جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی و سیستمیک

جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی از اهمیت زیادی برخوردار است و اگر بررسی‌های پیش از عمل، نشان دهد که چشم یک بیمار، آمادگی لازم را برای انجام جراحی ندارد، جراح و بیمار در مشورت با هم ،باید تصمیم مناسب دیگری در راستای بهبود عملکرد بینایی بیمار، اتخاذ نمایند. همین مورد، در جراحی حذف عینک در بیماری های سیستمیک (بیماری های عمومی) نیز صادق می‌باشد.

نکات ویژه

• بایستی بیماران جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی، از نظر بیماری‌های سطح چشم، که تاثیر منفی بر نتایج رفراکتیو¹ دارند، اسکرین گردند.
• کنترااندیکاسیون (معیار عدم اقدام) جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی، KC می‌باشد و بایستی بیماران از نظر ریسک اکتازی (قوز) قرنیه، با کمک توپوگرافی یا توموگرافی پیش از عمل، ارزیابی گردند.
• بیماران میوپ، که تحت جراحی رفراکتیو (جراحی رفع عیوب انکساری)، به‌وسیله‌ی لیزر اگزایمر، قرار می‌گیرند، خطر بالاتری برای RD، به‌نسبت جمعیت عمومی افراد میوپ، ندارند.
• جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی، توانایی این را دارد که در بیماران خاص با anisometropic amblyopia یا accommodative burden سودمند باشد.
• بیماری‌های قرنیه، مانند دیسفانکشن اندوتلیال، عفونت پیشین HSV² یا سایر انواع کراتیت عفونی، کنترااندیکاسیون‌های نسبی جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی می‌باشند.
  • می‌توان گفت که بیماری‌های اتوایمیون سیستمیک، امکان دارد که موجب بروز دادن عوارضی، پس از جراحی حذف عینک در بیماری های سیستمیک شوند. پس بایستی از بیمارانی که چنین مشکلاتی دارند، ارزیابی‌های مخصوص گرفته شود و همکاری با سایر متخصصین، پیش از عمل لازم می‌باشد.

مقدمه

در چندین سال گذشته، اندیکاسیون‌ها و کنترااندیکاسیون‌های جراحی حذف عینک در بیماری های سیستمیک و جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی، تغییرات زیادی کرده‌اند. همراه با زیاد شدن تجربه، جراحان، لیزیک³ و PRK را به‌شکل ایمن و موثر در بیماران با مشکلات سیستمیک یا بیماری‌های سطح چشم، انجام دادند. انجام RS، خارج از کرایتریای معین (معیارهای معین) شده در FDA ، off lable در‌نظر گرفته می‌شود. می‌توانیم بگوییم که جراحی off lable، نه غیر‌قانونی است و نه نا‌درست از نظر طبی، بلکه با قضاوت بالینی که جراح می‌کند، زمانی که فایده‌ی آن، از ضرر آن بیش‌تر باشد، انجام می‌گیرد.

ولی جراح، از دید اخلاقی، قانونی و نیز پزشکی، موظف می‌باشد تا مفهوم جراحی off-lable (بدون مجوز رسمی) را، در جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی، برای بیمار کاملا توضیح دهد و خطرات و مزایا‌ی آن را توضیح دهد. اما در چنین مواردی، نبایستی از محدوده‌ی امن خارج شد. می‌توان گفت که کارهایی مانند مشاوره‌ی دقیق با بیمار، مشاوره با سایر همکاران و مشاوره با پزشک عمومی بیمار یا روماتولوژیست او، در مورد شرایط بیماری و مستند کردن تمامی شواهد و نیز گرفتن رضایت‌نامه‌ی دقیق از بیمار، لازم می‌باشد‌.

وضعیت های اکولار در جراحی عیوب انکساری

بیماری های سطح چشم

چون بیماری های سطح چشم از وضعیت های اکولار (چشمی) در جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی، توانایی این را دارند که نتایج RS (جراحی حذف عینک) را تحت تاثیر قرار دهند، بایستی جراح، پیش از عمل، این مشکلات را به‌طور کامل بررسی و ثبت نماید. خشکی چشم پس از لیزیک، شایع‌ترین عارضه‌ی جانبی جراحی رفراکتیو به‌شمار می‌آید. چنانچه بیش‌تر بیماری‌های سطح چشم، علائم خود‌محدود‌شونده می‌باشند. زمانی که فلپ⁴ ایجاد می‌شود، اعصاب قرنیه بریده می‌شوند و بی‌حسی قرنیه، برای دست‌کم حدود ۳ الی ۶ ماه و حتی تا سال‌ها باقی می‌ماند و ترشح اشک کم‌ می‌شود.

بهبود بیماری های سطح چشم

در بیماری‌های سطح چشم، از وضعیت‌های اکولار در جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی، هدف پزشکان، بهتر شدن کیفیت لایه‌ی اشکی و نیز پاک‌سازی قرنیه از تمام اروزیون‌های (خراش) نقطه‌ای و برطرف‌کردن نشانه‌های OSD پیش از جراحی می‌باشد. امکان دارد علائم تیپیک OSD (بیماریهای سطح چشم)، به شکل احساس جسم خارجی یا تغییر در دید، در بین پلک زدن‌ها اتفاق بیفتد، بنا‌بر‌این بهتر شدن وضعیت سطح چشم در بیماری‌های سطح چشم، برای رسیدن به بهترین کیفیت بینایی، لازم می‌باشد. امکان دارد که لازم باشد برای رسیدن به جواب درمانی، جراحی به تاخیر بیفتد.

تبخال و زونا HSV and HZO

اغلب جراحان، در مورد تبخال و زونا⁵، از وضعیت‌های اکولار در جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی، در بیمارانی که سابقه‌ی کراتیت هرپسی دارند، لیزر انجام نمی‌دهند. می‌توان گفت که ترومای (ضربه‌ی) ناشی از دایسکشن (شکافت) لاملار (لایه لایه) یا اگزایمر لیزر، توانایی این را دارد که ویروس را فعال کند. با این وجود، برخی از نویسندگان، بر این اعتقاد هستند که فعال شدن ویروس تبخال و زونا، به دلیل طبیعی خود بیماری است، نه به دلیل فعال شدن توسط لیزر. نقش اگزایمر لیزر در عود HSV بر روی خرگوش‌ها امتحان شده است.

قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری

به‌طور عمومی، قوز قرنیه، از وضعیت‌های اکولار در جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی، در جراحی عیوب انکساری کنترااندیکاسیون ابلیشن سطحی و لیزیک می‌باشد، چرا که خطر اکتازی پیش‌رونده، حتی اگر قوز قرنیه، در جراحی عیوب انکساری پیش از عمل، پایدار بوده باشد، وجود دارد.

هیچ تست مخصوصی، برای تشخیص دادن قوز قرنیه در جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی وجود ندارد، اما توپوگرافی و پاکی‌متری، بایستی حتما انجام شوند. در معاینه با اسلیت لامپ (میکروسکوپ معاینه چشم پزشکی)، در قوز قرنیه، در جراحی عیوب انکساری، نازک شدن نامحسوس قرنیه، تغییرات انحناء و elevation قرنیه (برامدگی قرنیه)، miss می‌شوند.

دیستروفی‌های قرنیه

می‌توان گفت که دیستروفی Map- dot- fingerprint (حالت نقشه) یا Basement Membrane (لایه پایه ای)، از وضعیت‌های جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی، یک دیستروفی شایع قرنیه می‌باشد، که امکان دارد به‌عنوان یک یافته‌ی اتفاقی، در بسیاری از بیماران بدون علامت، مشاهده شود.

علاوه بر آن، ممکن است ابلیشن سطحی در چنین بیمارانی، به کم شدن آستیگمات غیر‌منظم و اوروزیون‌های راجعه‌ی قرنیه، که در این بیماران شایع می‌باشد، کمک کند. نتایج تحقیقات RS بر روی بیماران فوکوس، محدود می‌باشد.

Post PK

بعد از PKP، غیر قابل پیش‌بینی بودن از نظر رفراکتیو، شایع می‌باشد. بیش‌تر تحقیقات، وجود آستیگمات با میانگین ۵-۴ دیوپتر را مشاهده کردند، که بیش‌تر آن‌ها به عینک پاسخی نمی‌دهند و امکان دارد که برای رسیدن به دید خوب پس از PKP، به RGP (لنز تماسی سخت) نیاز باشد. با این وجود که CL fitting در آن‌ها، به دلیل انحنای غیر طبیعی قرنیه یا نداشتن توانایی تحمل بیمار در CL یا دستکاری آن، سخت است.

برای اصلاح RE های (عیوب انکساری) پس از PK قوز قرنیه، در جراحی عیوب انکساری،‌ از PRK کمک گرفته شده است. می‌توان از معایب آن، به برداشتن اپی‌تلیوم در گرافت و اینکه تصحیح مقادیر بالای RE، می‌تواند موجب haze (کدورت) شود، اشاره کرد. اما با مصرف MMC (میتو مایسین)، این تکنیک شایع‌تر استفاده می‌گردد.

هایپرتانسیون چشم و گلوکوم

در بیماران هایپرتانسیون (افزایش فشار) چشم و گلوکوم (اب سیاه)، از وضعیت‌های اکولار در جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی، نگرانی اصلی، از تاثیرات زیاد شدن IOP، در حدود بیش‌تر از ۶۵ میلی‌متر جیوه و به شکلی حاد، در طول اعمال ساکشن، برای تشکیل فلپ لیزیک یا فلپ اپی‌تلیال در اپی‌لیزیک، می‌باشد. از اختلالات جدید VF، گزارشاتی در اثر فشار مکانیکی ایسکمی سر عصب (سکته عصب چشمی)، در اثر این افزایش موقت IOP، وجود دارد.

بررسی بیماران هایپرتانسیون چشم و گلوکوم

بایستی جراح، به ریسک‌فاکتور‌های پیشرفت گولوکوم در وضعیت‌های اکولار، در جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی، در بیماران هایپرتانسیون چشم و گلوکوم، مانند بالا بودن شن، کم شدن ضخامت قرنیه، زیاد شدن نسبت C به D، سابقه‌ی خانوادگی گولوکوم و نیز IOP (فشار داخل چشم) افزایش یافته، توجه داشته باشد. در بیمار گولوکومی، انجام RS، کنترااندیکه (منع مصرف) می‌باشد.

بیماری‌های رتین در جراحی عیوب انکساری

میوپی بالا

می‌توانیم بگوییم که در این بیماری‌های رتین (شبکیه)، در جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی، Tear رتین و RD، ریسک بالاتری دارد. چرا که به معاینه‌ی دقیق پریفر (اطراف) رتین، نیاز داریم. در بیمارانی از بیماری‌های رتین در جراحی عیوب انکساری، که برای RS مراجعه می‌کنند، در ۱/۱ درصد آن‌ها، پاتولوژی سگمان خلفی لازم به درمان، وجود دارد. در یک تحقیق دیگر، ۱/۵ درصد پاتولوژی سگمان خلفی لازم به درمان، وجود داشت.

جدایی شبکیه

با وجود اینکه رابطه‌ی بین بیماری‌های رتین در جراحی عیوب انکساری RD (retinal ditachment) و لیزر اگزایمر، اثبات نشده است، بایستی عوارض احتمالی، در وضعیت‌های اکولار در جراحی عیوب انکساری، در‌نظر گرفته شود. زیاد شدن شدید IOP و بعد از آن، کم شدن به شکل تئوریک، توانایی این را دارد که موجب کشیده شدن vit Base (پایه زجاجیه) شود و شوک آکوستیک (صوتی)، که از لیزر ناشی می‌شود، می‌تواند در تشکیل PVD و سایر بیماری‌های رتین در جراحی عیوب انکساری، نقش داشته باشد.

جراحی پیشین در جدایی شبکیه

می‌توان گفت بیمارانی که قبل‌تر، عمل اسکرال (صلبیه ای) باکل vitx (ویترکتومی) داشته‌اند، امکان دارد تا به‌دلیل میوپی (نزدیک بینی) ایجادشده، خواستار RS باشند. چرا که SB با indentations (فرورفتگی) چشم، طول قدامی خلفی چشم زیاد

آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در وضعیت‌های اکولار در جراحی عیوب انکساری

آمبلوپی و آمبلیوپی آنیزومتروپیک (تنبلی چشم در اثر عدم تقارن نمره چشم)

می‌توان گفت که شیوع آمبلوپی (تنبلی چشم) و استرابیسم⁶ (انحراف چشم) از وضعیت‌های اکولار در جراحی عیوب انکساری در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری در آمریکا، ۲تا ۴ درصد می‌باشد، که نصف آن‌ها آنیزومتروپیک هستند. آنیزومتروپی (تفاوت نمره دو چشم) ۳D<، به آمبلوپی دچار می‌شود. این نوع، نسبت به باقی درمان‌های روتین، مانند درمان با عینک، پچ تراپی (درمان بستن روزانه چشم)، CL (لنز تماسی) یا پنلیزاسیون (تار کردن یک چشم) با آتروپین⁷، مقاوم‌تر می باشد، چرا که آنیزوکونیای (عدم تقارن سایز مردمک) ایجاد شده، زیاد می‌باشد.

در تحقیقی که بر روی ۳۲۷ بیمار آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری، که تحت لیزیک و یا PRK قرار گرفته بودند، در ۴۵ درصد آن‌ها، CDVA بیش‌تر از یک خط و در ۲۲/۹ درص

جراحی عیوب انکساری در کودکان

در کودکان با آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری، RS با افزایش سن و به‌دلیل تغییر RE، چالش‌برانگیز می‌باشد. با این وجود، در آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری گزارش‌ها متعددی

در آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری Accommodative ET (انحراف به داخل در اثر تطابق)

به دلیل هایپروپی (دور بینی) تصحیح نشده و فیوژنال، divergence (واشدگی) نا‌کافی ایجاد می‌گردد. در‌صوتی‌که، با عینک یا CL، تصحیح نگردد، معمولا ET (انحراف به داخل) آشکار نمی‌شود. با زیاد شدن سن کودک، معمولا هایپروپی، کم می‌شود و به‌همراه آن، ET بهبود می‌یابد. چنانچه هنوز هایپروپی باقی مانده باشد، بایستی عینک یا CL استفاده شود تا بتوان ET را کنترل کرد.

پیش از RS، بایستی رفرکشن (نمره عینک) سیکلوپلژیک (فلج کننده تطابق) (با سیکلوپنتولات ۱ درصد)، در بیماران زیر ۳۵ سال که انحراف گه‌گاه یا فوریا (تمایل به انحراف) هستند، انجام گردد. رفرکشن دقیق، برای جلوگیری از هایپروپی پس از عمل، لازم می باشد.

• وضعیت های اکولار در جراحی عیوب انکساری

وضعیت های سیستمیک در جراحی عیوب انکساری

جراحی رفع عیوب انکساری در بیماران ایدز

توصیه‌ی FDA در مورد جراحی حذف عینک در بیماری های چشمی، در جراحی عیوب انکساری در بیماران ایدز، بر این است که در بیماری‌های نقص‌ایمنی، LASIK انجام‌ نشود (بدون درنظر گرفتن پلت‌فرم اگزایمر)، چرا که ریسک آن، از منافع آن بیش‌تر می‌باشد.

دیابت در جراحی عیوب انکساری

در سنین بالای ۲۰ سال، در وضعیت‌های سیستمیک، در جراحی حذف عینک در بیماری های سیستمیک، ۱۲/۳ درصد، شیوع دیابت وجود دارد. در دیابت در جراحی عیوب انکساری، بایستی قند خون به‌خوبی کنترل باشد تا روی رفرکشن بیمار تاثیر نگذارد.

جراحی عیوب انکساری در بیماری‌های هم‌بند و خود‌ایمنی

بیشتر جراحان در مورد جراحی حذف عینک در بیماری های سیستمیک، در جراحی عیوب انکساری در بیماری‌های هم‌بند و خود‌ایمنی، بیماری‌های فعال کنترل نشده‌ی بافت هم‌بند، مانند SLE و RA (روماتیسم) و PAN (بیماری ایمنی عروقی) را کنترااندیکاسیون لیزر می‌دانند. وجود پرفوراسیون (سوراخ شدن) قرنیه، پس از جراحی کاتاراکت (آب مروارید) و Melting (ذوب شدن)، در چنین بیمارانی گزارش شده و علاوه بر آن، اسکار (جای زخم) قرنیه پس از PRK در بیماران SLE (بیماری لوپوس)، گزارش شده است.

در تحقیق بعدی که روی ۶۲ چشم، عمل لیزیک در جراحی عیوب انکساری در بیماری‌های هم‌بند و خود‌ایمنی انجام شد، نتایج رفراکتیو به نسبت گروه کنترل، بد‌تر بود. اما …

• وضعیت های سیستمیک در جراحی عیوب انکساری

1. در زمینه چشم‌پزشکی، رفراکتیو به ویژگی‌های انکساری چشم اشاره دارد که شامل توانایی چشم در شکستن و تمرکز نور برای ایجاد تصویر واضح بر روی شبکیه است. ↩︎
2. HSV (ویروس هرپس سیمپلکس) یک عفونت قرنیه است که بسیاری از افراد را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد. این ویروس علاوه بر ایجاد تب‌خال، همچنین می‌تواند باعث ایجاد زخم در چشم شود. ویروس هرپس سیمپلکس معمولاً بدون آسیب‌رساندن به چشم بهبود می‌یابد، اما عفونت‌های شدیدتر می‌تواند منجر به زخم قرنیه یا کوری شود. ↩︎
3. جراحی چشم LASIK شناخته‌شده‌ترین و رایج‌ترین جراحی انکساری لیزر برای اصلاح مشکلات بینایی است. عمل لیزیک (LASIK) می‌تواند جایگزینی مناسب برای عینک و یا لنز تماسی باشد. ↩︎
4. فلاپ LASIK یک “فلاپ” نازک و دایره‌ای از بافت قرنیه است که در طول عمل جراحی چشم LASIK با کمک لیزر در استروما ایجاد می‌شود. انجام این عمل یک روش انکساری رایج بوده که برای اصلاح مشکلات بینایی مانند نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگماتیسم طراحی شده است. ↩︎
5. زونا یک بیماری ویروسی است که عامل مولد آن ویروس واریسلا زوستر (عامل آبله‌مرغان) است. ↩︎
6. استرابیسم (که به‌عنوان هایپرتروپی و چشم‌های ضربدری نیز شناخته می‌شود) ناهماهنگی چشم‌ها است که باعث می‌شود یک‌چشم به سمت داخل (ازوتروپی) به سمت بینی یا بیرون (اگزوتروپی) منحرف شود، درحالی‌که چشم دیگر متمرکز باقی می‌ماند. ↩︎
7. آتروپین یک داروی آنتی‌کولینرژیک است که معمولاً برای درمان برخی شرایط پزشکی مانند برادی‌کاردی (کاهش ضربان قلب) و به‌عنوان پیش‌درمانی در جراحی‌ها استفاده می‌شود. ↩︎