روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی Surgical Consideration and Techniques

در روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی در ۹۵٪ ضخامت قرنیه در مریدین steep ،AK ایجاد می‌شود (که از LRI (برش شل کننده لبه قرنیه) عمیق‌تر است.) و در میدپریفری (بین مرکز و محیط) یعنی ۷ تا ۹ میلی‌متری oz (ناحیه جراحی در حذف عینک) می‌باشد و نزدیک‌تر از ۳/۵ میلی‌متری از مرکز مردمک نبایستی انجام گردد تا از ایجاد glare (بخار الود) و aberration جلوگیری به عمل آید. در AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم در عمق ۶۰۰ میکرو‌متری (۵۰ میکرومتری کمتر از نازکترین نقطه لیمبوس (لبه قرنیه) در پاکی‌متری) و در جلوی لیمبوس تشکیل می‌گردد.

اصلاح آستیگمات در روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی با کمک AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم بدون شیفت هایپروپی (دور بینی)، انجام می‌گیرد. به دلیل اثر coupling (ترکیب جفتها) چون هر دو coupling ratio مساوی با ۱ دارند اگر بخواهیم اثر LRI را افزایش دهیم، بایستی طول انسزیون افزایش پیدا کند. اما برای افزایش اثر AK، از افزایش طول یا عمق انسیزیون (برش)، از انسیزیون‌های متعدد و کاهش دادن oz استفاده می‌شود. در سنین بالاتر، این برش‌ها، اثر بیشتری از خود نشان می‌دهند.

زمانی که آستیگماتیسم با AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم در زمینه جراحی کاتاراکت (آب مروارید) تصحیح می‌شود، بیشتر جراحان پیشنهاد می‌کنند تا از روش‌های Incisional (برشی) برای اصلاح مقادیر پایین آستیگماتیسم و به‌کارگیری IOL (لنز داخل چشمی) برای اصلاح مقادیر بیشتر‌ استفاده گردد.

ابزارها در روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی

می‌توان گفت که وسایل در AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم شبیه است. تحقیقات اخیر حاکی از این است که adjustable diamond blade اغلب در AK و preset diamond blade (تیغ مروارید تنظیم شده) اغلب در LRI بکار گرفته می‌شود. LRI با تیغ‌های adjustable انجام‌پذیر می‌باشد.

برای مشخص کردن برش‌های برنامه‌ریزی شده در روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی در AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم، از مارکر‌های محور توریک استفاده می‌شود. امروزه برای AK های پریفرال، لیزر فمتوسکند مورد قبول می‌باشد. این انسیزیون‌ها Titrated هستند، بدین معنی که توانایی این را دارند که فقط قسمتی از آن را باز کرده و سپس در مرحله‌های بعدی درصورت نیاز به تصحیح بیشتر آستیگمات، بقیه‌ی آن را هم باز کنند.

علاوه بر این انجام دادن کراتوتومی‌های nonpenetrating intrastromal astigmatic¹ با استفاده از لیزر‌های فمتوسکند وجود دارد که نتایج حاصل شده اولیه حاکی از اثر‌بخشی و ایمنی آن بوده‌اند.

نوموگرام‌ها و برنامه عمل در روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی

برای تعیین کردن دقیق مریدین در AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم، بایستی معادل plus cylinder Axis (محور آستیگمات مثبت) در رفکشن (رفرکشن) مانیفست باشد. معادل آستیگمات قرنیه و لنز، رفرکشن مانیفست می‌باشد، پس در روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی اگر قرار بر این است که جراحی کاتاراکت همزمان انجام گردد، باید تصحیح براساس توپوگرافی یا کراتومتری باشد.

به طوری که به جز آستیگماتیسم ناشی از لنز نیز خنثی گردد. برای اینکه بتوانیم LRI را با حراحی کاتاراکت ترکیب کنیم، لازم است فیکو از نظر ایجاد آستیگماتیسم قابل پیش‌بینی باشد. رفرنس صحیح بایستی بین ۰ درجه تا ۱۸۰ درجه، برای درمان آستیگماتیسم تعیین گردد.

برای انجام این کار در روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی تکنیک‌های متفاوتی وجود دارد مانند به‌کارگیری pen marking (نشانه گزاری با قلم) و automated marking (نشانه گزاری خودکار) و thermal or digital markers (نشانه گزاری با حرارت یا دیجیتال). در بیماری که نشسته و پشتش اسلیت است، بهتر است محور مارک‌ها زده شود. چرا که زمانی که بیمار از حالت upright (ایستاده) به حالت supine (خوابیده) در می‌آید ، ممکن است تا ۱۵ درجه سیکلوتورشن (چرخش افقی) اتفاق بیفتد. به‌کارگیری کراتوسکوپی در حین انجام عمل و ابرومتری automated guidance، توانایی تعیین محل و اثر انسیزیون را دارد.

در روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی در مورد AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم می‌توان گفت مقدار درمان برای درجه مشخص شده‌ای از آستیگماتیسم با به‌کارگیری LRI را می‌توان از یک یا چند نوموگرام معین نمود. علاوه بر این در حال حاضر تعدادی از نوموگرام‌ها برای راهنمایی کردن برای اصلاح آستیگماتیسم، به صورت آنلاین در دسترس هستند مثل www.laseracs.com و www.Iricalculator.com. باید به این موضوع اشاره کرد که هر نوموگرام برای برش به صورت دستی و یا با استفاده از لیزر فمتوسکند ایجاد شده است.

به طور معمول در روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی Manual LRIS بیشتر در پریفر (اطراف) با oz بزرگتری ایجاد می‌شود و عمق آن‌ها به‌ صورت حدودی حدس زده می‌شود. در حالی که برش‌هایی که با لیزر فمتوسکند انجام‌ می‌شوند معمولا دارای oz کوچک‌تری هستند و برای عمق خاصی برنامه‌ریزی شده‌اند. معمولا ۹۰٪ ضخامت قرنیه که با OCT اندازه‌گیری می‌شود. پس پیشنهاد می‌شود زمان استفاده از نوموگرام معمول در AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم برای یک کیس لیزر فمتوسکند از درمان برنامه‌ریزی شده عقب‌نشینی کنید چرا که oz کوچکتری دارد و عمق برش بیشتری نیز خواهد داشت که هر دو موجب افزایش اثر Incision خواهد شد.

نتایج

نتایج AK و LRI در روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی برای درمان آستیگماتیسم به چند متغیر بستگی دارد، مانند سن بیمار، فاصله بین جفت انسیزیون‌ها، oz، طول، عمق و تعداد انسیزیون‌ها. در تحقیق ARC-T ( Astigmatism (آستیگماتیسم) AK, Reduction Cinical Trial) در oz=۷mm ایجاد شده است. در این تحقیق در بیمارانی که آستیگمات طبیعی پیش از عمل به اندازه ۱/۲ +-۲/۸ دیوپتر داشتند، دیده شده است. عدد UVDA نهایی در چشم‌ها ۲۰/۴۰ در ۶۵ تا ۸۰٪ بود. در ۴ الی ۲۰٪ چشم‌ها over correction اتفاق افتاد.

می‌توان گفت LRI نیز نتایج خوب مشابه در بیماران، به همراه جراحی کاتاراکت از خود نشان داده است. در تحقیقی در مورد روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی بعد از LRI کم شدن آستیگمات به اندازه ۰/۸۱+-۱/۷۲ دیوپتر در بیمارانی که آستیگمات mixed هستند دیده شد. در مطالعه‌ای دیگر کم شدن آستیگمات به مقدار ۰/۹۱D و یا ۴۴٪ در ۲۲ چشم از ۱۳ بیمار گزارش شده است. تحقیقات زیادی حاکی از اثر‌بخشی و Safety در انسیزیون‌های تشکیل‌شده با لیزر فمتوسکند هستند.

در روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی می‌توان گفت در AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم انسیزیون در مریدین، به نسبت در مریدین ورتیکال، تاثیر ۲ برابری دارد. می‌توان گفت در بیمارانی که درمان آنها موفق بوده است ولی regression اتفاق افتاده است، می‌توان برش‌های AK و LRI را به وسیله‌ی dissection شارپ و یا بلانت در پشت اسلیت مجدد باز کرد.

عوارض

هر دو مولفه‌ی AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم می‌توانند شرایط آستیگمات غیرمنظم را فراهم کنند. اما این عارضه در AK شایع‌تر می‌شود، علت آن احتمال دارد به این دلیل باشد که LRI دورتر از مرکز دید است و تاثیرات انسیزیون نامنظرم را کم می‌کند. Off-axis AK (خارج از محور) توانایی تبدیل شدن به undercorrection (کم اصلاح شده) و حتی بدتر شدن آستیگمات موجود از قبل را دارد.

در روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی برای جلوگیری از تشکیل لبه‌های زخم متورم که اپی تلیالیزه نمی‌شوند، انسیزیون‌های AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم نبایستی با سایر انسیزیون‌ها تقاطع داشته باشند. از موارد گزارش‌شده دیگر می‌توان به عفونت زخم و پرفوراسیون (سوراخ شدن) نیز اشاره کرد.

Ocular Surgery and Arcute Keratotomy or Limbal Relaxing Incisions (برش شل کننده لبه قرنیه)

AK و LRI برای درمان آستیگماتیسم را می‌توان به همراه سایر جراحی‌ها مانند کاتاراکت و PRK ترکیب نمود و یا حتی پس از آن‌ها انجام داد. در روشها و ملاحظات جراحی در جراحیهای برشی برای اینکه پیش‌بینی‌پذیر باشد بهتر است پس از پایدار شدن رفرکشن (نمره عینک)، آستیگمات اصلاح گردد. می‌توان گفت AK هایی که برای اصلاح آستیگمات پس از PK بکار گرفته می‌شوند، معمولا تشکیل آن‌ها در graft-host junction (اتصال پیوند میزبان) انجام می‌گیرد. اما باید به رخ ندادن پرفوراسیون دقت کرد.

اگر در host ،AK انجام گیرد، کاهش تاثیر آن را شاهد خواهیم بود. می‌توان گفت امکان دارد انسیزیون AK در گرافت نیازمند compression suture (بخیه فشاری) در مریدین ۹۰ درجه مخالف داشته باشد و یک overcorrection (بیش از حد اصلاح شده) اولیه بهترین حالت است تا جبران اثر wound healing (ترمیم زخم) شود. می‌توان پس از AK گسترده PK را انجام داد. اما سوچور (بخیه) شدن زخم‌ها باید پیش از ترفاین (تیغ دایره ای) انجام گردد، همان‌طور که برای RK (برش قرنیه شعاعی) توضیح داده شد.

Non-penetrating intrastromal astigmatic surgery یا “جراحی آستیگماتیسم درون کروی غیرنفوذی” یکی از روش‌های اصلاح عیوب بینایی است که در درمان آستیگماتیسم (انحراف نور در شبکیه به علت شکل نامنظم قرنیه) مورداستفاده قرار می‌گیرد. ↩︎