وضعیت های اکولار در جراحی عیوب انکساری

بیماری‌های سطح چشم

چون بیماری‌های سطح چشم، از وضعیت های اکولار (چشمی) در جراحی عیوب انکساری، توانایی این را دارد که نتایج RS (جراحی حذف عینک) را تحت تاثیر قرار دهد، بایستی جراح پیش از عمل این مشکلات را به‌طور کامل بررسی و ثبت نماید. خشکی چشم پس از لیزیک¹، شایع‌ترین عارضه جانبی جراحی رفراکتیو² (جراحی رفع عیوب انکساری) به‌شمار می‌آید. چنانچه بیشتر بیماری‌های سطح چشم، علائم خود‌محدود‌شونده می‌باشند. زمانی که فلپ ³ایجاد می‌شود، اعصاب قرنیه بریده می‌شوند و بی‌حسی قرنیه، برای دست کم حدود ۳ الی ۶ ماه و حتی تا سال‌ها باقی می‌ماند و ترشح اشک کم‌ می‌شود.

برای پیدا کردن شواهدی از بیماری‌های سطح چشم، در وضعیت های اکولار در جراحی عیوب انکساری، مانند نامنظمی یا کیفیت تصویر کم، که معمولا لایه‌ی اشکی ناپایدار یا EBMD⁴، علت آن است، از توپوگرافی قرنیه استفاده می‌شود، که بایستی انجام شود.
بررسی‌های دیگری که بایستی در بیمارانی که کاندید RS شده‌اند، انجام شود، شامل موارد زیر می‌باشد:

بهبود بیماری‌های سطح چشم

در بیماری‌های سطح چشم از وضعیت های اکولار در جراحی عیوب انکساری، هدف پزشکان، بهتر شدن کیفیت لایه اشکی، پاکسازی قرنیه از تمام اروزیون‌های (خراش‌های) نقطه‌ای و برطرف کردن نشانه‌های OSD، پیش از جراحی می‌باشد. امکان دارد علائم تیپیک OSD (بیماریهای سطح چشم)، به شکل احساس جسم خارجی یا تغییر در دید، در بین پلک‌زدن‌ها اتفاق بیفتد. بنابراین رسیدن به بهترین کیفیت بینایی، مستلزم بهتر شدن وضعیت در بیماری‌های سطح چشم می‌باشد. امکان دارد لازم باشد که برای رسیدن به جواب درمانی، جراحی به تاخیر بیفتد.

تبخال و زونا HSV and HZO

اغلب جراحان در مورد تبخال و زونا ⁵از وضعیت های اکولار در جراحی عیوب انکساری، در بیمارانی که سابقه کراتیت هرپسی دارند، لیزر انجام نمی‌دهند. می‌توان گفت که ترومای (ضربه‌ی) ناشی از دایسکشن (شکافت) لاملار (لایه لایه) یا اگزایمر لیزر، توانایی این را دارد که ویروس را فعال کند. با این وجود، برخی از نویسندگان بر این اعتقاد هستند که فعال شدن ویروس تبخال و زونا به دلیل طبیعی خود بیماری است، نه به دلیل فعال شدن توسط لیزر. نقش اگزایمر لیزر در عود HSV ⁶بر روی خرگوش‌ها امتحان شده است.

در یک تحقیق رتروسپکتیو (واپس نگر)، روی بیماران درمان شده با استفاده از PRK (۱۳۲۰۰ چشم)، که سابقه پیشین HSV قرنیه نداشتند، ۰/۱۴ درصد بروز کراتیت دیده شد، که از بین آن‌ها، ۱۶/۵ درصد در طول ۱۰ سال بعد از عمل، درمان شدند. نویسندگان دلیل آن را، اثر مستقیم اگزایمر (UV) دانستند. می‌توان گفت در ۷۸ درصد موارد ، در طول ۱۵ هفته، کراتیت HSV رخ داد که توانایی این را دارد که دلیل درمان با استروئید ⁷باشد.

قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری

به‌طور عمومی قوز قرنیه، از وضعیت های اکولار در جراحی عیوب انکساری کنترااندیکاسیون (معیار عدم اقدام) ابلیشن سطحی و لیزیک می‌باشد. چرا که خطر اکتازی (قوز) پیشرونده، حتی اگر قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری پیش از عمل پایدار بوده باشد، وجود دارد. تشکیل فلپ لیزیک، موجب ضعیف شدن قرنیه می‌شود و همچنین موجب از بین رفتن به‌هم پیوستگی ساختاری، در نتیجه برداشتن بافت قرنیه با کمک لیزر اگزایمر می‌شود. پس ممکن است LCV ، به‌صورت قابل توجهی موجب افزایش خطر قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری شود. با وجود این که می‌توان در معاینات با اسلیت لامپ (میکروسکوپ معاینه چشم پزشکی)، مراحل پیشرفته KC (قوز قرنیه) را تشخیص داد، ولی تست‌های تشخیصی حساس‌تر، مانند توپوگرافی و توموگرافی و پاکی‌متری، توانایی این را دارند که یافته‌‌های بیماری در مراحل اولیه را نشان دهند.

هیچ تست مخصوص برای تشخیص دادن قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری وجود ندارد، اما توپوگرافی و پاکی‌متری بایستی حتما انجام شوند. در معاینه با اسلیت لامپ در قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری، نازک شدن نا‌محسوس قرنیه، تغییرات انحناء و elevation قرنیه (برامدگی قرنیه)، miss می‌شوند.

دیستروفی‌های قرنیه

می‌توان گفت دیستروفی Map- dot- fingerprint (حالت نقشه) و یا Basement Membrane (لایه پایه ای) از وضعیت های اکولار در جراحی عیوب انکساری، یک دیستروفی شایع قرنیه می‌باشد، که امکان دارد به عنوان یک یافته اتفاقی، در بسیاری از بیماران بدون علامت مشاهده شود. در معین کردن ایمن بودن RS در قوز قرنیه در جراحی عیوب انکساری، بایستی جراح، از نامنظمی‌های اپی‌تلیوم بر روی عیب انکساری، اطمینان حاصل کند که بی‌تاثیر می‌مانند. بایستی نامنظمی‌های سنترال قرنیه از نظر بینایی، قابل توجه در نظر گرفته شوند.

علاوه بر آن، ممکن است ابلیشن سطحی در چنین بیمارانی، کمک به کم شدن آستیگمات غیرمنظم و اوروزیون‌های راجعه قرنیه، که در این بیماران شایع می‌باشد، کند. نتایج تحقیقات RS بر روی بیماران فوکوس، محدود می باشد.

Post PK

بعد از PKP، غیرقابل پیش بینی بودن از نظر رفراکتیو، شایع می‌باشد. بیشتر تحقیقات، وجود آستیگمات با میانگین ۵-۴ دیوپتر را مشاهده کردند، که بیش‌تر آن‌‌ها به عینک پاسخی نمی‌دهند و امکان دارد برای رسیدن به دید خوب، پس از PKP به RGP (لنز تماسی سخت) نیاز باشد. با این وجود، CL fitting در آن‌ها، به دلیل انحنای غیر طبیعی قرنیه، نداشتن توانایی تحمل بیمار در CL یا دستکاری آن، سخت است.

برای اصلاح RE های (عیوب انکساری) پس از PK قوز قرنیه، در جراحی عیوب انکساری، از PRK کمک گرفته شده است. می‌توان از معایب آن، به برداشتن اپی‌تلیوم در گرافت و این که در صورت تصحیح، مقادیر بالای RE که می تواند موجب haze (کدورت)شود، اما با مصرف MMC (میتو مایسین) این تکنیک شایع‌تر استفاده می‌گردد.

اینکه چقدر از زمانPK گذشته باشد، در وضعیت های اکولار در جراحی عیوب انکساری اهمیتی ندارد، بلکه wound بایستی با دقت معاینه گردد، تا اطمینان حاصل کنیم به اندازه کافی قوی شده و برای لیزیک آماده شده باشد. چرا که هنگام گذاشتن رینگ واکیوم wound dehiscence (جدا شدن زخم با وکیوم) وجود دارد. بایستی رفرکشن (نمره عینک) و توپوگرافی، با فاصله یک ماه در دو معاینه، ثابت باشند. مناطقی که شک به اکتازی در آن‌ها وجود دارد، بایستی با پاکی‌متری تایید شوند، تا پرفوراسیون (سوراخ شدن) اتفاق نیفتد.

هایپرتانسیون چشم و گلوکوم

در بیماران هایپرتانسیون (افزایش فشار) چشم و گلوکوم (اب سیاه)، از وضعیت های اکولار در جراحی عیوب انکساری ، نگرانی اصلی از تاثیرات زیاد شدن IOP، در حدود بیشتر از ۶۵ میلی‌متر جیوه و به شکلی حاد، در طول اعمال ساکشن برای تشکیل فلپ لیزیکو یا فلپ اپی‌تلیال در اپی‌لیزیک می‌باشد. از اختلالات جدید VF، گزارشاتی در اثر فشار مکانیکی ایسکمی سر عصب (سکته عصب چشمی)، در اثر این افزایش موقت IOP، وجود دارد.

چون تفسیر IOP، پس از لیزیک یا PRK در بیماران هایپرتانسیون چشم و گلوکوم دشوار است، اگر IOP (فشار داخل چشم) کنترل نباشد، نبایستی لیزیک یا PRK را انجام داد. در بیمارانی که OHT (افزایش فشار چشم) دارند، معمولا RS را می‌توان انجام داد، اما بایستی به RF های آن توجه داشته باشیم و بیمار نیز بایستی بداند که این عمل، تغییری در مسیر ایجاد گولوکوم ایجاد نمی‌کند، بلکه ممکن است اندازه‌گیری IOP دچار مشکل شود.

بررسی بیماران هایپرتانسیون چشم و گلوکوم

بایستی جراح، به ریسک‌فاکتور‌های پیشرفت گولوکوم در وضعیت های اکولار در جراحی عیوب انکساری، در بیماران هایپرتانسیون چشم و گلوکوم، مانند بالا بودن شن، کم شدن ضخامت قرنیه، زیاد شدن نسبت C به D، سابقه خانوادگی گولوکوم و نیز IOP افزایش یافته، توجه داشته باشد. در بیمار گولوکومی، انجام RS ، کنترااندیکه (منع مصرف) می‌باشد.

بیماری‌های رتین در جراحی عیوب انکساری

میوپی بالا

می‌توانیم بگویم که در این بیماری‌های رتین (شبکیه)، در جراحی عیوب انکساری، Tear رتین و RD، ریسک بالاتری دارد. چرا که به معاینه دقیق پریفر (اطراف) رتین، نیاز داریم. در ۱/۱ درصد بیماران مبتلا به بیماری‌های رتین در جراحی عیوب انکساری، که برای RS مراجعه می‌کنند، پاتولوژی سگمان خلفی لازم به درمان، وجود دارد. در یک تحقیق دیگر ۱/۵ درصد پاتولوژی سگمان خلفی لازم به درمان، وجود داشت.

جدایی شبکیه

با وجود اینکه رابطه بین بیماری های رتین در جراحی عیوب انکساری RD (retinal ditachment) و لیزر اگزایمر، اثبات نشده است، بایستی عوارض احتمالی، در وضعیت های اکولار در جراحی عیوب انکساری در نظر گرفته شود. زیاد شدن شدید IOP و بعد از آن، کم شدن به شکل تئوریک، توانایی این را دارد که موجب کشیده شدن vit Base (پایه زجاجیه) شود و شوک آکوستیک (صوتی) که از لیزر ناشی می‌شود، می‌تواند در تشکیل PVD و سایر بیماری‌های رتین در جراحی عیوب انکساری، نقش داشته باشد.

در یک تحقیق، ریسک RD از بیماری‌های رتین در جراحی عیوب انکساری، بر روی ۱۵۵۴ چشم میوپ با میانگین (۳/۳۸ – + ۱۳/۵۲- دیوپتر)، پس از لیزیک در طول ۱۱/۲۵ + – ۸/۵۳ ماه پس از عمل، ۰/۲۵ درصد (۴چشم) بود. یکی از چشم‌ها، آتروفیک (کاهیدگی) hole و سه تا از چشم‌ها، retinal flap tears (پاره شدن فلپ شبکیه) داشتند. بین BCVA (بهترین دید اصلاح شده) پیش و پس از جراحی RD، تفاوت معنا‌داری وجود نداشت، اما به‌دنبال اسکرال باکل، میوپیک شیفت، اتفاق می‌افتد.

جراحی پیشین در جدایی شبکیه

می‌توان گفت که بیمارانی که قبل‌تر، عمل اسکرال باکل vitx⁸ (ویترکتومی) داشته‌اند، امکان دارد تا به‌دلیل میوپی (نزدیک بینی) ایجاد شده، خواستار RS باشند. چرا که SB با indentations (فرورفتگی) چشم، طول قدامی خلفی چشم زیاد

آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در وضعیت های اکولار در جراحی عیوب انکساری

آمبلوپی و آمبلیوپی آنیزومتروپیک (تنبلی چشم در اثر عدم تقارن نمره چشم)

می‌توان گفت که شیوع آمبلوپی (تنبلی چشم) و استرابیسم ⁹(انحراف چشم)، از وضعیت های اکولار در جراحی عیوب انکساری در کودکان و بالغین، در جراحی عیوب انکساری در آمریکا، ۲تا ۴ درصد می‌باشد، که نصف آنها آنیزومتروپیک هستند. آنیزومتروپی (تفاوت نمره دو چشم) ۳D< به آمبلوپی دچار می‌شود. این نوع، نسبت به باقی درمان‌های روتین، مانند درمان با عینک، پچ تراپی (درمان بستن روزانه چشم)، CL (لنز تماسی) یا پنلیزاسیون (تار کردن یک چشم) با آتروپین¹⁰، مقاوم‌تر می‌باشد، چرا که آنیزوکونیای (عدم تقارن سایز مردمک) ایجاد شده، زیاد می‌باشد.

در تحقیقی که بر روی ۳۲۷ بیمار آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین، در جراحی عیوب انکساری، که تحت لیزیک و یا PRK قرار گرفته بودند، در ۴۵ درصد آن‌ها، CDVA بیش‌تر از یک خط و در ۲۲/۹ درص

جراحی عیوب انکساری در کودکان

در کودکان با آمبلوپی و استرابیسم، در جراحی عیوب انکساری، با افزایش سن و به‌دلیل تغییر در RE ،RS چالش‌برانگیز می‌باشد. با این وجود، در آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری گزارش‌ها متعددی

در آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری Accommodative ET

به‌دلیل هایپروپی (دور بینی) تصحیح نشده و فیوژنال، divergence (واشدگی) ناکافی ایجاد می‌گردد. در صورتی که، با عینک و یا CL، تصحیح نگردد، معمولا ET (انحراف به داخل)، آشکار نمی‌شود. با زیاد شدن سن کودک، معمولا هایپروپی، کم می‌شود و به‌همراه آن، ET بهبود می‌یابد. چنانچه هنوز هایپروپی باقی مانده باشد، بایستی عینک و یا CL استفاده شود، تا بتوان ET را کنترل کرد.

پیش از RS، بایستی رفرکشن سیکلوپلژیک (فلج کننده تطابق) (تعیین نمره با قطره) (با سیکلوپنتولات ۱ درصد)، در بیماران زیر ۳۵ سال، که انحراف گه‌گاه یا فوریا (تمایل به انحراف) هستند، انجام گردد. رفرکشن دقیق، برای جلوگیری از هایپروپی پس از عمل، لازم می باشد.

جراحی چشم LASIK شناخته‌شده‌ترین و رایج‌ترین جراحی انکساری لیزر برای اصلاح مشکلات بینایی است. عمل لیزیک (LASIK) می‌تواند جایگزینی مناسب برای عینک و یا لنز تماسی باشد. ↩︎
در زمینه چشم‌پزشکی، رفراکتیو به ویژگی‌های انکساری چشم اشاره دارد که شامل توانایی چشم در شکستن و تمرکز نور برای ایجاد تصویر واضح بر روی شبکیه است. ↩︎
فلاپ LASIK یک “فلاپ” نازک و دایره‌ای از بافت قرنیه است که در طول عمل جراحی چشم LASIK با کمک لیزر در استروما ایجاد می‌شود. انجام این عمل یک روش انکساری رایج بوده که برای اصلاح مشکلات بینایی مانند نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگماتیسم طراحی شده است. ↩︎
EBMDیک دیستروفی اپی‌تلیال دوطرفه رایج است که عمدتاً با نواحی ورقه‌ای شکل از غشا پایه، که از سلول‌های اپی‌تلیال پایه اپی‌تلیوم قرنیه منشأ می‌گیرند و به طور سطحی به اپی‌تلیوم گسترش می‌یابند، مشخص می‌شود. ↩︎
زونا یک بیماری ویروسی است که عامل مولد آن ویروس واریسلا زوستر (عامل آبله‌مرغان) است. ↩︎
HSV (ویروس هرپس سیمپلکس) یک عفونت قرنیه است که بسیاری از افراد را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد. این ویروس علاوه بر ایجاد تب‌خال، همچنین می‌تواند باعث ایجاد زخم در چشم شود. ویروس هرپس سیمپلکس معمولاً بدون آسیب‌رساندن به چشم بهبود می‌یابد، اما عفونت‌های شدیدتر می‌تواند منجر به زخم قرنیه یا کوری شود. ↩︎
استروئید (Steroid) نوعی لیپید یا چربی است که دارای یک حلقه‌کربنی سیکلوپنتان و سه حلقه کربنی سیکلوهگزان و کورتون ها است. ↩︎
اسکرال باکل نوعی عمل جراحی چشم برای ترمیم یک شبکیه جدا شده و بازیابی بینایی است. شبکیه یک‌لایه از سلول‌های عصبی در پشت چشم شماست. این سلول‌ها از نور برای ارسال اطلاعات بصری به مغز شما استفاده می‌کنند. ↩︎
استرابیسم (که به‌عنوان هایپرتروپی و چشم‌های ضربدری نیز شناخته می‌شود) ناهماهنگی چشم‌ها است که باعث می‌شود یک‌چشم به سمت داخل (ازوتروپی) به سمت بینی یا بیرون (اگزوتروپی) منحرف شود، درحالی‌که چشم دیگر متمرکز باقی می‌ماند. ↩︎
آتروپین یک داروی آنتی‌کولینرژیک است که معمولاً برای درمان برخی شرایط پزشکی مانند برادی‌کاردی (کاهش ضربان قلب) و به‌عنوان پیش‌درمانی در جراحی‌ها استفاده می‌شود. ↩︎