درمان عیوب انکساری بوسیله لیزر

Tracking centration, and ablation

در ابلیشن سطحی برای درمان عیوب انکساری بوسیله لیزر، بایستی بومن exposed شده، صاف و به شکلی یکنواخت خشک و بدون دبری باقی مانده جزابر اپی تلیال باشد. در لیزیک¹، بایستی فلپ بلند شود و بایستی استرومال Bed (بستر استروما) به شکلی یکنواخت خشک باشد در غیر این‌صورت ابلیشن نامنظم تشکیل می‌شود. می‌توان گفت امروزه تمامی اگزایمر لیزر ها، سیستم Tracking دارند که موجب بهتر شدن نتایج کلینیکی می‌گردد.

در درمان عیوب انکساری بوسیله لیزر می‌توان گفت Tracker که استفاده می‌شود، یک سیستم open-loop است که از پوپیل (مردمک) برای فناوری ویدئو برای مونتیور کردن محل یک تصویر اینفرارد استفاده می‌کند و لیزر را مطابق آن تغییر می‌دهد. با وجود اینکه سیستم ردیابی (Tracking) مؤثر است، اما از اهمیت سنتر قرار دادن رتیکول (شبکه) روی entrance pupil (ورودی مردمک) بیمار را کاهش نمی‌دهد. زمانی که بیمار نمی‌تواند فیکساسیون (ثابت کردن) را نگه دارد، بایستی از illumination میکروسکوپ کاسته شود.

اگر در درمان عیوب انکساری بوسیله لیزر دسنتراسیون (مرکز گذاری) اتفاق بیفتد و ابلیشن اتوماتیک متوقف نشود، بایستی جراح درمان را فوری قطع کرده تا فیکساسیون (ثابت کردن) حاصل گردد. علاوه بر این جراح بایستی حرکات زیاد چشم رل مونیتور کند، چرا که علی رغم وجود Tracking توانایی این را دارد که موجب دسنتر (منحرف شده از مرکز) شدن شود. همچنین بایستی چشم مقابل برای جلوگیری از cross-fixation (دید ضربدری) پوشانیده شود.

در درمان عیوب انکساری بوسیله لیزر وجود تغییرات در ایلومیناسیون و نیز تغییر در حالت بیمار (از نشسته به خوابیده) توانایی این را دارد که موجب شیفت پوپیل و سیکلوتورشن (چرخش افقی) شود. در بیشتر افراد زمانی که پوپیل منقبض می‌شود، به طرف نازال و سوپریور (فوقانی) حرکت می‌کند. روشی که در آن از لندمارک‌های فیکس در زمان ابرومتری و درمان استفاده می‌شود، Registration می‌گویند. (برای سنتراسیون روی لندگارک‌های آیریس تکیه می‌کند و نه روی پوپیل)

وقتی که بیمار قابل دید بودن fixation light (چراغ تمرکز دید) را تایید کند و به صورت مستقیم به آن نگاه می‌کند، ابلیشن آغاز می‌شود. می‌توان گفت هیچکدام از Tracking و registration نمی‌توانند جایگزین فیکساسیون دقیق بیمار شوند. بایستی اّلیشن را سریعا شروع کنیم تا استرونا دهیدراته نشود. بدای اینکه فلپ را در نزدیکی hinge (لولا) از پالس‌های لیزر پوشانده شود در ابلیشن‌های بزرگتر نیاز به یک flap protector (محافظ فلپ) است. در بیمارانی که برای مقادیر بالای عیب انکساری درمان می‌شوند، جلوگیری از جمع شدن مایع اضافی، اهمیت بالایی دارد.

اقدامات بعد از درمان عیوب انکساری بوسیله لیزر

ابلیشن سطحی

در درمان عیوب انکساری بوسیله لیزر می‌توان گفت، haze (کدورت) عارضه‌ی اصلی آن می‌باشد. برای اینکه میزان haze را مخصوصا در چشم‌هایی که سابقه جراحی قبلی قرنیه مانند PRK، لیزیک، PK و PK و یا (حذف سطحی بافت اولیه) primary surface ablation داشته‌اند برای ametropia (نمره دار بودن چشم) متوسط تا زیاد یا عمق زیاد ablation، یک گاز را که به MMC (بیشتر اوقات ۰/۰۲ درصد و یا ۰/۲ mg/ml) به مدت ۱۲ ثانیه تا ۲ دقیقه روی محل ابلیشن قرار داده شود. این در حالی است که بیشتر جراحان تمایل به مدت زمان کوتاه تر استفاده از MMC دارند. مدت زمان ۱۲ ثانیه برای پروفیلاکسی به میزان زمان‌های طولانی تر تاثیر بیشتری دارد.

اغلب جراحان زمان استفاده از MMC در درمان عیوب انکساری بوسیله لیزر، در ابلیشن سطحی به دلیل گزارشاتی که از توکسیسیته اندوتلیال (سمیت برای سلولهای اندوتل) احتمالی وجود دارد، مقدار درمان را کم می‌کنند. سپس با مقادیر زیادی از BSS قرنیه شستشو می‌دهند تا MMC اضافی پاک گردد. جراح برای جلوگیری از آسیب زدن به limbal stem cells (سلولهای بنیادی لبه قرنیه) بایستی مراقب باشد تا از لیمبوس (لبه قرنیه) و کونژ در مقابل MMC محافظت کند.

در بررسی به‌وسیله‌ی میکروسکوپ کان فوکال (هم کانون)، کم شدن تعداد کراتوسیت ها (سلول قرنیه) و haze در صورت مصرف MMC (میتو مایسین) داده شده است.

اغلب جراحان قبل و یا بعد از ابلیشن در درمان عیوب انکساری بوسیله لیزر از BSS استریل سرد و یا sponge (اسفنج) سلولزی یخ زده استفاده می‌کنند و معتقدند که سرما موجب کم شدن درد و تشکیل haze می‌شود، اما این تئوری در تحقیقات ثبت نشده است. بایستی دقت گردد تا قرنیه تماسی با آب شهری نداشته باشد، چرا که ریسک عفونت وجود دارد.

در صورتی که لازک² و یا اپی لیزیک انجام شده است، بایستی به آرامی اپی تلیوم را به‌وسیله‌ی BSS به محل برگردانیم. پس از آن آنتی بیوتیک، استروئید³ و نیز گاهی اوقات NSAID بر روی چشم ریخته شده و با BCL پانسمان می‌شود. می‌توان گفت که می‌توانیم بعضی از NSAID ها و ABx ها (انتی بیوتیک) را به‌طور مستقیم روی قرنیه بریزیم اما بقیه را بایستی روی TCL بریزیم چرا که باعث ضعیف شدن ترمیم قرنیه می‌شود.

چنانچه در درمان عیوب انکساری بوسیله لیزر بیمار TCL را نمی‌تواند تحمل کند، می‌توانیم از پانسمان فشاری استفاده کنیم. معمولا بعضی از داروها را نبایستی پیش و یا در هنگام PRK استفاده کرد، چرا که ریسک flap slippage و یا DLK و همچنین افزایش ترمیم ضعیف را در پی دارد.

لیزیک

در درمان عیوب انکساری بوسیله لیزر فلپ⁴ پس از ابلیشن به محل باز گردانده می‌شود. interface (سطح تماس) به‌طور کامل شستشو داده خواهد شد تا تمامی دبری‌ها (ضایعات بافتی) پاک گردند (دبری ها در ایلومیناسیون اوبلیک (مایل) از ایلومیناسیون coaxial (نور دهی هم محور) بیشتر دیده می‌شوند.) با کمک یک وسیله‌ی صاف مانند کانولای irrigation (لوله شستشو) و یا sponge (اسفنج) جراحی مرطوب، سطح فلپ را در محل قرار می‌‌دهند. می‌توانیم بگوییم این کار از طرف hinge و یا مرکز به طرف پریفر (اطراف) انجام می‌شود تا اطمینان یابیم که چروک‌ها از بین می‌روند و فلپ در محل اولیه قرار می‌گیرد که با realign شدن مارک‌‌های قرنیه مشخص می‌شود.

بایستی Guttter پریفرال، سیمتریک و صاف باشد. در طول چند دقیقه، دهیدراتاسیون استرومال (کم آب شدن استروما) فیزیولوژیک با استعاده از پمپ اندوتلیوم، فلپ را در محل خود نگه می‌دارد. چنانچه یک ED (عمق گسترش یافته) حائز توجه و یا یک اپی تلیوم loose داشته باشیم، یک TCL بایستی قرار داده شود و پس از آن به آرامی اسپکولوم را بر می‌داریم.

اغلب جراحان در درمان عیوب انکساری بوسیله لیزر از قطره ABx، استروئید و NSAID در انتهای عمل استفاده می‌کنند. بایستی فلپ دوباره پشت اسلیت پیش از رفتن بیمار بررسی گردد، پس از آن یک شیلد گذاشته می‌شود و به بیمار تذکر داده خواهد شد که از مالش و فشار چشم خودداری نماید.

Medication Alert for Lasik and PRK داروها بعد از درمان عیوب انکساری بوسیله لیزر

کمیته‌های بالینی قرنیه و جراحی رفراکتیو⁵ (جراحی رفع عیوب انکساری) و انجمن کاتاراکت (آب مروارید) و جراحی رفراکتیو آمریکا هشدار های مشترکی درمورد استفاده از داروهای تاپیکال (داروهای موضعی) زیر بلافاصله پیش و یا حین جراحی LASIK و PRK صادر کرده‌‌اند‌.

می‌توان گفت که این داروها دارای advanced vehicles هستند که برای رساندن دوز ثابتی از دارو طراحی شده‌اند که موجب زیاد شدن زمان تماس با چشم شده و تثبیت شده بر روی سطح چشم هستند و همچنین دفعات استفاده از دارو را کاهش می‌دهند.

می‌توانیم بگوییم این داروها دارای vehicle هایی هستند که توانایی باقی ماندن و جذب نشدن زیر فلپ لیزیک و یا BCL به دنبال PRK را دارند.

پس از اینکه در درمان عیوب انکساری بوسیله لیزر فلم به‌طور صحیح در محل خود قرار گرفت، از مشکلات ایجاد شده پس از استفاده از این داروها، گزارشی نشده است. موردهایی از بازسازی ضعیف اپی تلیوم در اثر استفاده از این داروها بر روی بستر استروما⁶ به دنبال PRK پیش از جایگذاری BCL گزارش شده است.

می‌توانیم بگوییم که استفاده از این نوع داروها پس از LASIK و PRK، با زیاد شدن عوارض جانبی همراه نبوده و ممکن است فوایدهایی در دوران postoperative به‌همراه داشته باشد. داروهای، کتورولاک، loteprednol ، moxifloxacin و nepafanac⁷ به شکل solution و یا سوسپانسیون بدون advanced vehicles ، دارای تاییدیه FDA هستند.

• Azithromycin 1% ophthalmic solution with a vehicle of polycarbophil, edetate disodium, sodium chloride (Azasite; Merck)
• Besifloxacin 0.6% ophthalmic suspension with a vehicle of polycarbophil, edetate disodium, sodium chloride (Besivance; Bausch + Lomb)
• Cyclosporine ophthalmic emulsion 0.05% with a vehicle that includes castor oil (Restasis; Allergan)
• Difluprednate ophthalmic emulsion 0.05% with a vehicle that includes castor oil (Durezol; Alcon)
• Ketorolac 0.45% ophthalmic solution with a vehicle of carboxymethyl- cellulose sodium (Acuvail; Allergan)
• Loteprednol 0.5% ophthalmic gel with a vehicle that includes glycerin, polycarbophil, propylene glycol, tyloxapol (Lotemax Gel drop; Bausch + Lomb)
• Moxifloxacin 0.5% ophthalmic solution with a vehicle that includes xanthan gum and tyloxapol (Moxeza; Alcon)
• Nepafenac 0.3% ophthalmic suspension with a vehicle that includes mannitol, carbomer 974P, sodium chloride, tyloxapol, edetate disodium (Nevanac; Alcon)
• Nepafenac 0.3% ophthalmic suspension with a vehicle that includes propylene glycol, carbomer 974P, guar gum, and carboxymethylcellulose sodium (Ilevro; Alcon)

1. جراحی چشم LASIK شناخته‌شده‌ترین و رایج‌ترین جراحی انکساری لیزر برای اصلاح مشکلات بینایی است. عمل لیزیک (LASIK) می‌تواند جایگزینی مناسب برای عینک و یا لنز تماسی باشد. ↩︎
2. لازک (LASEK) یکی از روش‌های اصلاح بینایی است که برای درمان عیوب انکساری چشم، مانند نزدیک‌بینی (میوپیا)، دوربینی (هایپروپیا) و آستیگماتیسم استفاده می‌شود. این روش به‌عنوان یک جایگزین برای روش‌هایی مانند لیزیک (LASIK) شناخته می‌شود. ↩︎
3. استروئید (Steroid) نوعی لیپید یا چربی است که دارای یک حلقه‌کربنی سیکلوپنتان و سه حلقه کربنی سیکلوهگزان و کورتون ها است. ↩︎
4. فلاپ LASIK یک “فلاپ” نازک و دایره‌ای از بافت قرنیه است که در طول عمل جراحی چشم LASIK با کمک لیزر در استروما ایجاد می‌شود. انجام این عمل یک روش انکساری رایج بوده که برای اصلاح مشکلات بینایی مانند نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگماتیسم طراحی شده است. ↩︎
5. در زمینه چشم‌پزشکی، رفراکتیو به ویژگی‌های انکساری چشم اشاره دارد که شامل توانایی چشم در شکستن و تمرکز نور برای ایجاد تصویر واضح بر روی شبکیه است. ↩︎
6. استروما بخشی از بافت یا عضوی از اندام است که نقش ساختاری و یا پیوندی دارد. استروما از تمام بخش‌های عضو که وظایف و عملکرد خاصی ندارند تشکیل شده است. مانند بافت پیوندی، رگ‌های خونی، مجاری و غیره. ↩︎
7. نپافناک (Nepafenac) یک داروی ضدالتهاب غیر استروئیدی (NSAID) است که برای استفاده در درمان شرایط چشمی و کاهش التهاب در چشم‌ها تجویز می‌شود. این دارو معمولاً برای مدیریت درد و التهاب بعد از جراحی‌های چشمی، مانند جراحی آب‌مروارید مورداستفاده قرار می‌گیرد. ↩︎