در این مقاله تصمیم داریم در مورد اقدامات و ملاحظات قبل از عمل لیزیک1 توضیحاتی ارائه کنیم. به دلیل ایجاد فلپ بعد از انجام عمل جراحی لیزیک میزان ضخامت باقیمانده از قرنیه اهمیت ویژهای پیدا میکند همچنین خشکی چشم و ارتفاع شکاف پلکی بعد از عمل جراحی لیزیک بیش از عمل جراحی لازک2 مهم میباشد.
بدست آوردن ضخامت باقیمانده استروما پس از لیزیک
از ملاحظات قبل از عمل لیزیک پروسیجرهای رفراکتیو3 لیزری لاملار (لایه لایه) مانند LASIK با استفاده از ساخت یک فلپ، دوباره جایگزین Flap انجام میگردد. میتوان گفت در ملاحظات قبل از عمل لیزیک تا مقدار زیادی بهم پیوستگی قرنیه پس از عمل و نیز قدرت پس از عمل، به حفظ میزان کافی از ضخامت RSB4 وابسته است. پس میتوان گفت این موضوع برای ارزیابی خطر عوارض پس از عمل مانند اکتازی (قوز)، فاکتور مهمی به حساب میآید.
با کاهش دادن مجموع ضخامت فلپ5 و عمق حسابشدهی ablation به وسیلهی لیزر از ضخامت قرنیه پیش از عمل جراحی، ضخامت RSB محاسبه میگردد.
RSB=Central corneal thickness- Thickness of Flap- Depth of Ablation
بهطور مثال اگر CCT=میکرومتر۵۵۰ و ضخامت فلپ ۱۴۰ میکرومتر باشد و عمق ablation ۵۰ میکرومتر باشد:
RBS:۵۵۰-(۱۴۰+۵۰)=۳۶۰ میکرومتر
جراح در ملاحظات قبل از عمل لیزیک وقتی که اندازهی RSB را معین میکند، اندازهی تخمینزدهشده برای بافت، تا برداشته شود باید براساس اصلاح رفراکتیو واقعی بوده باشد نه براساس عدد Nomogram-adjusted (تنظیم شده با نوموگرام) که به کامپیوتر لیزر وارد میشود. بیشتر جراحان بر این باور هستند که RSB حداقل باید ۲۵۰ میکرومتر باشد. اما باقی جراحان ترجیحشان بر این است که مقدار RSB بیشتر از ۵۰٪ ضخامت اولیهی قرنیه باشد.
چنانچه محاسبات در ملاحظات قبل از عمل لیزیک حاکی از نازکتر بودن RSB از مقادیر دلخواه باشد، لیزیک نمیتواند انتخاب خوبی باشد. در این موارد ترجیح بر ablation سطحی است که موجب داشتن RSB با ضخامت بیشتر پس از عمل میباشد. علاوه بر این بیمارانی که قرنیهی نازکی دارند و یا مقادیر بالاتری برای اصلاح دارند، امکان دارد به علت نداشتن RSB کافی، نتوانند کاندید مناسبی برای LASIK enhancement در آینده باشند. برای این بیماران بهتر است در صورت لزوم برای ablation سطحی کاندید شوند.
RSB و تعیین ضخامت فلپ با استفاده از پاکیمتری در حین جراحی، اطلاعات قابل اعتمادی را در ارتباط با ملاحظات قبل از عمل لیزیک در اختیارمان قرار میدهد. این روش در آغاز پروسیجر (جراحی) از طریق اندازهگیری Central corneal thickness (ضخامت مرکزی قرنیه)، ایجاد فلپ، بلند کردن فلپ، محاسبهی استرومای6 ablate نشده و تفریق مقدار موردنظر ablation قرنیه از مقدار stromal bad برای به دست آوردن میزان واقعی RSB، انجام میگردد.
سپس از راه تفریق مقدار ablate نشده stromal bed از ضخامت مرکزی قرنیه، ضخامت فلپ به دست میآید. باید ضخامت بستر قرنیه به سرعت پس از ایجاد فلپ، محاسبه و اندازهگیری گردد تا از نازک شدن قرنیه در اثر قرار گرفتن در معرض هوا جلوگیری به عمل آید.
Risk factors for Ectasia در ملاحظات قبل از عمل لیزیک
میتوان درمورد ملاحظات قبل از عمل لیزیک گفت که اکتازی، همان ضعیف کردن بیومکانیکال قرنیه است که از نظر ساختاری و مورفولوژیک (شکلی) شباهت زیادی به قوز قرنیه دارد. Randleman و همکارانش در سال ۲۰۰۸، گزارش بیمارانی را دادند که دچار اکتازی پس از لیزیک شده بودند. آنها نیز فاکتورهای زیادی مانند سن، میزان میوپی در زمان جراحی، ضخامت قرنیه، RSB و الگوهای توپوگرافی پیش از عمل را آنالیز کرده بودند.
در مواردی که در ملاحظات قبل از عمل لیزیک ابتلا به اکتازی وجود داشت، به طور متوسط جوانتر، میوپتر و به احتمال زیاد بیشتر دارای الگوهای غیرطبیعی توپوگرافی داشتهاند. علاوه بر این، چنین افرادی قبل از عمل، قرنیهی نازکتری داشتهاند و ضخامت RSB آنها پس از عمل هم در آنها کمتر بوده است. فاکتور قابل توجهی که گروه کیس را از کنترل متفاوت میکرد، توپوگرافی غیرطبیعی بود.
Randleman و همکارانش با کمک گرفتن از این دادهها، یک point system ایجاد کردند که در ملاحظات قبل از عمل لیزیک در اسکرین (غربالگری) بیماران از لحاظ اکتازی مفید واقع میشود. معیار دیگری که مفید و در عین حال ساده است، percent tissue altered (PTA) (درصد بافت تغییر یافته) میباشد. PTA بیشتر از ۴۰٪ با خطر بیشتر اکتازی همراه است. روش محاسبهی PTA به شرح زیر است:
PTA=[(LASIK flap thickness + ablation depth in میکرو متر) / total corneal thickness (میکرومتر)] × 100
What is Monogram؟
روشی برای تنظیم کردن تفاوت در نتایج فردی جراح در ملاحظات قبل از عمل لیزیک، برای جراحی رفراکتیو (جراحی رفع عیوب انکساری)، به ویژه در اصلاح دید با لیزر میباشد. وجود تفاوت در نتایج را میتوان به انواع روشها، تفاوتهای جزئی بین لیزرها، سن بیمار، میزان اصلاحات اعمالشده و همچنین فاکتورهای محیطی مثل دما و رطوبت نسبت داد.
مثلا وجود رطوبت کم توانایی خشک کردن قرنیهای که در معرض هوا بعد از برداشتن اپیتلیوم و همچنین ایجاد فلپ لیزیک را دارد. در این شرایط توانایی ایجاد overcorrection (بیش از حد اصلاح شده) در PRK و لیزیک را دارد. چرا که به نسبت محیطهای دارای رطوبت بالا، بافت بیشتری به ازای هر پالس لیزر برداشته میشود.
بعد از آنالیز کردن نتایج ملاحظات قبل از عمل لیزیک، جراح میتواند یک adjustment factor (عامل تنظیم) برای Refractive correction که به کامپیوتر لیزر وارد شده، اعمال کرد. اگر به طور متوسط، وارد کردن full correction پیشنهاد شده به وسیلهی manifest refraction موجب ۱۰٪ over correction شود، میتوان کاهش ۱۰٪ را اعمال کنیم. مثلا برای بیماری که ۱۰D- میوپ، ۱۰٪ کاهش (۱ دیوپتر) اعمال میشود و ۹ دیوپتر وارد میشود. با این وجود اگر از این کار که دستگاه لیزر چگونه برنامهریزیشده صرف نظر کنیم، مقدار مشابه از بافت (تقریبا ۱۲۸میکرومتر در ۶/۵mm optical zon) برای رسیدن به full correction با کمک ablation برداشته میشود.
سایر ملاحظات قبل از عمل لیزیک
ارزیابیهای ملاحظات قبل از عمل لیزیک، بسیار شبیه به surface ablation (حذف بافت سطحی) میباشد. با این وجود آناتومی اربیت در LASIK موثرتر است که باید مدنظر قرار گیرد. عواملی مانند Palpebral fissure باریک (شکاف پلکی باریک) و ابروی برجسته به همراه deep-set globes (چشمان گود)، موجب افزایش دشواری در ایجاد موفقیتآمیز فلپ به دلیل اکسپوژ ناکافی میباشد.
در چنین چشمهایی جایگذاری میکروکراتوم7 یا کمک گرفتن از لیزر فمتوسکند میتواند مشکلساز باشد و داشتن این چنین ویژگیهای آناتومیکی (ساختاری) در ملاحظات قبل از عمل لیزیک ممکن است باعث شوند تا جراح surface ablation را به لیزیک ترجیح دهد. اغلب بیماران به علت تحمل نکردن CL (لنز تماسی) و همچنین خشکی چشم ناشی از آن، اصلاح دید با لیزر را انتخاب میکنند.
وجود احساس خشکی چشم گذرا در طول دوران ابتدایی بهبودی پس از اصلاح دید با لیزر، امری قابل پیشبینی است. با وجود معمول بودن این موضوع ولی در تحقیقات انجام شده مواردی بودند که نشاندهندهی این موضوع بودند که خشکی چشم پس از عمل ممکن است در LASIK از PRK شایعتر باشد.
جایگذاری لولای بالایی در حین انجام لیزیک، امکان دارد به بدتر شدن علائم کمک کند چرا که اعصاب قرنیه که در موقعیت ساعتهای ۳ و ۹ وارد میشوند، در حین ایحاد فلپ، قطع میگردند. میتوان گفت که این موضوع که این تفاوت بین LASIK و ablation سطحی زمانی که بیماری با خشکی چشم پیشرفته در ملاحظات قبل از عمل لیزیک کاندید RS (جراحی حذف عینک) میشود، امری مهم در نظر گرفته شود.
مثل PRK، توپوگرافی / توموگرافی قرنیه در ملاحظات قبل از عمل لیزیک برای ارزیابی آستیگماتیسم قرنیه و نیز رد کردن وجود اختلالات اکتاتیک (اختلالات فرم قرنیه) مثل کراتوکونوس (قوز قرنیه) یا وجود اختلالات ایجاد شده در اثر کمک گرفتن از CL، انجام میگردد. قرنیههایی که steep (>۴۸D) هستند بیشتر مستعد تشکیل Buttonholes (سوراخشدگی مرکزی فلپ) هستند. با وجود قرنیههای flap (<۴۰D) احتمال اینکه فلپ با دیامتر (قطر) کوچکتر یا Free cap یا فلپ رها شده (به دلیل قطع شدن hinge (لولا) با میکروکراتوم) باشد، زیاد است.
برخی از جراحان بر این باور هستند که flat شدن و یا steep شدن بیش از اندازهی قرنیه، پس از انجام لیزیک، موجب افزایش Aber و کم شدن کیفیت دید میشود. با وجود اینکه گایدلاین واضحی در این زمینه وجود ندارد، پس از عمل، کراتومتری را با این روش به دست میآورند.
- flat شدن ۰/۸ D برای هر ۱ D میوپی (نزدیک بینی) درمانشده
- steep شدن ۱ D برای هر ۱ D درمانشده
به طور کلی در بالین، توصیه بر این است که پاور (قدرت) قرنیه موردنظر بعد از hyperopic ablation کمتر از ۴۹ دیوپتر، حفظ گردد. قرنیههایی که (hyper oblate) flat هستند، بسیار بیشتر از قرنیههایی که steep (steep prolate) هستند تحمل پذیر میباشند.
در صورتی که ابلیشن wavefront-guided، باید w.f error پیش از عمل ارزیابی گردد. با وجود اینکه از اطلاعات لیزر w.f در لیزر کمک گرفته میشود اما جراح پیش از عمل باید ملاحظات قبل از عمل لیزیک data را با رفرکشن (نمره عینک) manifest مطابقت داده (برای جلوگیری کردن از data-input errors) فرقهای قابل توجه که بین manifest Refraction و همچنین رفرکشن w.f (امکان دارد به تطابق با خشکی چشم مربوط باشد) باید برطرف گردد.
در چنین شرایطی امکان دارد wavefront adjusted manifest registration مفید واقع شود. این کار با قرار دادن رفرکشن wavefront (جبهه موج) در phoropter8 و همچنین adjust کردن (تنظیم کردن) اسفر فقط با روش pushed-plus (به سمت مثبت) انجام میگردد.
- جراحی چشم LASIK شناختهشدهترین و رایجترین جراحی انکساری لیزر برای اصلاح مشکلات بینایی است. عمل لیزیک (LASIK) میتواند جایگزینی مناسب برای عینک و یا لنز تماسی باشد. ↩︎
- لازک (LASEK) یکی از روشهای اصلاح بینایی است که برای درمان عیوب انکساری چشم، مانند نزدیکبینی (میوپیا)، دوربینی (هایپروپیا) و آستیگماتیسم استفاده میشود. این روش بهعنوان یک جایگزین برای روشهایی مانند لیزیک (LASIK) شناخته میشود. ↩︎
- در زمینه چشمپزشکی، رفراکتیو به ویژگیهای انکساری چشم اشاره دارد که شامل توانایی چشم در شکستن و تمرکز نور برای ایجاد تصویر واضح بر روی شبکیه است. ↩︎
- در زمینه چشمپزشکی، RSB به معنای Retinal Sensitivity Bleaching یا Retinal Sensitivity Bias است. این اصطلاح به تغییرات حساسیت شبکیه در پاسخ به نور یا تحریکات بصری مختلف مربوط میشود. ↩︎
- فلاپ LASIK یک “فلاپ” نازک و دایرهای از بافت قرنیه است که در طول عمل جراحی چشم LASIK با کمک لیزر در استروما ایجاد میشود. انجام این عمل یک روش انکساری رایج بوده که برای اصلاح مشکلات بینایی مانند نزدیکبینی، دوربینی و آستیگماتیسم طراحی شده است. ↩︎
- استروما بخشی از بافت یا عضوی از اندام است که نقش ساختاری و یا پیوندی دارد. استروما از تمام بخشهای عضو که وظایف و عملکرد خاصی ندارند تشکیل شده است. مانند بافت پیوندی، رگهای خونی، مجاری و غیره. ↩︎
- میکروکراتوم یک ابزار جراحی دقیق با یکتیغه نوسانی است که برای ایجاد فلپ قرنیه در جراحی لیزیک یا ALK طراحی شده است. ضخامت قرنیه طبیعی حدود 500 تا 600 میکرومتر متغیر است. میکروکراتوم در عمل لیزیک، یک فلپ به ضخامت 83 تا 200 میکرومتر ایجاد میکند. ↩︎
- فوراپتر (Phoropter) یک ابزار چشمپزشکی است که برای اندازهگیری عیوب انکساری چشم و آزمایشهای بینایی استفاده میشود. این دستگاه به پزشک این امکان را میدهد که کیفیت بینایی بیمار را با ارائه تصاویری به مجموعهای از لنزهای قابلتعویض تنظیمات مختلف، ارزیابی کند. ↩︎