آماده سازی لایه بومن یا استروما

قدم بعدی در انجام اعمال جراحی حذف عینک، آماده‌سازی لایه بومن¹ یا استروما و در معرض قرار دادن لایه بومن می‌باشد که در لازک² توسط برداشتن اپیتلیوم و در لیزیک³ توسط ایجاد فلپ⁴ با تیغ یا لیزر فمتوسکند انجام می‌شود.

روش‌های دبردیمان اپی‌تلیوم برای ابلیشن سطحی در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما

به‌وسیله‌ی تکنیک‌های زیر دبریدمان اپی‌تلیوم برای ابلیشن سطحی امکان‌پذیر است:

• تیغ تیز
• اسپچولای بلانت
• ریختن الکل مطلق ۲۰٪ به مدت زمانs ۴۵-۱۰ تا اپی تلیوم loose شود و دبریمان با اسفنج Weck-Cel انجام بگیرد.
• میکروکراتوم مکانیکال با epi-LASIK blade
• ابلیشن ترانس اپی تلیال با خود اگزایمر لیزر
  

در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما در هر دو تکنیک ترانس اپی تلیال ابلیشن و epi-LASIK⁵، مارژین پریفرال (لبه محیطی) داپی تلیالیزاسیون (پوشیده شدن توسط اپیتلیوم) به‌وسیله‌ی خود لیزر یا اپی کراتوم ⁶مشخص می‌شود. در مابقی تونیک‌ها بایستی محدوده خارجی داپی تلیالیزاسیون را با کمک یک مارکر oz (ناحیه جراحی در حذف عینک) مشخص کند و سپس به سمت مرکز دبرید از پریفری کند.

می‌شود از sponge (اسفنج) سلولزی برای برداشتن باقی مانده های اپی تلیوم و تشکیل یک سطح صاف بهره جست. می توان گفت برداشتن اپی تلیوم بایستی به شکلی کامل و یکنواخت باشد تا از تغییرات هیدراتاسیون استروما جلوگیری شود. در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما چنانچه استروما بیشتر از حد معمول هیدراته باشد، ابلیشن بیشتری انجام می‌ شود و overcorrection (بیش از حد اصلاح شده) اتفاق می‌افتد.

بایستی ناحیه لیزر بدون هرگونه سلول‌های اپی تلیال، دبری (ضایعات بافتی) و مایع اضافه‌ای باشد. بایستی مراقب باشیم تا اپی تلیوم محیطی آسیب نبیند تا از بروز recurrent erosion در آینده جلوگیری گردد.

روش‌هایی با حفظ اپی تلیوم

LASEK

در این تکنیک اپی تلیوم حفظ می‌شود. در این تکنیک به جای اینکه دبرید و خراب کنیم اپی تلیوم و یا Ablate کنیم آن هم با لیزر اگزایمر، اپی تلیوم را توسط الکل ۲۰٪ برای مدت ۲۰ ثانیه loose کرده و اپی تلیوم به شکل یک شیت intact فولد می‌شود.

آماده‌سازی لایه بومن یا استروما در epi-LASIK

در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما فلپ اپی تلیوم⁷ با کمک میکروکراتوم⁸ مخصوص به شکل مکانیکال جدا می‌گردد. با این وجود که هدف از LASEK و EPI-LASIK، کم کردن درد بعد از عمل، زیاد کردن سرعت بهبود دید و کم کردن haze (کدورت) پس از عمل در مقایسه با PRK است اما مطالعات نتیجه‌های متفاوتی به همراه داشته‌اند. از طرفی دیگر امکان دارد که فلپ اپی تلیوم viable نباشد و جدا شود و برخلاف ترمیم و بهبود VA کند شود.
در زمان حال این دو تکنیک نسبت به PRK نتایج بهتری در کم کردن haze نداشته‌اند.

ایجاد فلپ لیزیک

در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما فلپ لاملار را با میکروکراتوم و یا فمتوسکند می‌توان ایجاد کرد. اکثر جراحان از مارک‌های استریل جوهر به شکل آسیمتریک روی ریفر قرنیه، دورتر از محل hing، و دقیقا پیش از جایگذاری ساکشن رینگ استفاده می‌کنند. این مارک‌ها کمک به alignment (هم راستایی) فلپ در پایان عمل و یا درصورت ایجاد free cap (فلپ رها شده)، می‌کنند.

لیزر فمتوسکند

در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما⁹ می توان‌گفت شایع ترین لیزر مورد استفاده برای ساخت فلپ لاملار (لایه لایه) قرنیه داخل استروما، لیزر فمتوسکند است. هر پالس از لیزر ایجاد یک منطقه مشخص از photodisruption (تخریب با نور) در کلاژن می‌کند و پالس‌های مجاور موجب دایسکشن (شکافت) لاملار استرومای قرنیه¹⁰ می‌شوند. می‌توان گفت که هرچه لیزر تعداد spot‌ های بیشتری داشته باشد و overlap (هم پوشانی) بین spot‌ ها بیشتر باشد، هنگام بلند کردن، بافت راحت تر جدا می‌‌شود و بستر استروما یک دست خواهد بود.

در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما به‌وسیله‌ی فمتوسکند می‌توانیم متغیرهای متعدد ایجاد flap را تعیین کنیم، مانند ضخامت فلپ، دیامتر فلپ، محل hinge، زاویه hinge، انرژی bed و فاصله spot ها (نقطه). علاوه بر اینکه هدف استفاده انرژی کمتری در ایجاد فلپ است، اما میزان مشخصی از پاور (قدرت) برای اطمینان از photo disruption نیاز است.

با این تکنیک می‌توانیم متغیرهای فلپ را بهتر کنترل کنیم و همچنین به کاهش عوارض فلپ نیز کمک کنیم.

مزایای بالقوه به‌کارگیری لیزر فمتوسکند:

• قابلیت عالی کنترل عمق فلپ
• کاهش عوارضی مانند buttonhole perforation
• کنترل کردن دقیق ابعاد، محل و centration (مرکزی کردن) فلپ
• ساختن non-meniscus planner flap
• توانایی تشکیل پاکت و کانال داخل استروما

با مدیفه کردن side cut در فلپ، می‌توان موجب کاهش بروز اپی تلیال ingrowth و سر خوردن فلپ (flap slippage) شد.
در یک تحقیق در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما این‌گونه آمده است که، ۱/۹ درصد از چشم‌ها حین فمتوسکند ساکشن آن‌ها از دست رفته، اما در همه‌ی آن‌ها پس از re-applanation، موفقیت فلپ ایجاد شده است. ممکن است بعضی اوقات یک (OBL) Opaque Bubble Layer در اثر پخش‌شدن گاز به استروگای مجاور در محل اتصال فلپ ایجاد گردد و موجب اختلال در فلپ شود. برای کم کردن آن معمولا لیزرها از تشکیل یک پاکت در عمق قرنیه استفاده می‌کنند تا گاز را تا میزانی که ممکن است پراکنده کنند.

در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما با وجود تفاوت‌هایی که بین لیزر های فمتوسکند در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما وجود دارد، اما همه‌ی آن‌ها به centration و vacum adherence (چسبندگی وکیوم) ، نیاز دارند. به نسبت میکروکراتوم دستی، لیزر فمتوسکند به زمان بیشتری نیاز دارد چرا که تعداد مراحل بیشتری دارد. بایستی applanation (روش تخت سازی برای سنجش فشار چشم) کامل قرنیه تشکیل شود، در صورت ایجاد نشدن یک flap ناقص یا side out (کنار زدن) ناقص ایجاد می‌شود.

پس از تمام شدن این مرحله در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما بیمار به دستگاه اگزایمر می‌رود. با کمک یک اسپچولای نیمه شارپ لبه‌های فلپ در نزدیکی hinge (لولا) مشخص می‌شوند و با کمک یک وسیله فلپ اول در طول base hing و بعد با steep کردن به طرف اینفریور، جدا می‌شود. می‌توان گفت با جدا کردن ۱/۳ flap در هر بار، به حداقل رسیدن ریسک پاره شدن flap را شاهد هستیم.

برای مقایسه میکروکراتوم و فمتوسکند، تحقیقات زیادی برای ساخت فلپ انجام شده است که به طور کلی به این نتیجه می‌رسند که لیزر فمتوسکند باعث افزایش دقت ساختاری فلپ شده که باعث کم شدن عوارض نادر می‌شود.

میکروکراتوم

بایستی جراح در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما آگاه باشد که علی رغم label (برچسب) وسیله که ضخامت فلپ را بدست می‌آورد، ضخامت واقعی فلپ به عواملی چون: نوع میکروکراتوم، سن بیمار، ضخامت پیش از عمل، کراتومتری پیش از عمل، آستیگپات پیش ازعمل، دیامتر قرنیه و نیز سرعت حرکت میکروکراتوم، بستگی دارد. برای پرهیز از ایجاد نامنظمی‌های استروما، حفظ کردن سرعت اولیه از اهمیت بالایی برخوردار است.
در قرنیه‌هایی که steep تر از ۴۸D هستند، احتمال اینکه buttonhole و thin flap با استفاده از میکروکراتوم وجود دارد، بیشتر است. می‌توان گفت در قرنیه‌های flat تر از ۴۰D ، احتمال اینکه flap با دیامتر کوچک و free cap (قطع شدن hinge با میکروکراتوم) وجود داشته باشد بیشتر است.

ساکشن رینگ (حلقه مکشی) دارای ۲ عملکرد می‌باشد:

• به گلوب چسبیدن و یک صفحه stable ایجاد کردن برای برش میکروکراتوم
• زیاد شدن IOP (فشار داخل چشم) به میزان بالا طوری که قرنیه را stable می‌کند.
  

می‌توانیم بگوییم که ابعاد رینگ، مشخص کننده‌ی ابعاد flap و سایز hinge می‌باشد. هر چه که میزان ابعاد ورتیکال ساکشن رینگ ضخیم‌تر شود و دیامتر opening رینگ کوچک‌تر باشد، قرنیه به مقدار کمتری protrude می‌شود و تشکیل یک فلپی با دیامتر (قطر) کوچک‌تر می‌دهد. ساکشن رینگ به پمپ و کیوم اتصال دارد که با پدال با کمک پا روشن و خاموش می‌شود.

می‌توان‌ گفت که در میکروکراتوم cutting head چندین جز اصلی دارد:

1. اینکه تیغ آن یکبار مصرف است و پس از درمان یک چشم یا درمان دوطرفه چشم‌ها دور انداخته می‌شود. به شکلی شایع از یک تیغ برای درمان هردو چشم بیمار استفاده می‌شود.
2. مولفه‌های plate و applanation head، حرکت آن در جلوی تیغ می‌باشد و قرنیه را صاف می‌کند. می‌توان طول T Blade بیشتر از applanation plate و فاصله بین فاکتورهای اساسی مانند: blade و applanation plate، ضخامت فلپ را مشخص می‌کند.
3. موتور الکتریک و یا توربین گازی که به سرعت Blade را می‌لرزاند (cycle/min ۱۵۰۰۰-۶۰۰۰). همان موتور و یا موتور دیگری برای جلوبردن cutting head (سر برنده) که متصل به ساکشن رینگ است استفاده می‌شود، با وجود اینکه در اغلب مدل‌ها جراح به شکل دستی حرکت cutting head را کنترل می‌کند.

می‌توان‌گفت در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما برای حفظ اعصاب قرنیه و کم کردن dry eye (خشکی چشم) مهم‌تر از محل hinge، سایز فلپ کوچک‌تر و نازک‌تر و بلندتر بودن hinge، می‌باشد. بدون اینکه نوع hinge را درنظر بگیریم، بیماران اغلب در طول ۱۲-۶ ماه پس از جراحی، حس قرنیه preop (قرنیه قبل از عمل) را دارند.

بعد از اینکه رینگ به صورت صحیح قرار گفت، ساکشن فعال می‌شود. بایستی در این مرحله IOP بررسی گردد. چرا که پایین بودن میزان IOP موجب flap ناقص، نازک و یا با کیفیت کم می‌شود. این موضوع که هم exposure کافی چشم و حرکت آزاد میکروکراتوم وجود داشته باشد و هم فیکساسیون ساکشن رینگ مناسب باشد، اهمیت بالایی دارد.

می‌توان گفت در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما ممکن است کافی نبودن ساکشن، به دلیل انسداد دهانه ساکشن با مژه‌های زیر رینگ و یا کونژ اضافه و یا اسکار (جای زخم) باشد. اگر بخواهیم از احتمال سودوساکشن (بسته شدن پورت ساکشن با کونژ و نا اسکلرا) پرهیز کنیم بایستی چشن با حرکت کردن رینگ حرکت کند، پوپیل (مردمک) کمی دیلاته است و بیمار دیگر نور فیکساسیون (ثابت کردن) را نخداهد دید. تکنیک های ارزیابی IOP شامل، Barraquer-applanator، پنوموتونومتر (سنجش فشار چشم با فشار هوا) و لمس کردن چشم با دست که در جراحانی که تجربه‌ی کمی دارند، توصیه نمی‌شود.

پیش از انجام لاملار در آماده‌سازی لایه بومن یا استروما بایستی سطح قرنیه با پروپاراکائین به‌همراه گلیسیرین و یا اشک مصنوعی بدون پرزواتیو مرطوب شود. در این مرحله از BSS نباید استفاده کرد، چرا که امکان اینکه تداخل رسوبات معدنی در میکروکراتوم با عملکرد آن ایجاد شود وجود دارد.

1. لایه بومن (غشا بومانز، پهنک قدامی، پهنک الاستیک قدامی) یک‌لایه صاف، سلولی و بدون تکثیر است که بین اپیتلیوم سطحی و استروما در قرنیه چشم قرار گرفته است. این غشا از فیبریل‌های کلاژن با جهت‌گیری تصادفی و قوی تشکیل شده است که در آن سطح قدامی صاف با غشا پایه اپی‌تلیوم مواجه می‌شود و سطح پشتی (خلفی) با تیغه‌های کلاژن استرومای قرنیه ادغام می‌شود. ↩︎
2. لازک (LASEK) یکی از روش‌های اصلاح بینایی است که برای درمان عیوب انکساری چشم، مانند نزدیک‌بینی (میوپیا)، دوربینی (هایپروپیا) و آستیگماتیسم استفاده می‌شود. این روش به‌عنوان یک جایگزین برای روش‌هایی مانند لیزیک (LASIK) شناخته می‌شود. ↩︎
3. جراحی چشم LASIK شناخته‌شده‌ترین و رایج‌ترین جراحی انکساری لیزر برای اصلاح مشکلات بینایی است. عمل لیزیک (LASIK) می‌تواند جایگزینی مناسب برای عینک و یا لنز تماسی باشد. ↩︎
4. استروما بخشی از بافت یا عضوی از اندام است که نقش ساختاری و یا پیوندی دارد. استروما از تمام بخش‌های عضو که وظایف و عملکرد خاصی ندارند تشکیل شده است. مانند بافت پیوندی، رگ‌های خونی، مجاری و غیره. ↩︎
5. اپی لیزیک یک روش جراحی چشم با لیزر است که شباهت بسیار زیادی به لیزیک و لازک دارد. این نوع جراحی جایگزین مناسبی برای چشم‌های خاص است. در روش epi-LASIK، فلپ ایجاد شده بر روی قرنیه نازک‌تر از فلپ لیزیک است. استفاده از این نوع جراحی می‌تواند برای بیمارانی که قرنیه نازک‌تر از حد معمول دارند یک مزیت محسوب شود. ↩︎
6. اپی‌کراتوم (Epikeratome) یک ابزار پزشکی است که در جراحی‌های چشم، خصوصاً در جراحی‌های انکساری مانند LASIK و PRK، استفاده می‌شود. این ابزار به جراحان این امکان را می‌دهد که لایه‌های سطحی قرنیه (اپی‌تلیوم) را بادقت و کنترل بالا جدا کنند. ↩︎
7. استروما فلپ اپی‌تلیوم چشم به بخشی از قرنیه چشم اشاره دارد که در برخی از روش‌های جراحی لیزری مانند LASIK مورداستفاده قرار می‌گیرد. در این روش، یک فلپ نازک از لایه سطحی قرنیه (اپی‌تلیوم) و بخشی از لایه میانی (استروما) ایجاد می‌شود تا دسترسی به لایه‌های زیرین برای اصلاح عیوب انکساری فراهم شود. ↩︎
8. میکروکراتوم یک ابزار جراحی دقیق با یک‌تیغه نوسانی است که برای ایجاد فلپ قرنیه در جراحی لیزیک یا ALK طراحی شده است. ضخامت قرنیه طبیعی حدود 500 تا 600 میکرومتر متغیر است. میکروکراتوم در عمل لیزیک، یک فلپ به ضخامت 83 تا 200 میکرومتر ایجاد می‌کند. ↩︎
9. استروما بخشی از بافت یا عضوی از اندام است که نقش ساختاری و یا پیوندی دارد. استروما از تمام بخش‌های عضو که وظایف و عملکرد خاصی ندارند تشکیل شده است. مانند بافت پیوندی، رگ‌های خونی، مجاری و غیره. ↩︎
10. استرومای قرنیه به ساختار میان‌لایه‌ای و اصلی قرنیه اشاره دارد. قرنیه، که لایه‌ای شفاف در جلوی چشم است، از چندین لایه تشکیل شده و استرومای آن مهم‌ترین بخش آن به‌حساب می‌آید. این لایه تقریباً 90 درصد از ضخامت قرنیه را تشکیل می‌دهد. ↩︎