراتوم

بایستی جراح در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما آگاه باشد که علی رغم label (برچسب) وسیله که ضخامت فلپ را بدست می‌آورد، ضخامت واقعی فلپ به عواملی چون: نوع میکروکراتوم، سن بیمار، ضخامت پیش از عمل، کراتومتری پیش از عمل، آستیگپات پیش ازعمل، دیامتر (قطر) قرنیه و نیز سرعت حرکت میکروکراتوم بستگی دارد.

ساکشن رینگ دارای ۲ عملکرد می‌باشد:

به گلوب چسبیدن و یک صفحه stable ایجاد کردن برای برش میکروکراتوم
زیاد شدن IOP به میزان بالا طوری که قرنیه را stable می‌کند.

می‌توان‌ گفت که در میکروکراتوم cutting head (سر برنده) چندین جز اصلی دارد:

اینکه تیغ آن یکبار مصرف است و پس از درمان یک چشم یا درمان دوطرفه چشم‌ها دور انداخته می‌شود. به شکلی شایع از یک تیغ برای درمان هردو چشم بیمار استفاده می‌شود.
مولفه‌های plate و applanation head حرکت آن در جلوی تیغ می‌باشد و قرنیه را صاف می‌کند. می‌توان طول T Blade بیشتر از applanation plate و فاصله بین فاکتورهای اساسی مانند: blade و applanation plate، ضخامت فلپ را معین می‌کند.
موتور الکتریک و یا توربین گازی که به سرعت Blade را می‌لرزاند (cycle/min ۱۵۰۰۰-۶۰۰۰). همان موتور و یا موتور دیگری برای جلوبردن cutting head که متصل به ساکشن رینگ است، استفاده می‌شود با وجود اینکه در اغلب مدل‌ها جراح به شکل دستی حرکت cutting head را کنترل می‌کند.

درمان عیوب انکساری به‌وسیله لیزر

Tracking centration, and ablation

در ابلیشن سطحی برای درمان عیوب انکساری به‌وسیله لیزر، بایستی بومن exposed شده، صاف، به شکلی یکنواخت خشک و بدون دبری باقی مانده جزابر اپی تلیال باشد. در لیزیک، بایستی فلپ بلند شود و بایستی استرومال Bed (بستر استروما) به شکلی یکنواخت خشک باشد، در غیر اینصورت ابلیشن نامنظم تشکیل می شود. می‌توان گفت امروزه تمامی اگزایمر لیزرها، سیستم Tracking دارند که موجب بهترشدن نتایج کلینیکی می‌گردد.

اقدامات بعد از درمان عیوب انکساری به‌وسیله لیزر

ابلیشن سطحی

در درمان عیوب انکساری به‌وسیله لیزر می‌توان گفت haze عارضه ی اصلی آن می‌باشد. برای اینکه میزان haze را مخصوصا در چشم‌هایی که سابقه جراحی قبلی قرنیه مانند PRK، لیزیک، PK و PK و یا primary surface ablation (حذف سطحی بافت اولیه) داشته‌اند برای ametropia (نمره دار بودن چشم) متوسط تا زیاد یا عمق زیاد ablation ، یک گاز را که به MMC (بیشتر اوقات ۰/۰۲ درصد و یا ۰/۲ mg/ml) به مدت ۱۲ ثانیه تا ۲ دقیقه روی محل ابلیشن قرار داده شود. این در حالی است که بیشتر جراحان تمایل به مدت زمان کوتاه تر استفاده از MMC دارند. مدت زمان ۱۲ ثانیه برای پروفیلاکسی به میزان زمان های طولانی تر تاثیر بیشتری دارد.

اقدامات بعد از درمان عیوب انکساری به‌وسیله لیزر

لیزیک

در درمان عیوب انکساری به‌وسیله لیزر فلپ، پس از ابلیشن به محل باز گردانده می‌شود، interface (سطح تماس) به‌طور کامل شستشو داده شده تا تمامی دبری‌ها (ضایعات بافتی) پاک گردند (دبری‌ ها در ایلومیناسیون اوبلیک (مایل) از ایلومیناسیون coaxial (نور دهی هم محور) بیشتر دیده می شوند.) با کمک یک وسیله‌ی صاف مانند کانولای irrigation (لوله شستشو) و یا sponge (اسفنج) جراحی مرطوب، سطح فلپ را در محل قرار می‌دهند. می‌توانیم بگوییم این کار از طرف hinge (لولا) و یا مرکز به طرف پریفر (اطراف) انجام می‌شود تا اطمینان یابیم که چروک‌ها از بین می‌روند و فلپ در محل اولیه قرار می‌گیرد که با realign شدن مارک‌های قرنیه مشخص می‌شود.

Medication Alert for Lasik and PRK داروها بعد از درمان عیوب انکساری به‌وسیله لیزر

کمیته‌های بالینی قرنیه و جراحی رفراکتیو¹¹ (جراحی رفع عیوب انکساری) و انجمن کاتاراکت (آب مروارید) و جراحی رفراکتیو آمریکا هشدارهای مشترکی درمورد استفاده از داروهای تاپیکال (داروهای موضعی) زیر بلافاصله پیش و یا حین جراحی LASIK و PRK ، صادر کرده‌اند‌.

مراقبت‌های بعد از عمل حذف عینک

ابلیشن سطحی یا پی آر کی PRK

در مراقبت‌های بعد از عمل حذف عینک ممکن است بیماران مختلف، درجات مختلفی از درد را تجربه کنند. می‌توان گفت که NSAID تاپیکال (موضعی) علاوه بر اینکه باعث کم شدن درد می‌شود، توانایی این را دارد که باعث کم شدن سرعت ری‌اپی‌تلیالیزاسیون و افزایش احتمال انفیلتراسیون (تجمع سلولی) استریل شود.

مراقبت‌های بعد از عمل حذف عینک در لیزیک

اغلب جراحان در مراقبت‌های بعد از عمل حذف عینک برای پس از عمل، ABx (انتی بیوتیک) و استروئید را تجویز می‌کنند. برهی از جراحان در صورتیکه از فمتوسکند استفاده کنند تجویز استروئید¹² را به شکلی فراوان‌تر و طولانی تر انجام می‌دهند. ‌ شود که در مدت ۱ روز تد ۱ هفته پس از انجام عمل، زمان استحمام و یا خوابیدن از شیلد استفاده کنند و به مدت ۲ هفته از شنا کردن و از وان آب داغ پرهیز نمایند.

جراحی چشم LASIK شناخته‌شده‌ترین و رایج‌ترین جراحی انکساری لیزر برای اصلاح مشکلات بینایی است. عمل لیزیک (LASIK) می‌تواند جایگزینی مناسب برای عینک و یا لنز تماسی باشد. ↩︎
لایه بومن (غشا بومانز، پهنک قدامی، پهنک الاستیک قدامی) یک‌لایه صاف، سلولی و بدون تکثیر است که بین اپیتلیوم سطحی و استروما در قرنیه چشم قرار گرفته است. این غشا از فیبریل‌های کلاژن با جهت‌گیری تصادفی و قوی تشکیل شده است که در آن سطح قدامی صاف با غشا پایه اپی‌تلیوم مواجه می‌شود و سطح پشتی (خلفی) با تیغه‌های کلاژن استرومای قرنیه ادغام می‌شود. ↩︎
میداستروما یا میان‌لایه چشم به لایه‌ای از قرنیه اشاره دارد که بین لایه‌های سطحی و عمیق‌تر قرار دارد. قرنیه، بخش شفاف جلوی چشم است که نور را به داخل چشم هدایت می‌کند و نقش مهمی در تمرکز نور بر روی شبکیه دارد. ↩︎
استروما بخشی از بافت یا عضوی از اندام است که نقش ساختاری و یا پیوندی دارد. استروما از تمام بخش‌های عضو که وظایف و عملکرد خاصی ندارند تشکیل شده است. مانند بافت پیوندی، رگ‌های خونی، مجاری و غیره. ↩︎
لازک (LASEK) یکی از روش‌های اصلاح بینایی است که برای درمان عیوب انکساری چشم، مانند نزدیک‌بینی (میوپیا)، دوربینی (هایپروپیا) و آستیگماتیسم استفاده می‌شود. این روش به‌عنوان یک جایگزین برای روش‌هایی مانند لیزیک (LASIK) شناخته می‌شود. ↩︎
استروما بخشی از بافت یا عضوی از اندام است که نقش ساختاری و یا پیوندی دارد. استروما از تمام بخش‌های عضو که وظایف و عملکرد خاصی ندارند تشکیل شده است. مانند بافت پیوندی، رگ‌های خونی، مجاری و غیره. ↩︎
میکروکراتوم یک ابزار جراحی دقیق با یک‌تیغه نوسانی است که برای ایجاد فلپ قرنیه در جراحی لیزیک یا ALK طراحی شده است. ضخامت قرنیه طبیعی حدود 500 تا 600 میکرومتر متغیر است. میکروکراتوم در عمل لیزیک، یک فلپ به ضخامت 83 تا 200 میکرومتر ایجاد می‌کند. ↩︎
اپی لیزیک یک روش جراحی چشم با لیزر است که شباهت بسیار زیادی به لیزیک و لازک دارد. این نوع جراحی جایگزین مناسبی برای چشم‌های خاص است. در روش epi-LASIK، فلپ ایجاد شده بر روی قرنیه نازک‌تر از فلپ لیزیک است. استفاده از این نوع جراحی می‌تواند برای بیمارانی که قرنیه نازک‌تر از حد معمول دارند یک مزیت محسوب شود. ↩︎
استروما فلپ اپی‌تلیوم چشم به بخشی از قرنیه چشم اشاره دارد که در برخی از روش‌های جراحی لیزری مانند LASIK مورداستفاده قرار می‌گیرد. در این روش، یک فلپ نازک از لایه سطحی قرنیه (اپی‌تلیوم) و بخشی از لایه میانی (استروما) ایجاد می‌شود تا دسترسی به لایه‌های زیرین برای اصلاح عیوب انکساری فراهم شود. ↩︎
استرومای قرنیه به ساختار میان‌لایه‌ای و اصلی قرنیه اشاره دارد. قرنیه، که لایه‌ای شفاف در جلوی چشم است، از چندین لایه تشکیل شده و استرومای آن مهم‌ترین بخش آن به‌حساب می‌آید. این لایه تقریباً 90 درصد از ضخامت قرنیه را تشکیل می‌دهد. ↩︎
در زمینه چشم‌پزشکی، رفراکتیو به ویژگی‌های انکساری چشم اشاره دارد که شامل توانایی چشم در شکستن و تمرکز نور برای ایجاد تصویر واضح بر روی شبکیه است. ↩︎
استروئید (Steroid) نوعی لیپید یا چربی است که دارای یک حلقه‌کربنی سیکلوپنتان و سه حلقه کربنی سیکلوهگزان و کورتون ها است. ↩︎