معاینات پیش از جراحی حذف عینک

در این مقاله به معاینات پیش از جراحی حذف عینک خواهیم پرداخت که مهم‌ترین قسمت‌های آن معاینات مرتبط با نمره‌ی عینک و معاینات مرتبط با ویژگی‌های قرنیه مخصوصا ضخامت قرنیه می‌باشد.

دید بدون عینک و نمره‌ی عینک با قطره و بدون قطره

در معاینات پیش از جراحی حذف عینک باید دید بدون عینک و نمره‌ی عینک با قطره و بدون قطره دید دور و نزدیک، Cycloplegic Refraction ،Manifest Refraction ،UCVA (تعیین نمره چشم بعد از تضعیف تطابق)، عینک مورد استفاده‌ی کنونی و دید با همان عینک و manifest refraction بررسی گردند.

نمره‌ی مورد نظر ما‌، بهترین دید با کم‌ترین مقدار نمره‌ی منفی (pushing plus) می‌باشد. به دلیل این‌که در معاینه‌ی دید بدون عینک و نمره‌ی عینک با قطره و بدون قطره بیمار اغلب دچار overminus می‌شود، باید تست دوکروم نتیجه‌ی نهایی نمره‌ی چشم را مشخص کند. حتی اگر BCVA (بهترین دید اصلاح شده) بیمار بهتر از۲۰ هم باشد، باید ثبت گردد.

ممکن است در معاینات پیش از جراحی حذف عینک، automated refraction (تعیین نمره خودکار) به وسیله‌ی اتورفراکتومترو¹ یا ابرومتر wavefront‌ (جبهه موج)، برای مشخص ساختن نقطه‌ی شروع رفرکشن (نمره عینک) manifest مفید واقع گردد. برای محاسبه و اندازه‌گیری‌های هایروپی latent (دوربینی پنهان)، رفرکشن سیکلوپلژیک (تعیین نمره با قطره)، مفید است. مابین استفاده از قطره‌ی سیکلوپلژیک (فلج کننده تطابق) و همچنین اندازه‌گیری رفرکشن باید به مدت کافی صبر کرد.

اغلب در معاینات پیش از جراحی حذف عینک برای انجام دادن رفرکشن سیکلوپاژیک از تروپیکامید ۱٪ و همچنین معاینه‌ی ۳۰min پس از آن‌، و یا سیکلوپنتولات ۱٪ و همچنین معاینه‌ی ۶۰min پس از آن استفاده گردد. در رفرکشن سیکلوپلژیک این اسفر است که refine می‌شود نه سیلندر، چرا که در‌واقع تطابق را خنثی می‌کنیم. باید در ۵D<RE vertex distance هم محاسبه گردد.

اگر بین رفرکشن manifest و سیکلوپلژیک در معاینات پیش از جراحی حذف عینک، اختلاف بیشتر از ۰/۵D باشد، باید رفرکشن manifest پس از سیکلوپلژی دوباره چک شود. این اختلاف داشتن زیاد در بیماران میوپ، اغلب به دلیل overminuse بودن رفرکشن manifest بوده، اما ممکن است در بیماران هایروپ‌، هایروپی Latent قابل توجهی موجود باشد که در این موارد بایستی جراح و بیمار در‌مورد درمان چه مقدار از هایروپی تصمیم‌گیری کنند.

زمانی که در معاینات پیش از جراحی حذف عینک مقدار هایروپی Latent قابل ملاحظه باشد، می‌توان چند هفته پیش از عمل از عینک یا CL (لنز تماسی) که با روش pushed-plus (به سمت مثبت) تجویز شده‌اند استفاده کرد تا به کاهش دادن نیاز به adjustment پس از عمل ناشی از رفرکشن واقعی کمک کند.

معاینات مردمک در معاینات پیش از جراحی حذف عینک

می‌توان گفت پس از تعیین کردن manifest Refraction در معاینات پیش از جراحی حذف عینک و همچنین پیش از استفاده کردن از قطره‌های Dilator، باید معاینات اکسترنال و سگمان قدامی انجام گردند. اندازه‌گیری سایز مردمک باید در اتاق روشن و در نور کم انجام گردد و باید جراح به دنبال اختلالات آوران مردمک باشد.

برای اندازه‌گیری سایز و اندازه‌ی مردمک در شرایطی که نور کمی وجود دارد، تکنیک‌های مختلفی وجود دارد مثلا کمک گرفتن از کارت نزدیک که اندازه‌های مردمک بر روی لبه‌ی آن وجود دارد و یا به‌کارگیری Pupllometer (اندازه گیری مردمک).

اگر بخواهیم در نور کم سایز مردمک را در معاینات پیش از جراحی حذف عینک اندازه‌گیری کنیم بایستی در اندازه‌ی نوری که در طول فعالیت‌های معمول شبانه مثل رانندگی در شب‌، به چشم وارد می‌شود و نه حتما در شرایطی که کاملا تاریک است فضا را محیا کنیم. از علائم glare (بخار الود) و halo (هاله) پس از انجام RS، پوپیل (مردمک) بزرگ ریسک فاکتور‌پذیر می‌باشد.

ولی اندازه‌گیری سایز و اندازه‌ی پوپیل در تاریکی و نیز اعمال آن در عمل جراحی کنتراورسی می‌باشد. با این‌که این موضوع که برای کم کردن glare و ناحیه جراحی در حذف عینک یا halo ،oz بزرگ‌تر از دیامتر (قطر) پوپیل باشد امری عقلانی است اما مطالعات حاکی از آن هستند که در یک سال پس از عمل‌، ارتباطی بین سایز قبل از عمل پوپیل با افزایش ریسک glare و halo وجود ندارد. بنابراین می‌توان اینگونه نتیجه‌گیری کرد که نمی‌شود مشخص کرد که آیا سایز پوپیل توانایی پیشگویی علائم آینده بیمار را دارد یا خیر.

در معاینات سایز و اندازه‌ی offective oz که به پروفایل Ablation و مقدار RE (عیب انکساری) بیمار بستگی دارد، محتمل است که این فاکتور به نسبت دیامتر پوپیل در نور کم، اهمیت بیشتری در کاهش عوارض بینایی داشته باشد. زمانی که از بیماران پرسیده می‌شود اغلب آن‌ها می‌گویند که glare در نور کم را حتی پیش از RS نیز داشته‌اند. بنابراین می‌توان گفت که آن‌ها را باید پیش از عمل از این چنین علائمی آگاه کنیم تا از شکایات پس از عمل بکاهیم.

معاینات حرکات چشم Ocular Motility and Confrontation Fields (حرکات چشم و میدان بینایی تقابلی)

در بیماران در معاینات پیش از جراحی حذف عینک که تروپی یا فوریای آسمپتوماتیک، اگر وجود تغییر در معاینات رفرکشن باعث به‌وجود آمدن اختلال ocular alignment شود، امکان بدتر شدن علائم پس از عمل وجود دارد. در شرایطی که شرح حالی از استرابیسم² (انحراف چشم) وجود دارد و یا درمورد alignment (هم راستایی) چشم‌ها پس از عمل تردید وجود دارد، CL Trial توصیه می‌گردد. برای چنین افرادی، مونوویژن³ مناسب نیست.

باید پیش از عمل، بررسی حسی حرکتی انجام گردد. به عنوان بخشی از معاینات پیش از جراحی حذف عینک پایه به‌ صورت معمول باید تست‌های confrontation visual field پیش از عمل انجام گردد. بیمارانی که شکاف پلکی تنگ دارند یا ابروهای برجسته دارند نمی‌توانند کاندید مناسبی برای لیزیک⁴ باشند چرا که exposure کافی برای ساکشن ندارند.

بررسی فشار داخل چشم IOP

پس از تعیین manifest refraction و انجام دادن corneal topography، باید IOP (فشار داخل چشم) اندازه‌گیری شود. در این زمینه، داشتن سابقه‌ی گلوکوم (اب سیاه) از اهمیت بالایی برخوردار است. چرا که در اثر برخی از عمل‌های RS، افزایش فشار چشم در حین عمل را شاهد هستیم که همین موضوع توانایی بالایی در تشدید کردن صدماتی است که عصب اپتیک از قبل داشته است.

علاوه بر این پس از اغلب جراحی‌های رفراکتیو، کورتیکواستروئید⁵ تاپیکال (موضعی) مورد استفاده قرار می‌گیرد و حتی ممکن است پس از surface ablation نیز تا ماه‌ها ادامه پیدا کند. اگر از کورتیکواستروئید به‌صورت طولانی‌مدت استفاده گردد ممکن است باعث زیاد شدن قابل توجه IOP در corticosteroid responders (حساس به کورتون) شود.

معاینه اسلیت لامپ (میکروسکوپ معاینه چشم پزشکی) در معاینات پیش از جراحی حذف عینک

ممکن است اسکار کونژ، کونژکتیووشالازی (شل شدن ملتحمه⁶)، ناخنک و کموز در ساکشن (قرمز شدن در اثر ساکشن)، استفاده از میکروکراتوم⁷ یا فمتوسکند باعث ایجاد مشکل گردد. هنگامی که اسکار (جای زخم) قرنیه از لیزر فمتوسکند برای ایجاد فلپ⁸ لیزیک استفاده می‌شود باعث vertical gas breakthrough (نفوذ عمودی گاز) خواهد شد. بررسی قرنیه از نظر ناهنجاری‌های سطحی مثل کاهش زمان Tear breakup (شکست اشک) و PEE (نقص پایدار اپیتلیوم) انجام شود.

باید در معاینات پیش از جراحی حذف عینک عواملی مانند بلفاریت (التهاب پلک) قابل توجه meibomitis (التهاب غدد لبه پلک) و سندرم خشکی چشم مورد توجه قرار گیرند. زیرا با افزایش ناراحتی پس از عمل و نیز کاهش بینایی همراه می‌شوند و همچنین تشدید شدن علائم خشکی چشم اغلب بعد از عمل را شاهد خواهیم بود.

بررسی دقیق از نظر EBMD⁹ ضروری است. در صورتی که EBMD وجود داشته باشد در لیزیک ریسک عوارض flap افزایش پیدا می‌کند.

می‌توان گفت برای surface Ablation (حذف بافت سطحی) این بیماران کاندید بهتری هستند. تسکین‌دهندگی آن فقط به دلیل عوارض احتمالی flap لیزیک نبوده بلکه به خاطر برداشتن اپی‌تلیوم غیر‌طبیعی ممکن است تسکین‌دهنده باشد. نشانه‌های کراتوکونوس (قوز قرنیه) مثل iron rings و نازک شدن قرنیه steeping (قوزدار شدن) هم ممکن است مشاهده گردد. اغلب مواقع کراتوکونوس به طور معمول کنترااندیکاسیون (معیار عدم اقدام) جراحی رفراکتیو¹⁰ (جراحی رفع عیوب انکساری) Incisionnal یا ablative باشد.

می‌توان گفت ادم قرنیه (ورم قرنیه) کنترااندیکاسیون RS است. باید اندوتلیوم از نظر گوتاتا و سایر دیستروفی‌ها معاینه گردد. در بیمارانی که گوتاتا دارند یا سابقه‌ی خانوادگی فوکس دارند گزارش نتایج ضعیف بینایی شده است.

رسوبات دیستروفی گرانولار¹¹ و دیستروفی Avellino¹² از نظر سایز و تعداد در flap interface بعد از لیزیک افزایش پیدا می‌کند و همچنین کاهش دید را به همراه دارد. باید مواردی چون اتاق قدامی، لنزو ایریس به دقت معاینه گردند. می‌توان گفت که یک اتاق قدامی کم عمق می‌تواند کنترااندیکاسیون برای کارگذاری (Phakic IOL (PIOL باشد.

ارزیابی دقیق لنز در معاینات از جهت شفافیت در حالت دیلاته و غیردیلاته مخصوصا در بیماران بالای ۵۰ سال امری ضروری است. محتمل است که وجود میوپی (نزدیک بینی) پروگرسیو به دلیل وجود کاتاراکت (آب مروارید) NS باشد. در بیمارانی که کاتاراکت Mild و غیرقابل توجهی از نظر بینایی دارند باید هشدار‌های لازم از نظر جهت پیشرفت کاتاراکت و همچنین از نظر دشواری محاسبه کردن IOL power پس از انجام RS (جراحی حذف عینک) را داد. اما در بیمارانی که کاتاراکت moderate دارند بهترین RS برای آن‌ها عمل جراحی کاتاراکت به همراه جایگذاری IOL (لنز داخل چشمی) می‌باشد.

Dilated Fundus Examination (معاینه ته چشم با مردمک باز یا گشاد شده)

باید در معاینات حتما توجه ویژه‌ای به ماکولا، عصب اپتیک(برای گلوکوم و در وزن عصب اپتیک) و رتین (شبکیه) پریفال (از نگاه Break و Detachment)داشته باشیم. بیماران نیز باید در جریان این موضوع باشند که چشم‌هایی که High Mypia هستند در ریسک بیشتر RD، ارتباطی با RS ندارند.

1. اتورفراکتومتر (Autorefraction) یک دستگاه پزشکی است که برای اندازه‌گیری عیوب انکساری چشم و تعیین نیازهای بینایی بیمار استفاده می‌شود. این ابزار به پزشکان و اپتومتریست‌ها کمک می‌کند تا اطلاعات اولیه دقیق‌تری درباره نوع و شدت عیوب انکساری همچون دوربینی (Hyperopia)، نزدیک‌بینی (Myopia) و آستیگماتیسم (Astigmatism) به دست آورند. ↩︎
2. استرابیسم (که به‌عنوان هایپرتروپی و چشم‌های ضربدری نیز شناخته می‌شود) ناهماهنگی چشم‌ها است که باعث می‌شود یک‌چشم به سمت داخل (ازوتروپی) به سمت بینی یا بیرون (اگزوتروپی) منحرف شود، درحالی‌که چشم دیگر متمرکز باقی می‌ماند. ↩︎
3. مونو ویژن یک تکنیک اصلاح بینایی است که یکی از چشمان شما را برای دید از راه دور و دیگری را برای دید نزدیک بهتر می‌کند. ↩︎
4. جراحی چشم LASIK شناخته‌شده‌ترین و رایج‌ترین جراحی انکساری لیزر برای اصلاح مشکلات بینایی است. عمل لیزیک (LASIK) می‌تواند جایگزینی مناسب برای عینک و یا لنز تماسی باشد. ↩︎
5. استروئید (Steroid) نوعی لیپید یا چربی است که دارای یک حلقه‌کربنی سیکلوپنتان و سه حلقه کربنی سیکلوهگزان و کورتون ها است. ↩︎
6. ملتحمه چشم لایه مخاط پوشاننده چشم است که باعث محافظت و روان‌شدن چشم می‌شود. ↩︎
7. میکروکراتوم یک ابزار جراحی دقیق با یک‌تیغه نوسانی است که برای ایجاد فلپ قرنیه در جراحی لیزیک یا ALK طراحی شده است. ضخامت قرنیه طبیعی حدود 500 تا 600 میکرومتر متغیر است. میکروکراتوم در عمل لیزیک، یک فلپ به ضخامت 83 تا 200 میکرومتر ایجاد می‌کند. ↩︎
8. فلاپ LASIK یک “فلاپ” نازک و دایره‌ای از بافت قرنیه است که در طول عمل جراحی چشم LASIK با کمک لیزر در استروما ایجاد می‌شود. انجام این عمل یک روش انکساری رایج بوده که برای اصلاح مشکلات بینایی مانند نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگماتیسم طراحی شده است. ↩︎
9. EBMDیک دیستروفی اپی‌تلیال دوطرفه رایج است که عمدتاً با نواحی ورقه‌ای شکل از غشا پایه، که از سلول‌های اپی‌تلیال پایه اپی‌تلیوم قرنیه منشأ می‌گیرند و به طور سطحی به اپی‌تلیوم گسترش می‌یابند، مشخص می‌شود. ↩︎
10. در زمینه چشم‌پزشکی، رفراکتیو به ویژگی‌های انکساری چشم اشاره دارد که شامل توانایی چشم در شکستن و تمرکز نور برای ایجاد تصویر واضح بر روی شبکیه است. ↩︎
11. دیستروفی گرانولار قرنیه چشم، که به‌عنوان دیستروفی گرونوزیت نیز شناخته می‌شود، نوعی از دیستروفی‌های قرنیه است که باعث تشکیل رسوبات کوچک و مات در قرنیه می‌شود. این رسوبات معمولاً باعث ایجاد مشکلات بینایی می‌شوند که باگذشت زمان ممکن است شدت یابند. ↩︎
12. دیستروفی آولینو (Avellino Corneal Dystrophy) یک اختلال ژنتیکی نادر است که بر قرنیه چشم تأثیر می‌گذارد. این بیماری به علت تجمع غیرطبیعی پروتئین‌ها در قرنیه به وجود می‌آید، که می‌تواند منجر به مشکلات بینایی شود. ↩︎