صفحه اصلی » دسته‌بندی نشده » refractive surgery (book13)

refractive surgery (book13)

دسته‌بندی نشده
102  164 دقیقه 0

The Science of Refractive Surgery


نکات ویژه
-برای کاهش وابستگی به لنزهای تماسی یا عینک،طیف گسترده ای از تکنیک ها و فناوری های جراحی انکساری وجود دارد.
-برای ارتقا دادن تصحیح بینایی و همچنین توضیح علائم بینایی،آنالیزWavefrontدر high-order aberrations در custom ablations مفید واقع می‌شود.
-در غربالگری قبل از عمل و ارزیابی بعد از عمل در بیمارانی که نتیجه های غیر منتظره دارند،توپوگرافی و توموگرافی قرنیه فناوری های کلیدی هستند.
-سه نوع متفاوت از Laser-tissue interactions که در جراحی کراتورفراکتیو استفاده می‌شود: photo ablative،photo disruptive،photothermal

مقدمه
می توان گفت کاهش وابستگی به لنزهای تماسی و یا عینک برای استفاده در فعالیت های روزمره،هدف جراحی انکساری می باشد.برای رسیدن به این هدف طیف وسیعی از تکنیک ها و فناوری های جراحی در دسترس هستند.جراحان باید قبل از عمل ارزیابی های دقیق با ابزارهای مناسب را برای مشخص کردن بیماران مناسب برای جراحی انجام دهند تا به اطمینان برسند که رفراکتیو نتایج بهینه ای داشته باشد.طبقه بندی روش های جراحی انکساری بدین صورت است:corneal،sclera یا intraocular.
روش های کراتورفراکتیو(corneal)دارای تکنیک های ذیل می باشد:
Incisional،Laser ablation،refractive lenticule extraction (ReLEx,FLEx,SMILE)،corneal inlays and inlays, corneal collagen shrinkage،corneal cross linking.
تکنیک های اسکلرال شامل ایمپلنت های اسکلرا یا Laser excision of the anterior ciliary sclera می‌باشد.
پروسیجرهای رفراکتیو اینترااکولار دربرگیرنده (PIOL)phakic intraocular lens implantation و جراحی آب مروارید یا lens exchange (RLE) refractive بهاره کاشت عدسی داخل چشمی مونوفوکال ، توریک ، مولتی فوکال،تطابقی یا extended depth of focus، می باشند.هر روش مزایا و معایب خاص خود را دارد به همین دلیل باید بسته به شرایط هر بیماری انتخاب گردد.این فصل از کتاب مروری بر پروسیجرهای کراتورفراکتیو است و همچنین فوندامنتال های قرنیه،تصویربرداری برای جراحی انکساری و تاثیرات این چنین جراحی های بر روی قرنیه.

اپتیک قرنیه
بیشترین قسمت قدرت رفراکتیو چشم،ترکیب تاثیر corneal curvature و سطح هوا-اشک،هستند.بوجود آمدن لایه اشکی غیر طبیعی مانند افزایش اشک یا اپی فورا و یا تغییر در اشک یا بلفاریت،می‌تواند کیفیت دید را تحت تاثیر قرار دهند.
…
شعاع انحنای سطح قدامی قرنیه را کراتومترهای استاندارد و توپوگرافی های PLacido-based اندازه گیری می‌کنند (Antradius of Curvature) و با استفاده از آن پاور کلی قرنیه را بدست می آورند و سپس با اندازه گیری کردن مقدار تغییرات Curvature در زون ۴-۳ پاراسنترال قرنیه،(K) Central Corneal power را بدست می آورند.این نکات در تعیین IOL power بعد از عمل جراحی رفراکتیو (RS) بسیار مهم هستند.
…
بیشتر تکنیک های جراحی کراتورفراکتیو وسیله ی تغییر انحنای قرنیه،وضعیت انکساری چشم را تغییر می‌دهند.حتی تغییرات کوچک در شکل قرنیه ممکن است باعث تغییرات زیادی در قدرت انکساری آن شود.برای مثال؛برای تغییر ۲D در قدرت انکساری،نیازمند تغییر در ضخامت به اندازه ۳۰میکرومتر است و به همین علت می‌توان گفت گاهی نتایج قابل پیش بینی نیستند

خطای انکساری: اصول نوری و تحلیل جبهه موج
آنالیز wavefront شامل ۴روش است:
۱- Hartman-Shack که رایج ترین و مطلوب ترین روش می‌باشد.
۲-Tsherning
۳-Thin-beam single-ray Tracing
۴-optical path difference

اندازه گیری انحرافات جبهه موج و نمایش گرافیکی
Hartmann-Shack از Low power Laser Beam استفاده می‌کند و آن را روی رتین زوم می‌کند. سپس رتین مانند منبع نوری عمل کرده و نور برگشتی را تشخیص می‌دهد.تمام اشعه ها در چشم بدون انحراف بطور موازی خارج می شوند،بنابراین جبهه موج منعکس شده یک flat plane خواهد بود.ولی در واقعیت این جبهه موج،تخت نیست.اگر بخواهیم شکل جبهه موج برگشت شده را تشخیص دهیم،یک مجموعه ای از لنزها چند قسمت از جبهه موج را به عنوان نمونه برمیدارد و نور را روی آشکارساز زوم می‌کند.
درحال حاضر شایع ترین راه اندازه گیری آنهاZernike polynomial است،که درواقع یک فرمول ریاضی است برای استفاده در سطوحی که در شکل های ۴-۱ تا ۸-۱ نشان داده شده است.هر انحرافی می‌تواند دارای مقدار مثبت و منفی بوده و همچنین می‌تواند باعث تغییراتی قابل پیش بینی در کیفیت تصویر شود.مقدار این انحرافات با ( RMS ) یا ریشه میانگین مربعات خطا مشخص می‌شود که این مقدار همان انحراف جبهه موج نسبت به کل جبهه موج است.هرچه مقدار RMS بزرگ‌ تر باشد،انحراف آن چشم هم بیشتر است.مقدار RMS کل در بعضی از بیماران،در یک پوپیل ۶mm،کمتر از ۰/۳ میکرومتر است.در بعضی موارد،نزدیک به صفر بودن ضریب های زرنیکه Higher-order دیده می‌شود.می‌توان گفت که عدم تمرکز،ساییدگی کروی،کما و آستیگماتیسم ثانویه از شایع ترین ضرایب زرنیک موثر بر کیفیت بینایی هستند.یک راه آلترناتیو برای ارزشیابی خروجی ابرومتر،آنالیز Fourier است،که حاصل تبدیل یک شکل جامع به یک موج سینوسی است.این مقدار نسبت به زرنیکه دارای جزییات بیشتری است،که از لحاظ تئوریکال اندازه گیری را ممکن ساخته و می‌تواند قرنیه های Highly aberrant را درمان کند.
انحرافات مرتبه پایین
که شامل؛
order_-Piston:Zero
order_-first: پریزم افقی و عمودی (پیستون و پریزم دارای اهمیت بینایی نیستند.)
_ second-order :
• میوپی:دفوکوس مثبت (شکل۴-۱)
• هایپروپی:دفوکوس منفی
• آستیگماتیسم منظم (سیلندر) که بخش های اورتوگنال (عمود بر هم) و اوبلیک را داراست.(شکل۵-۱)

انحراف مرتبه بالاتر
مقدار واگرایی تصویر عدسی از نقاط کانونی مورد انتظار،خطای جبهه موج نام دارد.این انحرافات دسته بندی های مختلفی دارند که مجموع همه ی آنها،مشخص کننده ی انحراف کل سیستم اکولار بیمار است.(مانند مجموع اسفروسیلندر،مشخص کننده ی عیب انکساری (RE) بیمار می‌باشد.
WavefrontAberوابستگی بسیار زیادی به سایز پوپیل داشته و با افزایش سایز آن ،افزایش می‌یابد.گرچه اثر بالینی سایز پوپیل، با بالارفتن مقدار میوز به دلیل بالارفتن سن،دچار بالانس می‌شود.با وجود کاهش یافتن Lower Order Aber ها بعد از اصلاح دید بوسیله ی لیزر،اما بعد از اصلاح میوپی با روش Conventional surface ablation ،Higher order Aber ها بخصوص کوما و اسفریکال Aber ،ممکن است LASIK و یا RK دچار تغییر شوند.افزایش مقدار Higher order Aber ها ممکن است بعد از اصلاح کردن هایپروپی ممکن است درمواردی حتی از مقدار میوپی بیشتر افزایش یابد،منتهی این دفعه در جهتی مخالف،بطوریکه به سمت مقادیر منفی متمایل می‌شود.ممکن است در مقایسه با conventional،جبهه موج بهینه شده،جبهه موج هدایت شده فرسایش هدایت شده با توپوگرافی ،باعث کاهش میزان Higher guided ablations شوند و همچنین بخصوص در شرایط مزوپیک دید بهتری را ایجاد کنند.

Spherical Aber
زمانی که اشعه های روبروی اشعه های مرکزی متمرکز می‌شوند، ایجاد می‌شود(شکل۶-۱).و می‌توان گفت به شکل شایعی بعد از RK،PRK و لیزیک رخ می‌دهد و چشمگیرترین Higher order Aber است.Spherical Aber باعث بوجود آمدن پدیده Night Myopia و همچنین باعث ایجاد هاله در اطراف اجسام می‌شود. که یک Radially Symmetric 4th order Aber بوده و می‌تواند منجر به افزایش depth of field شده ولی کاهش حساسیت کنتراست را در پی دارد.

Coma and trefoil
می‌توان گفت یک انحراف مرتبه سوم است که در آن اشعه های یک طرف پوپیل زودتر از سمت مقابل خود فوکوس می‌شوند و تشکیل یک تصویر به شکل یک(کاما-comet) را می‌دهد و نورهای ورودی روی یک صفحه متمرکز نشده،بلکه یکلبه بیم جلوتر و یا عقب تر از لبه دیگر آن متمرکز می‌شود،بنابراین تصویر یک زون شارپ تمرکز در یک لبه داشته و در روبروی آن، یک دنباله تارتر دارد.دیده شدن آن در پیوند قرنیه دسنتر،KC و لیزر ابلیشن دسنتر رواج دارد.

Trefoil، می‌توان گفت یک 3rd order Aberration است، که بعد از عمل جراحی رفراکتیو دیده می‌شود. که اگر آن را با یک کما با مقادیر RMS مشابه مقایسه کنیم،باعث کاهش کنترلی در کیفیت تصویر می‌شود(شکل۸-۱)
سایر High-order aberrations
باوجود تعداد متعددی از high-order aberrations اما فقط تعداد اندکی از آنها،از نظر کلینیکی مورد توجه قرار میگیرند.متقارن با این موضوع که هرچه انحرافات بر اثر عمل جراحی بیشتر می‌شوند،ممکن است انواع بیشتری از انحرافات به مسائل بالینی مرتبط گردد.

اثر لیزر اگزایمر ابلیشن برHOA (High order Aber)
برای افزایش مقدار HOA از لیزر اگزایمرConventional (non-Wavefront-guided)استفاده می‌شود،که این اثر با اندازه های عیوب انکساری قبل از عمل ارتباط دارد.اما هم لیزربهه موج بهینه شده و همچنین لیزر جبهه موج هدایت شده،می‌توانند مقدار کمبریج از HOA را induce کرده و یا قدر باشند ازHOA های قبلی نیز کاهش یابند.
بعد از اینکه با روش لیزری استاندارد میوپی اصلاح شد، قرنیه شکل ablate به خود می‌گیرد،که می‌تواند باعث ایجاد انحراف کروی مثبت شود. در موارد هیروپ ablate،در قسمت میدپریفر قرنیه درمان لیزری انجام می‌شود، که باعث افزایش انحنای مرکزی شده که باعث ایجاد قرنیه hyper prolate و همچنین باعث ایجاد اندازه های چشمگیری از انحراف کروی منفی می‌شود.

تصویر برداری قرنیه برای شکستگی قرنیه
امروزه از راه های تکنولوژی زیادی می‌توان شکل قرنیه،انحنا و ضخامت آن را بدست آورد،از جمله:
•سیستم های placid disc – based
•سیستم های elevation-based : مثل scanning-slit و scheimpflug
همچنین داده های دیگری را از طریق سیستم های توپوگرافیک و توموگرافیک کامپیوتری ارائه می‌دهند ، که شامل؛محل و سایز پوپیل،اندکس های آستیگمات منظم و نامنظم،اندکس های احتمال وجود KC، کراتومتری شبیه سازی شده و آسفریسیتی قرنیه.بعضی از سیستم های توپوگرافی اطلاعات ابرومتری جبهه موج را با آن در هم می آمیزند. با وجود اینکه تمام این داده ها در ارزیابی های قبل از عمل وجود دارند ولی هیچکدام از آنها جایگزین تجربه بالینی نخواهند شد.Q value به میزان آسفریسیتی قرنیه گفته می‌شود.
• Q=0: قرنیه کروی است.
• Q<0: قرنیه بزرگ شده است ( در پریفری صاف تر است.). • Q>0: قرنیه oblate است (در پریفری شیب تند تر است ).
می‌توان گفت که قرنیه نرمال بزرگ شده است و Q=-0/26 دارد، که این بزرگ شدن منجر به کاهش انحراف کروی می‌شود. و عکس آن در قرنیه oblate که پریفر قرنیه از مرکز آن شیب تندتر است، ممکن است باعث افزایش مقدار انحرافات کروی مثبت شود.

توپوگرافی قرنیه
توپوگرافی اطلاعات کمی از انحنای قرنیه را در اختیار پزشک قرار می‌دهد.از تصاویر کراتوسکوپیک توپوگرافی بدست می آید.که این تصاویر خود از الگو های پلاسیدودیسک که از سطح اشک منعکس می‌شوند حاصل می‌شوند،سپس این داده ها بوسیله ی کامپیوتر تبدیل به مقیاس های رنگی می‌شوند(شکل۹-۱).پس درصورتی که ترکیب نامنظمی داشته باشد یا حجم اشک تغییر کند کیفیت نتایج نیز تغییر خواهند کرد.بنابراین بهتر است قبل از تفسیر نقشه ها و داده های عددی،تصویر پلاسیدو (تصویر mire ها) مشاهده گردد.همچنین طبق خطی که از دستگاه به سطح قرنیه متصل می‌شود ، سیستمهای پلاسیدودیسک رفرانس می‌شوند.نام این خط راس نرمال بوده وهمیشه منطبق بر محور بصری بیمار نبوده و این موضوع به تنهایی می‌تواند منجربه تفسیر نادرست نتایج شود.می‌توان گفت اطلاعات رفلکشن mireها هم به طریق عددی پرزانته می‌شوند و هم به طریق یک تصویر انحنای قرنیه که اهمیت زیادی برای ارزیابی بالینی دارد و رسم آن می‌تواند از طریق متدهای محوری یا مماس انجام شود.برای نشان دادن انحنای قرنیه نقشه های توپوگرافی قرنیه مقیاس های رنگی را ارائه می‌دهند.که معمولا دو نوع از مقیاس مورد استفاده قرار میگیرند:
۱) مقیاس مطلق(یا استاندارد)
۲)مقیاس نرمال شده(یا نسبی)
که این مقیاس های رنگی در حاشیه چپ نقشه نشان داده می‌شوند.بخش پایین نشان دهنده ی صاف ترین انحنا و همچنین بخش بالایی تندترین شیب را به نمایش میگذارد ، که بخش های صاف تر با رنگ‌های سرد مانند سبز و آبی و قسمتهای با شیب تند تر با رنگ‌های گرم مانند قرمز و نارنجی مشخص می‌شوند.مقیاس مطلق نشان دهنده ی یک نقشه رنگی کد گذرای شده است که هر رنگ آن نمایانگر ۱/۵ دیوپتر فاصله مابین ۵۰-۳۵ دیوپتر است. وجود رنگ یکسان همیشه نمایانگر پاور یکسان است و شرایط را برای مقایسه راحت بین نقشه های مختلف را فراهم میسازد.دربرابر آن مقیاس نرمال شده وجود دارد که اندازه گیری قدرت دیوپتری کل چشم را بر عهده دارد ، به همین دلیل می‌توان گفت داده های توپوگرافیک دقیق تری را ارائه می‌دهد.در هنگام استفاده از قیاس نرمال شده توجه به تغییرات دیوپتریک بین رنگ ها ، مهم است.وجود اختلاف زیاد مابین رنگ‌ها می‌تواند باعث مخفی کردن ناهنجاری های قابل توجه شده و از طرفی وجود تفاوت محدود قادر به اندک نشان دادن اختلالات جدی شود.

قدرت محوری و انحنا
فرض ها در این روش این است که قرنیه یک اسفر است و همچنین نرمال بودن زاویه تابش از دستگاه به قرنیه( angle of incidence) نسبت به قرنیه.سپس براساس فاصله محوری ( Axial distance ) ، قدرت محوری یا( Axial power )بدست می آید ( شکل ۱۰-۱ ).در نقشه قدرت محوری نواحی که دارای شیب تند تر هستند underestimate و نواحی که صاف تر هستندoverestimate می‌شوند.همچنین وابستگی زیادی به محور رفرانس دارد که می‌تواند به دو شکل نوری optical یا دیداری visual باشد.نقشه در هنگامی که محور عوض شود نیز تغییر می‌کند.نقشه قدرت محوری با استفاده از میانگینی که از پاور قرنیه بدست آورده یک نقشه ی صاف تر smoother نسبت به روش تانژنشیال یا فوری instantaneous ارائه می‌دهد.چون به روش پلاسیدودیسک نمیتوان به درستی پاور ۲mm-۱مرکز قرنیه را مشخص کرد ، پس آن را از روی قدرت محوری و اندکس های منحنی curvature ( که پیش تر به آن انحنای ساژیتال sagittal curva نیز گفته می‌شد.)تخمین زده می‌شود.بنابراین می‌توان گفت اطلاعات سانترال در واقع برون یابی extrapolate شده اند و ممکن است دقیق نباشند. همچنین این اندکس ها نمیتوانندتوصیف کننده ی شکل و پاور دقیق قرنیه پریفرال باشند.نقشه های توپوگرافیک می‌توانند نشان دهنده ی صاف شدن فیزیولوژیک قرنیه باشند اما نمیتوانند قدرت انکساری واقعی و انحنای واقعی را نشان دهند.
( شکل های ۱۱A-۱ و۱۲-۱ )
Tangential/meridional/Instantaneous power and curvature
توان و انحنای مماسی/نصف النهاری/لحظه ای
می‌توان گفت این نقشه دومین روش تشریح انحنای قرنیه در توپوگرافی پلاسیدودیسک است.اندازه گیری در این روش بدین صورت است که ، انحنا روی خطی که به شکل عمود در محل مورد نظر رسم می‌شود و قطع کننده محور بینایی است.می‌توان گفت طول این انحنابا شعاع دایره ای که با انحنای شبیه به آن نقطه و مماس به آن رسم می‌شود ، متناسب است.بنابراین از تقسیم انحنا به صورت دیوپتر بر شعاع تانژنشیال ، با این فرق که ضریب شکست قرنیه منهای یک است ، بدست می آید.نقشه ی تانژنشیال نسبت به تغییرات پریفال قرنیه و Less Smoothing حساسیت بیشتری دارد( شکل های ۱۱B-۱ و ۱۲B-۱ ).در این نوع نقشه ها واحد نسبی انحنا دیوپتر است ولی معادل قدرت دیوپتری قرنیه نمیباشد.با وجود اینکه این راه حساسیت بیشتری بهمراه دارد ولی نشان دادن جزیئات بیشتر یکی از عیوب آن شمرده میشود(noise دارد)البته شاید از نظر کلینیکی مربوط نباشد.و این یکی از دلایل استفاده از نقشه های آگزیال sagittal در اسکرین های روتین به جای نقشه ی تانژنشیال است.

توپوگرافی و آستیگماتیسم
تصویر توپوگرافیک یک قرنیه نرمال بدون آستیگماتیسم بصورت یک الگوی رنگی تاحدودی یکدست در مرکز بهمراه Flattenning طبیعی در پریفر است( شکل ۱۳A-۱ ).آستیگماتیسم منظم به شکل Steepening یکدست در طول یک مریدین قرنیه بوده ه اصلاح کامل آن بوسیله یک سیلندر انجام می‌شود.در نقشه های توپوگرافی ، آستیگمات منظم به شکل symmetric Bow-Tie در طول یک مریدین قرنیه بهمراه یک محورمستقیم در دو طرف مرکز دیده می‌شود.در تصاویر پلاسیدو این الگو Bow-Tie ، درحقیقت آرتیفکت است.چون تصاویر پلاسیدو توانایی محاسبه ی انحنای نقطه ی سنترال را ندارند ، اینطور برداشت می‌شود که steepening مریدیونال قرنیه در مرکز ناپیداست در دورتر از مرکز تشدید یافته است.در استیگمات نامنظم یک steepening متغییر در قرنیه مشاهده می‌شود که اصلاح آن با سیلندر آن با سیلندر انجام نمیپذیرد و همچنین باعث کاهش BDVA ، حساسیت کنتراست شده و انحراف Aberration را افزایش می‌دهد.RGP با پر کردن سطح نامنظم قرنیه و لنز تماسی با لایه اشکی ، می‌تواند باعث بهبود کاهش دید در این موارد شود.در آستیگمات نامنظم ، در محور های دارای شیب و صاف و آسیمتری ، nonorthogonality دیده می‌شود( شکل۱۴-۱ ).همچنین توپوگرافی توانایی نشان دادن عدم تقارن بین نیمه های فوقانی تحتانی و یا نازال و تمپورال قرنیه که لزوما پاتولوژیک نیستند ، را داراست.تشخیص اینکه آستیگمات درRS منظم است یا منظم امر مهمی است.اگزایمر لیزر سنتی توانایی اصلاح آستیگمات نامنظم را ندارد ولی می‌تواند اختلالات اسفروسیلندر را اصلاح کند.درمان آستیگمات نامنظم را که در اثر اختلال اکتاتیک قرنیه نباشد ، بوسیله ی ابلیشن های Topography-guided انجام می‌شود.

محدودیت های توپوگرافی
عواملی که بر دقت توپوگرافی تاثیر گذراند:
• نامنظمی های Tear film
• ناهماهنگی یا misalignment (اینطور دیده می‌شود که آپکس قرنیه دسنتر شده و مطرح کننده KC است)
• حساس نبودن به خطای تمرکز یا focus error
• کم شدن دقت اندازه گیری SIM K بعد از RS
• کم شدن دقت اندازه گیری ارتفاع elevation خلفی در حضور اپاسیته قرنیه یا بعد از RS(با تکنولوژی scanning – slit)
• بی ثباتی یاinstability ( Test-to-Test variation )
• پوشش یا coverage محدود (بطور مثال در سنترال و لیمبال)

توموگرافی Tomography
بهترین روش ارزیابی انحنای سطح قرنیه (پاور) ، با پلاسیدودیسک انجام می‌شود.ولی بهتر از همه ، شکل کلی قرنیه که شامل پروفایل spatial thickness است ، بوسیله ی توموگرافی نشان داده می‌شود.این سیستم هاتعدادی slit image یا تصویر شکاف را تهیه کرده و سپس آنها را به شکل corneal-shape profile بازسازی می‌کنند که شامل Ant and post elevations می شود(شکل۱۵-۱).این سیستمها دارای تکنولوژی scanning slit و همچنین تکنولوژی Scheimpflug-based و Anterior segment optical coherence Tomography (OCT) که برای تهیه کردن نقشه اپی تلیال قرنیه برای جراحی های رفراکتیو می باشند.در map یا نقشه ها ، z-height را نسبت به یک سطح قراردادی مانند iris plane رسم میکنند تا شکل قرنیه نشان داده شود.ولی غالبا برای مفید بودن از نظر کلینیکی اختلاف از BFS را در map یا نقشه رسم می‌کنند(شکل۱۶-۱).هر وسیله ، برای هر map یا نقشه ، BFS جداگانه ای را محاسبه می‌کند.پس ممکن است مقایسه کردن elevation map ها با دقت کافی همراه نباشد ، چرا که خصوصیات BFS آنها متفاوت است.
برای مشاهده کردن سطوح Ant و post قرنیه و لنز ، توموگرافی های elevation-Based و خصوصا در RS ، بسیار مفید هستند.پس ارزیابی غیراستاندارد بعد از عمل نیز دقیق تر می شوند.

اندیکاسیون های تصویر برداری درRS

می توان گفت۲/۳بیماران با قرنیه طبیعی ، یک الگو یا ‌پترن سیمتریک آستیگماتیسم دارند که به شکل های گرد ، بعضی و یا Bow-Te می باشد.الگو یا ‌پترن های آسیمتریک شامل ، آسیمتریک Bow-Tie ، inferior steepening ، superior steepening ، skewed radial Axes و غیره است.
توپوگرافی قرنیه ، نشان دهنده ی آستیگماتیسم نامنظم است که می‌تواند ناشی از لایه ی اشکی غیر طبیعی ، استفاده از CL ، کراتوکونوس و بعضی از بیماری های اکتاتیک قرنیه ، جراحی های قرنیه ، تروما ، اسکار و موارد مربوط به اختلالات پس از التهاب یا بیماری های دژنراتیو قرنیه باشد.در الگو یا پترن های شک برانگیز ، تکرار شدن imaging به تشخیص دادن مورد های ناشی از مصرف کردنCL یا اختلال Tear film کمک می‌کند.بطور معمول اگر استفاده از Cl قبل از عمل قطع شود ، به پایداری نقشه قرنیه و رفرکشن کمک خواهد کرد.بتوان گفت بیمارانی که به سایر بیماری های اکتاتیک قرنیه یا کراتوکونوس مبتلا هستند ، معمولا برای جراحی ablative کاندید نمی‌شوند ، چرا که شکل غیر طبیعی قرنیه ممکن است منجر به بوجود آمدن نتایج غیرقابل پیش بینی و یا پیشرفت اکتازی شود.فرم ساب کلینیکال forme fruste (KC) کنترااندیکاسیون Ablative RS می باشد.برای اثربخشی ترکیب تعدادی از پروسیجر های کراتورفراکتیو بهمراه Corneal crosslinking به عنوان روش جایگزین و مشخص شدن آن در این بیماران ، مطالعاتی در دست انجام است.
مقایسه map ها یا نقشه های بعد و قبل از عمل برای بررسی تاثیر عمل یکی از کاربرد های imaging در RS می‌باشد ، که این نقشه ها Difference map نامیده می‌شوند(شکل۱۷-۱).map یا نقشه قرنیه همچنین برای توضیح دادن نتایج پیش بینی نشده ای مانند under correction و induced astigmatism over correction و Induced aberration ناشی از optical zone کوچک و ابلیشن دسنتر یا central islands ، مفید است(شکل۱۸-۱).

بیو مکانیک قرنیه

ویژگی های استروما
می‌توان گفت که استرومای قرنیه ، جزو ساختاری غالب قرنیه است که فیبریل های کلاژنیست که به صورت حدود ۲۰۰صفحه لاملار تشکیل شده است را شامل می‌شود.این شبکه کلاژن مسئول پاور یا قدرت مکانیکی قرنیه می‌باشد.شکل قرارگیری لاملا ها بصورت موازی باسطح قرنیه و با زاویه نسبت به لاملاهای مجاور است.جهت گیری بیشتر فیبرها در ۲/۳خلفی استروما به شکل افقی و نیز عمودی می‌باشد.شکل فیبریل ها در ۱/۳قدامی استروما اغلب شاخه شاخه و درهم تنیده هستند که باعث زیاد بودن پاور یا قدرت بیومکانیکال در قسمت قدامی استروما می‌شود. چیزی که در کراتوکونوس باعث ضعف موضعی می‌شود ، پراکندگی و کم بودن فیبرهای شاخه شاخه شونده درناحیه مخروطی است.چنین تفاوت های ساختاری ای بین قدام و ‌خلف استروما با ارزیابی تاثیر های مثبت پروسیجر هایی مثل لیزیک ، با PRK و SMILE ارتباط دارند.وجود تفاوت در نوع و همچنین توزیع گلیکوز آمینوگلیکان ها بین قدام و خلف استروما و وجود پروتئین های هیدروفیلیک بیشتر در خلف استروما بر ویژگی های load-Bearing و همچنین تورم استروما ، موثر هستند.زمانیکه قرنیه درحالت عادی هیدراته است ، استرس در طول قرنیه بصورت یکنواخت توزیع می‌شود.در شرایط ادم قرنیه ، می‌توان گفت بیشترین فشار بر روی لاملاهای قدامی بوده و الیاف خلفی نیز شل می‌شوند ، که می‌توان آنها را به شکل چین های استرومایی که به دسمه منتشر میشوند ، مشاهده کرد.

Evaluation methods
روش های تشخیص دهنده در دسترس که توانایی ارزیابی مستقیم بیومکانیک قرنیه را قبل از جراحی رفراکتیو را دارند و همچنین به تشخیص قرنیه سالم و غیرطبیعی کمک میکنند ، در حال پیشرفت هستند. اتکای دستگاه هایی که در حال حاظر در دسترس هستندبر applanation tonometry دوطرف یا اندازه گیری تغییرشکل قرنیه با تصویربرداری scheimpflug می باشد.برای Indent کردن قرنیه و ثبت ۲فشار از applanation غیرتماسی دوطرفه از یک جتjet هوای متمرکز استفاده میشود.فشار اول هنگامی که قرنیه قرنیه به سمت داخل حرکت میکندثبت میکند و عدد دوم زمانی ثبت میشود که با کم شدن فشار پمپ هوا قرنیه از حالت مقعر به حالت اولیه برمیگردد.عدد فشار در applanationدوم به نسبت اولی کمتر است و این اختلاف را Corneal hysteresis یا (CH) می نامند که اتلاف ویسکوزیته یا وابستگی به زمان که انرژی در قرنیه است را نشان میدهد(شکل۱۹-۱ چپ). میتوان گفت CH پایین با کراتوکونوس در یک راستا قرار دارند(شکل۱۹-۱ راست) و همچنین به عنوان یک ریسک فاکتور مستقل برای از دست رفتن پیشرونده میدان بینایی در گلوکوم شناخته شده است.به میانگین این ۲فشار Goldman-correlatd IOP میگویند. Corneal-compensated IOP یکی از انواع اندازه گیری فشار بوده که ویژگی های بیومکانیکال را در نظر گرفته و مستقل از ضخامت مرکزی قرنیه میباشد.Corneal resistance factor (CRF)نشان دهنده مقاومت کل در برابر air puff است که وزن بیشتری به نسبت خواص Instantaneous یا الاستیک قرنیه داراست.در روش Corneal Deformation از یک دوربین شیمفلاگ با سرعت بسیار بالا استفاده میشود تا دفورمیتی قرنیه که دناشی از یک تونومتر air puff غیر تماسی است را مانیتور کند.این روش با استفاده از تعیین سرعت و طول گذشت زمان در طول فازهای مختلف applanation میتواند داده های جزیی را درمورد ویژگی های بیومکانیکال قرنیه فراهم نماید.

تغییرات بیومکانیکال قرنیه بعد از پروسیجر های رفراکتیو

میتوان گفت که ویژگی های بیومکانیکال قرنیه در جراحی های رفراکتیو اهمیت زیادی دارند.بسته به میزان ablation وDissectionدر قرنیه پروسیجر ها پاسخ های متفاوتی را تولید میکنند.در لیزیک یک فلپ قرنیه به کمک میکروکراتوم و یا لیزر فمتوسکند ایجاد شده و سپس استرومای قرنیه را بوسیله ی لیزر اگزلیمر ablateمیکنند.( بدون ایجاد فلپ ).در روش SMILE برای ایجاد یک لنتیکول سه بعدی که در ادامه از طریق یک برش کوچک قرنیه(۵mm-۲) خارج میشود از لیزر فمتوسکند استفاده میشود.میتوان گفت به این دلیل که فلپی برزداشته نمیشود و همچنین بیشتر لاملاهای قدامی استروما دست نخورده باقی می مانند( به جز در ناحیه برش کوچک قرنیه) این روش باعث پایداری بیومکانیکال بهتری در قرنیه میشود.مطالعات اخیر حاکی ازین هستند که مقدار های CHوCRF بعد از عمل جراحی با روش SMILE در مقایسه با LASIK و یا LASEK بهتر بوده اند که شاید علت ان حفظ ثبات و سفتی استرومای قدامی در این نوع روش است.با وجود اینها بازهم بعد از عمل جراحی به روش SMILEهمچنان اکتازی گزارش شده است.

Corneal Effects of Keratorefractive Surgery
میتوان گفت تمامی پروسیجر های کراتورفراکتیو از روش تغییر curvature قرنیه موجبات تغییر رفراکتیو را فراهم میسازند.با این وجود راهی که بوسیله ی ان تغییراتی روی قرنیه اعمال میشود براساس نوع جراحی و عیوب انکساری متفاوت است.میتوان گفت که برای درمان کردن میوپی باید قرنیه را flat کنیم و یا انحنای مرکزی قرنتیه ذرا کاهش دهیم و برای درمان هیپروپی نیازمند steep کردن قرنیه و یا افزایش دادن انحنای مرکزی قرنیه هستیم.با استفاده از روش های مختلفی جراحی های رفراکتیو انجام پذیر هستند مانند:
Incisional ، Tissue addition or subtraction ، alloplastic material addition ، Laser ablation.
بطور کلی تمنام میزان رضایت بیماران تحت این عملف جراحی به میزان زیادی بسته به ذموفقیثت امیز بودن اصلاح refractive error و همچنین بوجود امدن شکلی از قرنیه که باعث به حداکثر رساندن کیفیت بینایی است.بنابر گفته های پیشین ، نرمال بودن شکلprolate قرنیه منجحربه یک سیستم اپتیکال aspheric میشود و این درحالیست که قرنیه oblate ، sphere aberration را افزایش میدهد و سمپتوم های بینایی مانند glare وhalo و حسلسیت کنتراست را نیز کاهش میدهد.

تکنیک های Incisional

برحسب جهت برش های عمود بر سطح قرنیه ، عمق‏‏‏‏‏‏ٖٖ ، محل ، طولو همچنین تعدادشان ، باعث تغییر در شکل قرنیه میشوند.میتوان گفت تمامی انسیزیون ها باعث مسطح شدن لوکال قرنیه میشوند.انسیزیون های رادیال موجب مسطح شدن قرنیثه هم محور در برش و هم در ۹۰درجه مخالف ان میشود.انسیزیون های تانژنشیال (Arcuate یا Linear) موجب مسطح شدن قرنیه هم در محور برش و steep شدن ۹۰درجه مخالف ان میشود که ممکن است باعث مساوی شدن و یا کمتر شدن از میزان flate شدن مریدین اولیه باشد(شکل۲۰-۱).این پدیده را coupling مینامند.میتوانیم بگوییم که هرچقدر میزان انسیزیون های رادیال به محور بینایی نزدیکتر باشندو optical zone کوچکتر باشد ، اثرات بیشتری خواهد داشت.هرچقدر انسیزیون های تانژشیال به محور بینایی نزدیکتر ایجاد شوند ، اثر بیشتری دارند.و هرچقدر که انسیزیون تانژشیال بلندتر باشد( تا۳ساعت) ، تاثیر بیشتری دارد.برای داشتن تاثیر گذاری بیشتر ، بلاید عمق انسیزیون ٪۹۰-٪۸۵باشد تاهم post lamella سالم بماند و هو اینکه بیشترین Ant Bowing در بقیه لاملا ها ایجاد شود.
نوموگرام هایی که برای تعداد بیرش ها و سایزoptical zone است را با استفاده از انالیز محدود المان ها محاسبه میکنند ولی نوموگکرام های جراحی معمولا بصورت تجربی تولید میشود.متغیر های مهم جراحی آستیگماتیسم و انسیزیون های رادیال عبارتست از:سن بیمار ، تعداد ، عمق و طول انسیزیون ها.در افراد مسن ، یک انسیزیون یکسان ، اثرز بیشتری نسبت به فرد جوان دارد.قبل از عمل ، IOP وانحنای قرنیه ، مهم نیستند.
پیشرفت تکنولوژی باعث شده تا از لیزر فمتوسکند برای ایجاد برش های arcuate استفاده شود.میتوان گفت قابلیت های پیشرفته تصویر برداری انجام femtosecond laser-assisted astigmatic or arcuate keratotomy (AK) را با تعیین دقیق مقدار طول و عمق و محل قوس ، فراهم ساخته است.ترکیب تکنولوژی iris registration جبران سیکلوتروشن را ممکن میسازد و باعث تسهیل ایجاد برش AKدر منحل مریدین مورد نظر میشود.Femtosecond Laser Assised AK در نهایت منجربه نتایج خوب و کاهش خطرز Wound dehiscence یا پرفوراسیون قرنیه شده است.

تکنیک های Tissue addition or subtraction
امروزه به غیر از لیزر ابلیشن ، میتوان گفت بقیه ی تکنیک های آن منسوخ شده اند.Keratomileusis که به شکل تراشیدن سطح قدامی قرنیه میباشد ، در درمان میوپی بکار می رود.در (epikeratophakia) epikeratoplasty ، بافتی از سطح قرنیه دهنده که تراش داده شده(donor) ، به سطح قرنیه اضافه میشود تا باعث تغییراتمیوپیک یا هایپروپیک شود.لنتیکول یا inlayصناعی در keratophakia ، در داخل استروما قرار داده میشود.
در تکنیک های جدید با استفاده از فمتوسکند لیزر ، لنتیکول های اینترااسترومال excise میشوند تا بدون نیاز به ابلیشن های با اگزایمر لیزر ، انحنای قر نیه تغییر یابد.این روش ها بدین صورت هستند :
_refractive lenticule extraction (ReLEX)
_femtosecond lenticule extraction (FLEx)
_small-incision lenticule extraction(SMILE)

Alloplastic Material Addition Techniques

برای اینکه تغییراتی در شکل و ضریب شکست ایجاد کنیم ، میتوانیم مواد الوپلاستیک مثل هیدروژل به سطح قرنیه یا داخل استرومای قرنیه اضافه کنیم.بطور مثال با قرار دادن ۲سگمان هلالی ring شکل داخل استروما میتوان شکمل سطح را مطابق با ویژگی ها و محل قثرارگیری هر سگمان تغییر داد(شکل ۲۱-۱).
در سال ۲۰۱۵ نوع دیگری از Inlay که عملکرد اپتیکال را بوسیله اثر small-aperture تغییر می دهد ، برای درمان پیرچشمی تایید شد. مطالعات با این حال که سایر مدل های Inlay و Onlay برای درمان پیرچشمی بررسی شده اند ، متوقف شده است.در یک مورد ، به دلیل میزان بالای haziness قرنیه ، یک محصول approved شده از بازار جمع آوری شد.

Collagen Shrinkage Techniques

اگر کلاژن را تا دمای ۷۶-۵۸ درجه سانتیگراد گرم کنیم ، کلاژن shrink میشود و انحنای قرنیه تغییر میکند.برای جلوگیری از ایجاد اسکار ، درمان های ترموکراتوپلاستی مانند conductive keratoplasty را نباید درز مرکز قرنیه انجام داد ، اما میتوان آن را در میدپریفری اعمال کرد که باعث انقبلاض لوکال کلاژن و steep شدن مرکز قرنیه میشود.

بیوفیزیک لیزر

تعامل لیزر-بافت
در RS ، ۳ نوع تعامل لیزر -بافت استفاده می شود:
-فوتوابلیشن
-photodisruptive
-فوتوترمال
مهم ترین تعامل در RS فوتوابلیشن است.باند های شیمیایی در این تعامل توسط لیزر اگزایمر( در اصل :excited dimer ) و یا با سایر لیزر ها با طول موج مناسب شکسته می شود.برای هر فوتون و برای شکستن باندهای C-N و C-C ، انرژی لیزر بیشتر و یا مساوی ۴ev کافی است.

Photoablative effects
می توان گفت در لیزر اگزایمر آرگون-فلوراید ، انرژی الکتریکی موجب تحریک مولکول آرگون می شود تا با گاز فلوئور یک دایمر ایجاد کند.لیزری که حاصل می شود ، طول موجی برابر با ۱۹۳nm وانرژی ای برابر با ۶/۴eV برای هر فوتون دارد.نور ۱۹۳nm در محدوده UV-C قرار دالرد وبه طول موج اشعه X نزدیک است.نفوذ بافتی کم و انرژی بالا به ازای هر فوتون ، آن را برای جراحی در سطح بافت ها بسیار مناسب کرده است.میتوان گفت به غیر از توانایی و دقت بسیار زیاد ، اثر حرارتی کمی در بافت ایجاد می کند فاقد نفوذ ویا ایجاد مرگ در سلول است و موتاژن نیست( طیف ۲۵۰nm موتاژن است.).برالی تاولید نور لیزر ۱۹۳nm از لیزرر های solid استفاده شده است که در آنها برعکس لیزر اگزایمر از گاز های سمی استفاده نمیشود اما به دلیل مشکلات ساختاری استفاده از آنها محدود است.

Photodisruptive effects
از لیزرفمتوسکند برای ایجاد flap لیزیک و پرسیجر SMILE استفاده میشود که تاییدیه FDA داردکه همچنین توانایی استفاده شدن در ایجاد کانال هایی جهت گذاشتن ring های اینترااسترومال یا برای لاملارکراتوپلاستی یا PKP را داراست.این لیزر از طول موج ۱۰۵۳nm اینفراد استفاده می کند.با این موج بافت تبدیل به پلاسما می شود و موجب ایجاد دما و فشار بالایی می شود که منجربهexpansion سریع بافت و همچنین تشکیل کاویته های میکروسکپیک در استرومای قرنیه می شود.می توان گفت که این پالس های لیزری پیوسته امکان ایجاد و تکیل فلپ قرنیه ، لنتیکول ، کانال یا برش کراتوپلاستی را فراهم می سازد.

فوتوترمال
لیزر YAG: با طول موج ۲/۱۳ میکرومتر به انتریور استروما نفوذ می کند.انرژی لیزر توسط آب قرنیه جذب شده و گرمای حاصل شده باعث shrink شدن کلاژن و در نتیجه steep شدن قرنیه می شود.در درمان میزان کم هایپروپی ، FDA پلاس می باشد اما به دلیل regression استفاده زیادی ندارد.

اصول اگزایمر لیزر فوتوابلیشن
فرمول munnerlyn:
بنابراین تغییرات بوجود آمده ارتباطی با انحنای اولیه قرنیه ندارد.یکی از محدودیت هایی که وجود دارد این است که برای دوری از عوارضی مانند glare و halo وregression ، باید حداقل ۶mm باشد ، اما با توجه به فرمول میزان ابلیشن با توان دوم oz افزایش پیدا می کن‍د.
درم‍ان د‍ر surface Ablation ، لایه بومن و استرومای قدامی انجام می شود ، اما در LASIK ‍یک انسیزیون لاملار ایجاد شده و ابلیشن در stromal bed تشکیل می شود.ضخامت flap از ultrathin (۱۰۰-۸۰ نانومتر) تا استاندارد ( ۱۸۰-۱۲۰ نانومتر) متغیر است.دیامتر و ضخامت فلپ لیزیک به دستگاه ، دیامتر قرنیه ، انحنای قرنیه وضخامت قرنیه بستگی دارد.
برای درمان میوپی ، قرنیه با برداشتن بافت مرکزی flat می شود ، این درحالیست که در هیپروپی قرنیه با برداشتن بافت از(doughnut shape) mid periphery ، steepمی شود.بعضی از لیزر ها برای حفظ بافت بیشتر از الگوریتم multizone استفاده می کنند.در این الگوریتم چند oz کانسنتریک ایجاد می شود تا به Total correction نهایی برسد.بنابراین full correction در مرکمز ایجاد می شود و سپس به سمت پریفر Taper می شود.بنابراین کاهش سمپتوم ها را شاهد هستیم و می توانیم درجات بالاتری از میوپدی را درمان کنیم( شکل۲۲-۱).
بطور مثال در یک میوپی ۱۲D ، ۶D در یک oz=۴/۵mm اصلاح می شود ، ۳D در oz=۵/۵ mm و۳D در oz=۶/۵ mm. پس در مرکز ۱۲D اصلاح شده اما عمق ابلیشن shallow تر است(۱۰۳ نانومتر بجای ۱۶۹نانومتر).حداقل میزان استرومای باقی مانده پس از لیزیک ۲۵۰ نانومتر درنظر گرفته می شد ، اما این مقدار ثابت و دقیق نیست و در افراد مختلف متغیر است.

انواع لیزر های فوتوابلیشن
۱)Broad-Beam Laser چنین خصوصیاتی دارد:
-Laser diameter Beam
-Slower repetition rate
-با اتکا بر اپتیک و آینه ها می تواند بیم مولتی مد هموژن و smooth با دیامتری تا۷mm ایجاد کند.
-انرژی هر پالس بسیار بالاست ، پس نیازمند تعداد کمی پالس برای ابلیشن قرنیه هستیم.

۲)scaninng-slit یک narrow-slit Beam برای تغییر پروفایل ابلیشن روی سطح بافت اسکن می شود.این کار موجب افزایش smoothness قرنیه Ablate شده و توانایی ایجاد ابلیشن zonهایی با دیامتر بزرگتر می شود.

۳)Flying spot
یک بیم با دیامتر کمتر (۲-۰/۵mm)دارد که با repetition rate بالایی اسکن می شود.این روش برای ایجاد پترن دقیق ابلیشن نیازمند مکانیسم های Tracking است.لیزرهای Broad Beam و بعضی از scanning slit ها نیازمند دیافراگم مکانیکی آیریس یا ablation mask هستند تا شکل موردنظر قرنیه را ایجاد کند.اما بقیه scanning slit و لیزرهای Flying spot از یک پترن پروژکت شده به روی سطح قرنیه به عنوان guide در ابلیشن پروفایل بدون masking استفاده می کنند.اغلب اگزایمر های حال حاضر نیز از پروفایل Flying spot بهره میبرند.

Wavefront optimized and Wavefront guided laser Ablation
به دلیل اینکه لیزرهای conventional ، Blend zone کوچکی دارند و باعث oblate شدن قرنیه می شوند ، ممکن است درجاتی از HOA ، مخصوصا از نوع اسفریکال و کما ایجاد کنند.دلیل ایجاد این Aber ها این است که انحنای قرنیه در پریفر نسبت به بیم لیزر با زاویه قرار گرفته ، پس پالس های لیزری که به پریفر قرنیه برخورد میکنند ، از پالس های سنترال تاثیر کمتری دارند.
در wavefront-optimized ، بعد از عمل قرنیه ، شکل بهتر حفظ می شود ، چرا که انحنای قرنیه را درنظر میگیریم و افزایش تعداد پالس های پریفرال را شاهد هستیم.پس HOA کمتری induce شده و کیفیت دید مخصوصا در شب افزایش می یابد.در این تکنیک نیز به مانند conventional ، برای برنامه دادن به دستگاه فقط از رفرکشن بیمار استفاده می شود و HOA هایی که از قبل موجود هستند را تصحیح نمی کند.باوجود اینکه مطالعات نشان دهنده ی این هستند که اکثر افراد قبل از عمل HOA قابل ملاحظه را ندارند. میتوان گفت دلیل برتری آن نسبت به wavefront guided ، این است که سریع تر بوده و هیچ هزینه ی اضافه ای در رابطه با ابرومتر ندارد.
در wavefront-guided ، داده های بدست آمده از ابرومتر ، به شکل الکترونیک به دستگاه اتتقال داده میشوند ، تا از روی آن لیزر برنامه ریزی شود( این برخلاف انواع conventional wavefront optimized هاست که فقط از رفرکشن سابجکتبو بیمار استفاده می کنند.).این تکنولوژی با بهره گیری از پترن های ابلیشن پیچیده ، هم HOA و هم lower order ها هم تصحیح می شوند.برای اصلاح HOA نیاز به پترن های ابلیشن سیمتریک نان رادیالی داریم که معمولا نسبت به ابلیشن مورد نیاز برای اصلاح دفوکس و آستیگماتیسم مقدار کمتری دارند.
تفاوت بین wavefront موردنظر با wavefront واقعی قرنیه ، در نهایت منجر به ایجاد نقشه سه بعدی ابلیشن می شود.برای مطمئن شدن از match بودن ابلیشنی که اعمال کردیم با پترن موردنظر ، نیازمند registration دقیق هستیم.می توان گفت اعمال کردن این registration با کمک مارک زدن روی لیمبوس پیش از اعمال کردن پترن wavefront و یا از راه iris registration امکان پذیر است.iris registration از نقطه های رفرانس طبیعی در آیریس استفاده کرده تا بوسیله ی سیکلوتورشن و شیفت پوپیل تطبیق پیدا کند.میتوان گفت در wavefront guided ، برای حفظ سنتراسیون حین درمان ، از یک سیستم pupil استفاده می شود. مزیت مهم دیگری که این روش دارد این است که درمان لیزری برنامه ریزی شده مستقیما از ابرومتر انتقال می یابد و نیاز به دستی وارد کردن را ندارد ، پس می توانیم بگوییم که ، از بروز خطاهای رونویسی جلوگیری می کند.نتیجه ها هم در w.f.guided و همچنین در w.f.optimized عالی است ( برای میوپی ، هایپروپی و نیز آستیگمات) و در>۹۰٪موارد ۴۰/۲۰=<UDVA بدست می آید.مطالعات اخیر نشان دهنده ی این است که باوجود اینکه اغلب پارامترهای VA بین روش های conventional و customized (شامل w.f.guided و w.f.optimized ) برابر است ، اما داده های اخیز نشان دهنده ی این این که در روش های customized کیفیت دید بهتری حاصل می شود.به جز بیمارانی که preoperative HOA قابل توجهی دارند ، نتایج درمان در w.f.guided و w.f.optimized شبیه به هم هستند.
Topography-guided laser ablation
از نظر مفهومی ، لیزر(TG)Topography-guided ، به w.f.guided شباهت دارد ، اما TG از اطلاعات بدست آمده از refraction و توپوگرافی قرنیه به جای نقشه w-f از کل چشم ، استفاده میکند. موفقیت TG ablation در منظم کردن قرنیه و نیز بهبود دید در بیماران با optical zone ، decentered ablation کوچک و سطح قرنیه ، بوده است. در حال حاظر برای ablation قرنیه های نرمال ، استفاده از لیزر TG تایید شده است حاصل بررسی نتایج گزارش شده به FDA از ۲۴۹ چشم میوپ بهمراه یا بدون آستیگماتیسم که توسط لیزر ablate TG شده اند که نتیجه های بسیار خوبی را از نظر safety ، efficacy ، accuracy و stability نشان داده است.پس از انجام جراحی میتوان‌گفت ۹۰٪ از چشم ها UDVA۲۰ از ۲۰ و یا بختر از ۹۵٪ آنها manifest refraction spheria equivalent +_۰/۵D از امتروپی داشته اند.در ۶ماه پس از انجام عمل جراحی افزایش قابل توجهی در حساسیت کنتراست مزوپیک (۴۱/۳درصد)و فتوپیک (۳۱/۹درصد) مشاهده شده است.

Corneal Wound Healing
تمامی انواع RS ها وابسته به مراحل ترمیم زخم ، برای رسیدن به نتایج موردنظر هستند.برای اینکه بتوانیم نتایج قابل قبولی دست پیدا کنیم نیازمند مدیفیه کردن ، کاهش دادن ترمیم زخم و یا بهره برداری از ترمیم زخم هستیم.بطور مثال در آستیگماتیک کراتوتومی ، ابتدا قرنیه ضعیف می شود و سپس باترمیم دائمی زخم ، plug های اپی تلیال ، کلاژن جایگزین می شود و remodeling کلاژن موجب stable شدن و همچنین مانع هایپروپیک drift طولانی مدت می شود.برای اینکه در PRK ، اسکار haze ایجاد نشود ، به ترمیم سریع زخم و اپی تلیوم باحداقل تحریک کراتوسیت های زیرین است.برای عمل LASIK ما نیاز به اپی تلیوم intact و اندوتلیوم سالن به صورت early برای بعد از عمل داریم تا فلپ seal شود.بعد از آن (later)قرنیه بایستی در پریفر ترمیم شود تا flap در محل خود محکم شود و جابجا شدن long term در آن شکل نگیرد و همچنین ایجاد آستیگماتیک نامنظرم در آن نشود ، اما در سنترال بایستی healing قابل توجهی اتفاق نیفتد تا محور بینایی شفافیت خود را از دست ندهد. افزون بر ترمیم استرمال ، رژنراسیون اعصاب قرنیه برای ایجاد ocular surface طبیعی و عالی بینایی لزوم دارد. تاخیر در re-innervation موجب کاهش حس قرنیه و همچنین اختلالات فیلم اشکی خواهد شد. میتوان گفت که صدمه به اپی تلیوم ، موجب از بین رفتن کراتوسیت های زیرین از طریق آپوپتوز خواهد شد. کراتوسیت های باقی مانده بوسیله ی تولید گلیکوزآمینوگلیکان ها و کلاژن جواب می دهند که مقدار این پاسخ به طول مدت دیفکت اپی تلیال و همچنین عمق صدمه استرومال بستگی دارد.
Seected complication

corneal Haze
امکان دارد Haze به صورت لوکال در استرومای قرامی ساب اپی تلیال ایجاد شود و تا سال ها پس از ابلیشن سطحی باقی بماند. اما Haze ای که حائز توجه از نظر بینایی است میتوان گفت در درصد کمی از چشم ها ایجاد می شود.در بیشترِ احتمالات Haze در ابلیشن عمیق تر ، دارای نامنظمی های بیشتری در سطح است و همچنین عدم وجود اپی تلیوم بصورت طولانی مدت وجود دارد.باوجود از بین رفتن بومن ، تعداد نرمال و حتی بیشتر از نرمالی از همی دسموزوم ها و فیبریل های anchoring تشکیل می شود تا اپی تلیوم را به استروما وصل کند.بعد از لیزیک haze در central flap interface میتوان گفت بسیار به ندرت اتفاق می افتد. ممکن است دلیل رخ دادن آن کم شدن signaing سلولار و یا باقی ماندن نورون های intact سطحی باشد.
Lasik flap Response
شواهد تشکیل healing طولانی مدت بین لاملاهای disrupt شده در لیزیک بسیار کم است و تنها اندکی healing تیپیک در پریفرال زخم وجود دارد. در ابتدا لاملا با فشار منفی استرمال که با سلول های اندوتلیال ایجاد شده و توسط intact بودن سلول های اپی تلیال یاری می شود ، در جای خود ثابت می شوند. با این وجود پس از سال ها نیز می توان flap را بلند کرد که این نشانه ی healing بسیار کم در محل است.همچنین ممکن است که سال ها بعد از جراحی در اثر تروما ، فلپ لیزیک جابجا شود.
Drugs to modulate wound healing
برای تنظیم healing از داروهای زیادی استفاده شده است.برای کاهش التهاب بعد از عمل ، در آمریکا به صورت معمول ، ار رژیم tapering کورتیکواستروئید ، استفاده می شود. بعد از ablation به وسیله ی اگزایمر لیزر، MMC بر روی بستر استرومال قرار داده می شود.از این رو این چنین به نظر می رسد که ویتامین C نقش محافظتی برای قرنیه در برابر آسیب های UV که ناشی از اگزایمر لیزر داشته باشد ولی تا به حال هیچ مطالعه nonrandomized prospective clinical trial انجام نشده است.برای بهبود healing بعد از PRK ، از فاکتور های رشد ، مانند ، بتا TGF استفاده شده است.

Emerging Technologies

Ocular Light Scatter Evaluation

straylight یا Light Scatter پدیده ایست که به دلیل شکست ، بازتاب و diffraction نور از قرنیه ، لنز و رتین و همچنین نفوذ نور از راه اسکلرا و آیریس ، اتفاق می افتد که سبب کم شدن کنتراست تصویر ، انتقال نور و کیفیت تصاویر شبکیه می شود.این گونه Scatter شدن امکان دارد رو به جلو یا رو به عقب باشد.در forward scatter (به سمت شبکیه) نوری که پراکنده شده کمتر از ۹۰ درجه به نسبت جهت Incident light انحراف پیدا می کند.این اتفاق موجب تولید veiling luminance بر روی شبکیه می شود و همچنین موجب کم شدن کنتراست تصویر شبکیه و ایجاد glare می شود.اگر نور پخش شده بیشتر از ۹۰درجه منحرف شده باشد ، به آن backward scatter می گویند که دلیل اصلی آن کم شدن میزان نور رسیده به شبکیه است.چون forward Scatter بصورت مستقیم عملکرد بینایی را تحت تاثیر قرار می دهد ، می توانیم بگوییم که ، اندازه گیری آن حیاتی است. برای تعیین مقادیر forward light scatter ابزارهایی به صورت تجاری در دسترس هستند. تکنیک Double-pass یکی از متداول ترین روش هاست که ، forward scatter تشکیل شده بوسیله ی انحراف لوکالیزه نور بر objective scatter index (OSI) را اندازه گیری می کند. مقادیر objective پخش نور که به علت نامنظمی لایه اشکی و از دست رفتن شفافیت اکولار ایجاد می شوند را با OSI نشان میدهند. OSI مقادیری مابین صفر (No scatter) تا ماکزیمم ۲۵ (highly scattered system) دارد. سایر تکنیک های اندازه گیری forward light scatter با کمی کردن optical straylight و یا با کمک گیری از اندازه گیری سایکوفیزیکال است.
Corneal Epithelial Mapping
اپی تلیوم قرنیه ، توانایی تغییر پروفایل ضخامت را برای جبران نامنظمی های سطح استروما ، دارد. پس ، در نواحی از دست رفته بافت ، ضخیم شدن اپی تلیوم را شاهد هستیم. بطور مثال ، در کراتوکونوس اپی تلیوم بر روی مخروط ( cone )نازک شده و در منطقه های مجاور نازک شدن استروما ، نیز ضخیم می شوند(شکل ۲۳-۱). بطور مشابه میزان ضخامت اپی تلیوم مرکزی با میزان Refractive Error میوپی ablate شده بعد از عمل جراحی LASIK افراد میوپ ، ارتباط دارد. بازسازی اپی تلیوم می تواند تاثیر بسزایی در تفسیر توپوگرافی قرنیه بهمراه داشته باشد.
corneal epithelial mapping با spectral-domain OCT یا سونودیجیتال فرکانس بالا قابل انجام است.تفاوت داشتن ضخامت اپی تلیال برای اسکرین مراحل زودرس اکتازی های قرنیه ، تخیص الگوهای corneal warpage و همچنین ارزیابی پایداری پس از جراحی لیزری اصلاح دید ، مورد استفاده قرار می گیرند.

فصل۲

Patient Evaluation


نکات ویژه
• شرایطی که مشخص کننده ی این است که بیمار کاندید مناسبی برای عمل جراحی رفراکتیو است شامل شرح حال و معاینات پیش از عمل می باشد.
• برای مشخص کردن کاندیدها گرفتن یک شرح حال کامل چشمی و همچنین مدیکال باتوجه ویژه به پایداری رفرکشن ، استفاده از CL و همچنین داشتن جراحی چشمی قبلی ، حائز اهمیت هستند.
• این موارد باید درهر معاینه ی چشمی انجام شوند؛UCVA ، CVA ( هردو مولفه هم برای دور و هم برای نزدیک) ، رفرکشن ، معایناتSlit-lamp ، معاینه فوندوس از راه مردمک Dilated.
• برای ارزیابی عمل جراحی ، تست های ذیل اطلاعات حائز اهمیتی را در اختیار ما قرار می دهند؛scotopic pupil size ، topography/tomography ، پاکی متری ، آنالیز Wavefront و همچنین بیومکانیک قرنیه.
Aspects of Patient Evaluation
میتوان گفت مهم ترین قسمت در یافتن نتیجه موفقیت آمیز بعد از جراحی رفراکتیو ، شاید ارزیابی قبل از عمل جراحی بیمار باشد.و همینطور ممکن است مهمترین هدف از این ارزیابی پیش از انجام عمل جراحی رفراکتیو ، تعیین کردن افرادی باشد که نباید اصلا تحت عمل جراحی RS قرار بگیرند.
می توان گفت که ارزیابی قبل از ملاقات بیمار با پزشک شروع شده و همکاران پزشک هنگام برخورد با بیمار می توانند تاحدودی از توقعات بیمار را متوجه شوند.در شرایطی که بیمار نگرانی درمورد موضوعاتی چون زمان یا تاریخ و یا بحث برسر قیمت دارد بهتر است به جراح اطلاع داده شود زیرا ، ممکن است چنین بیماری نتواند کاندید مناسبی برای RS نباشد.
در جدول ۱-۲ارزیابی های مهم قبل از عمل آورده شده است. داده های صحیحی که از این ارزیابی ها حاصل می شوند ، نقش بسزایی در موفق شدن عمل جراحی دارند ، بنابراین بایستی بصورت منظم نظارت بر عملکرد آنها داشته باشیم و به درستی کالیبره شوند.اگر بیمار موردنظر کاندید مناسبی برای عمل جراحی شناخته شد ، بایستی جراح ، مزایا ، خطرات و تکنیک های جایگزین عمل جراحی رفراکتیو را برای بیمار توضیح دهد.

Patient Expectations
می توان گفت ، بررسی انتظارات بیماران ، یکی قسمت های مهم ارزیابی قبل از عمل است.ممکن است با وجود حاصل شدن نتایج قابل قبول از طرف جراح و کاملا مطابق با انتظارات جراح ، پس از عمل جراحی ، بیمار دچار نارضایتی شود ، چرا که به او داده های کافی داده نشده است.بایستی انتظارات مربوط به رفرکشن و انتظارات احساسی مریض توسط جراح مربوطه بررسی گردد.بیمار بایستی در جریان ایم موضوعات که ، جراحی لزوما CVDA را بهبود نمی بخشدو مسیر نهایی پیرچشمی را تغییر نمی دهد ، قرار گیرد و همچنین اینکه این جراحی در مقدار خطرات بالقوه بیماری های چشمی مانند کاتاراکت گلوکوم و RD در آینده تغییری ایجاد نمیکند نیز باخبر گردد. درصورتی که بیمار انتظارات غیر واقعی مانند تضمین کردن UDVA ۲۰/۲۰ و یا دید مطالعه و دید دور درحد عالی بدون اصلاح علی رغم پیرچشمی داشته باشد ، بایستی به بیمار توضیحات لازم داده شود که RS توانایی برآورده کردن انتظارات وی را به طور کامل ندارد و جراح نیز این بیماران را نباید تحت عمل جراحی رفراکتیو قرار دهد.
Social History
برای براورده کردن نیازهای شغلی بیمار ، نیازمند social Hx هستیم.بطور مثال برای یک شخص حسابدار واضح دیدن اعداد بر روی صفحه کامپیوتر ، مهمتر از UDVA عالی باشد.بعضی دیگر از شغل ها مانند پلیس ، آتش نشان ها ، نظامیان در UDVA وCDVA و نوع عمل جراحی عمل جراحی مجاز محدودیت دارند.اشخاصی که در معرض ترومای چشمی هستند(مانند کشتی گیران ، بوکسورها و سوارکاران) ، بهتر از انجام دادن روش های لاملا ، انجام ابلیشن سطحی است.در کسانی مانند جواهرسازان و یا کلکسیونر های تمبر ، یعنی کسانی که میوپی بالا و presbyopia دارند ، ممکن است از امتروپ شدن پس از عمل رضایت نداشته باشند.
امکان دارد عواملی چون فاکتورهای اجتماعی و شغلی غیرمرتبط به وضعیت رفراکتیو هم دارای اهمیت باشند.مثلا ، ممکن است کارکنان تیم سلامت با MRSA کلونیزه باشند و پروفیلاکسی مناسب شامل استفاده از قطره آنتی بیوتیک تاپیکال مانند پلی میکسین/ تری متوپریم باشد.بایستی درصورت مصرف الکل و تنباکو ، این موضوع ثبت گردد.
Medical History
دیابت و بیماری های بافت همبند ، موجب poor healing می شوند.در مواردی که نقص سیستم ایمنی وجود دارد مانندHIV یا کانسرها ریسک بالاتری برای عفونت پس از عمل وجود دارد.بعضی از دارو ها مانند کورتون سیستمیک و یا داروهای کموتراپی ، با healing یا مقابله با عفونت ها تداخل پیدا می کند.در صورت استفاده از کورتیکواستروئید ، خطر ایجاد کاتاراکت افزایش یافته و همچنین توانایی درمعرض خطر قرار دادن نتایج طولانی مدت پس از عمل را دارد.از قدیم استفاده از بعضی دارو ها مانند ایزوترتینوئین و آمیودارون و سوماتریپتان به عنوان ریسک فاکتور نتایج ضعیف در PRK و LASIK در نظر گرفته می شدند( به دلیل poor healing و یا دیفکت اپی تلیال) ، اما شواهدی برای این موضوع در منابع وجود ندارد ، با وجود این ، مصرف قبلی یا فعلی ایزوترتینوئین توانایی تخریب غدد میبومین را دارد و بیمار را مستعد dry eye میکند.
باوجوداینکه سازندگان لیزر ، اگزایمر لیزر را در بیمارانی که pacemaker یا دفیبریلاتور دارند توصیه نمی شوند ، اما بسیاری از این بیماران تابحال بدون مشکل تحت عمل قرار گرفته اند.اما قبل از جراحی لیزر بهتر است ، آن را با سازنده pacemaker یا دفیبریلاتور درمیان بگذاریم.در بانوان حامله و یا شیرده RS کنترااندیکه است ، چراکه ممکن است در رفرکشن و وضعیت هیدراتاسیون قرنیه ممکن است تغییر ایجاد شود.با اینکه تحقیقات جدیدتر حاکی از آنست که تغییرات رفراکتیو جزئی در دوران بارداری وجود دارند، اما احتیاط لازم است.اغلب توصیه بر این است که تا۳ماه بعد از توقف شیردهی بایستی صبر شود.
Ocular History
زمانیکه سوابق چشمی بررسی می شوند ، باید تمرکز بر مشکلات چشمی فعلی و نیز قبلی بیمار داشته باشیم ، مثل:
خشکی چشم ، لگافتاموس ، بلفاریت ، recurrent corneal erosions ، گلوکوم و retinal tears یا RS و همچنین نیز استفاده از داروهای چشمی. ثبت ، داشتن سابقه استرابیسم ، آمبلیوپی یا دیپلوپی لازم است.برای بیماری های عودکننده مانندHSV ، بایستی شناخته شوند و روش های پیشگیرانه لحاظ شوند.ممکن است جراحی های چشمی قبلی مانند RK و PK در رابطه با انجام RS تصمیمات مارا تحت تاثیر قرار دهند.ممکن است داشتن سابقه فردی و یا خانوادگی کراتوکونوس منجر به خروج بیمار از لیست کاندیداهای انجام PRK ویا LASIK مرسوم ، شود ، باوجوداینکه محتمل است که سایر پروسیجرهای رفراکتیو مانند (Crosslinking یا intrastromal corneal ring segments) مناسب باشد.
برای اصلاح اپتیکال ، باید داشتن سابقه استفاده بیمار از عینک و یا لنزهای تماسی ، ثبت گردد.نمیتوان از این موضوع که پایداری رفرکشن موضوع مهمی است چشم پوشی کرد.وجود تغییرات بیشتر از ۰/۵ دیوپتر در اسفر یا سیلندر یا تغییر بیش از ۱۰ درجه در axis سیلندر درطول یک سال پیشین ، حائز اهمیت محسوب می شود.داده هایی که مربوط به لنزهای تماسی مورد استفاده هستند از جمله ، نوع آن (soft یا RGP) ، برنامه زمانی استفاده از آن (بصورت روزانه و یا در طی شب) ، همچنین موارد مورد استفاده برای ضدعفونی کردن CL و سن لنز ها ، بایستی ثبت گردند.از آنجایی که مورد استفاده قرار دادن CL می تواند منجربه تغییر شکل قرنیه شود ، بایستی قبل از ارزیابی های RS و همچنین پیش از خود RS نیز مصرف آن قطع گردد.مصرف Soft CL از حداقل ۳روز تا ۲هفته پیش تر (در لنزهای توریک زمان بیشتری نیاز دارد.) و همچنین در RGP دست کم ۳-۲ هفته بایستی قطع گردد.برخی از جراحان درمورد RGP ، به ازای هر دهه ، مدت زمان قطع مصرف را درنظر می گیرند.در صورتیکه در یک بیمار توپوگرافی نامنظم است ویا unstable است ، تازمانی که رفرکشن و توپوگرافی قبل از RS ثابت شود ، بایستی لنزها مدت طولانی تری قطع شوند و هر چند هفته یکبار رفرکشن مجددا تکرار شود.برای بیمارانی که از RGP استفاده می کنند و همچنین مورد استفاده قرار دادن عینک برای آنها دشوار است ، میتوانیم برای آنها مدتی soft CL تجویز کنیم تا به پایدار شدن و منظم شدن انحنای قرنیه کمک کرده باشیم.
سن بیمار ، پیرچشمی و مونوویژن
عاملی به نام سن بیمار در میزان رضایتمندی بعد از عمل بسیار مهم است.بایستی این موضوع که با افزایش سن ، دید نزدیک نیز کاهش می یابد ، برای تمامی بیماران توضیح داده شود.بطورکلی افرادی که امتروپ هستند تا پیش از رسیدن به سن ۴۰ سالگی می توانند اشیا نزدیک را بدون عینک مطالعه ببینند.پس از گذشتن از این سن ، افراد باید از این موضوع مطلع شوند که چنانچه از طریق RS ، امتروپ شوندنیاز به عینک مطالعه برای دید نزدیک دارند.علاوه بر این ، چنین افرادی باید درجریان اینکه برای انجام کارهایی نظیر میکاپ و Shave و همچنین دیدن کامپیوتر و استفاده از تلفن همراه هم نیازمند دیدنزدیک مناسب دارندو تنها توانایی مطالعه ی آنها تحت تاثیر قرار نمیگیرد.بیماران میوپ که سن آنها ۴۰سال است تا پیش از عمل به راحتی و یا بدون عینک می توانند مطالعه کنند امابعد از RS تعداد زیادی از آنها توانایی مطالعه کردن بدون عینک را ندارند. در بیمارانی که از عینک اسافاده می کنندیک Trial با CL توانایی نشان دادن شرایط پس از عمل را به آنها دارد.
مونوویژن ، یک تکنیک جایگزین در این چنین بیمارانی است ، که بایستی در این سنین درمیان گذاشته شود.در شرایطی که بیمار قبلا تجربه ی آن را ندارد ، اما به آن علاقه نشان می دهد ، بایستی با CL و یا عینک پیش از عمل ، Trial انجام شود.میوپ شدن برخی از چشم ها غالب برای دور و چشم غیرغالب برای نزدیک ۱/۲۵D-۱/۷۵- انجام می شود.این میزان در بیشتر بیماران تولید یک دیدخوب دور و نزدیکبدون آنیزومتروپی می کند. برخی از جراحان ترجیح بر mini-monovision دارند ، که بدین معنیست که ۰/۷۵D- میوپی ایجاد میکند.این موضوع ، بدست آوردن مقادیری از دید نزدیک بهمراه دید دور بهتر و آنیزومتروپی کمتر را ممکن می سازد.حاصل شدن دیدترکیبی نیازمند تا رسیدن به میوپ بین ۱/۵- تا ۱- دیوپتر است.می توان گفت میزان دقیق مونوویژن به تمایل بیمار بستگی دارد.برای مثال ، میزان بیشتر(تا-۲/۵D) را در بیمارانی که خواستار دید نزدیک خوب هستند ، می توان به خوبی و با موفقیت مشاهده کرد.البته نمیتوان از این موضوع چشم پوشی کرد که ، از عوارض آن که شامل کاهش درک عمق و انیزومتروپی هستند.با این وجودبرای تمامی بیماران توصیه می شود پیش از انجام عمل جراحی برای مدت دستکم ۵روز تا ۱هفته برای اطمینان یافتن از عوملی چون دید رضایت بخش دور و نزدیک و عدم وجود Imbalance عضلات (مخصوصا با مقادیر بالای مونوویژن) ، امتحان کردن مونوویژن را با CL انجام دهند.برخی از بیماران نیز ترجیحشان بر این است که چشم غالب آنها نزدیک درنظر گرفته شود.
برای معین کردن چشم غالب ۲ روش موجود است:
۱)بیمار بایستی به یک شی دور مانند یک حرف کوچک درچارت بنگرد و برای مشخص شدن اینکه از کدام چشم برای اشاره به آن استفاده کرده است ، هریک از چشم هارا ببندد.
۲)با انگشتان یک دست ، یک (OK sign) درست کند و از خلال آن به معاینه کننده نگاه کند.
مزایا و عیوب مونوویژن:
مزایا:
• می توان گفت مونوویژن توانایی ممکن ساختن دید نزدیک مناسب ولازم بدون استفاده از عینک مطالعه برای انجام دادن کارهای نزدیکی مانند خواندن تیتر روزنامه ها ، کار با موبایل یا ساعت مچی ، همراه با فراهم کردن دید دور قابل قبول را دارد.
• وجود داشتن تفاوت بین دو چشم به صورت معمول به خوبی تحمل می شود و نیاز نداشتن به عینک را برای انجام دادن بسیاری از کارها ممکن می سازد.
عیوب:
• برای انجام ورزش هایی مانند تنیس و انجام رانندگی ، ممکن است درک عمق دچار اختلال شود.
• ممکن است برای برای رانندگی (دید دور) ویا مطلعه ی طولانی(دید نزدیک) ، نیازمند استفاده از عینک وجود داشته باشد.
• ممکن است چشمی که در آن اصلاح انجام شده است ، برای دید نزدیک ، شب ها دچار glare ناشی از نورهای غیرمتمرکز شود.
• نباید از این موضوع چشم پوشی کرد که باید در بیمارانی که سابقه استرابیسم داشتند ، احتیاط داشته باشیم.
معاینات
Cycloplegic Refraction ، Manifest Refraction ، UCVA
بایست ، دید دور و نزدیک ، عینک مورد استفاده کنونی و دید با همان عینک و manifest refraction ، بررسی گردند.نمره ی مورد نظر ما ، بهترین دید با کمترین مقدار نمره منفی (pushing plus) می باشد.به دلیل اینکه بیمار اغلب دچار overminus می شود ، باید تست دوکروم نتیجه نهایی نمره چشم را مشخص کند.حتی اگر BCVA بیمار بهتر از ۲۰از۲۰ هم باشد ، بایستی ثبت گردد.ممکن است ، automated refraction بوسیله ی اتورفراکتومترو یا ابرومتر wavefront ، برای مشخص ساختن نقطه شروع رفرکشن manifest مفید واقع گردد.برای محاسبه و اندازه گیری های هایروپی latent ، رفرکشن سیکلوپلژیک ، مفید است.مابین استفاده از قطره سیکلوپلژیک و همچنین اندازه گیری رفرکشن بایستی به مدت کافی صبر کرد.اغلب برای انجام دادن رفرکشن سیکلوپاژیک از تروپیکامید۱٪ و همچنین معاینه ۳۰min پس از آن ، و یا سیکلوپنتولات۱٪ و همچنین معاینه ۶۰min پس از آن استفاده گردد.در رفرکشن سیکلوپلژیک این اسفر است که refine می شود نه سیلندر ، چرا که در واقع تطابق را خنثی می کنیم.بایستی در ۵D<RE ، vertex distance هم محاسبه گردد.
اگر بین رفرکشن manifest و سیکلوپلژیک ، اختلاف بیشتر از ۰/۵D باشد ، بایستی رفرکشن manifest پس از سیکلوپلژی دوباره چک شود.این اختلاف داشتن زیاد در بیماران میوپ ، اغلب به دلیل overminuse بودن رفرکشن manifest بوده ، اما ممکن است در بیماران هایروپ ، هایروپی Latent قابل توجهی موجود باشد ، که دراین نوع موارد ، بایستی جراح و بیمار درمورد درمان چه مقدار از هایروپی تصمیم گیری کنند.زمانیکه مقدار هایروپی Latent قابل ملاحظه باشد ، می توان چند هفته پیش از عمل از عینک یا CL که با روش pushed-plus تجویز شده اند مورد استفاده قرار داد ، تا به کاهش دادن نیاز به adjustment پس از عمل ناشی از رفرکشن واقعی کمک کند.
معاینه مردمک
می توان گفت پس از تعیین کردن manifest Refraction وهمچنین پیش از استفاده کرد از قطره های Dilator ، بایستی معاینات اکسترنال و سگمان قدامی انجام گردند ، اندازه گیری سایز مردمک بایستی در اتاق روشن و در نور کم انجام گردد و باید جراح به دنبال اختلالات آوران مردمک باشد.برای اندازه گیری سایز و اندازه مردمک در شرایطی که نور کمی وجود دارد ، تکنیک های مختلفی وجود دارد ، مثلا ، کمک گیری از کارت نزدیک که اندازه های مردمک بر روی لبه آن وجود دارد و یا بکارگیری Pupllometer.اگر بخواهیم در نور کم سایز مردمک را اندازه گیری کنیم بایستی در اندازه ی نوری که در طول فعالیت های معمول شبانه مثل رانندگی در شب ، به چشم وارد می شود و نه حتما در شرایطی که کاملا تاریک است فضا.از علائم glare و halo پس از انجام RS ، پوپیل بزرگ ریسک فاکتور پذیر می باشد.ولی اندازه گیری سایز و اندازه پوپیل در تاریکی و نیز اعمال آن در عمل جراحی کنتراورسی می باشد.با اینکه این موضوع که ، برای کم کردن glare و halo ، oz بزرگتر از دیامتر پوپیل باشد ، امری عقلانیست اما ، مطالعات حاکی از آن هستند که در یک سال پس از عمل ، ارتباطی بین سایز قبل از عمل پوپیل ، با افزایش ریسک glare و hali وجود ندارد.بنابراین میتوان اینگونه نتیجه گیری کرد که ، نمیشود مشخص کرد که آیا سایز پوپیل توانایی پیشگویی علائم آینده بیمار را دارد یا خیر.
سایز و اندازه offective oz ،که به پروفایل Ablation و وقدار RE بیمار بستگی دارد ، محتمل است که این فاکتور به نسبت دیامتر پوپیل در نور کم ، اهمیت بیشتری در کاهش عوارض بینایی داشته باشد.زمانیکه از بیماران پرسیده می شود که،اغلب آنها می گویند که glare در نورکم را حتی پیش از RS نیز داشته اند.بنابراین می توان گفت که آنها را بایستی پیش از عمل از این چنین علایمی آگاه کنیم تا از شکایات پس از عمل بکاهیم.
Ocular Motility and Confrontation Fields
در بیمارانای که تروپی و یا فوریای آسمپتوماتیک ، اگ وجود تغییر در رفرکشن باعث بوجود آمدن اختلال ocular alignment شود ، امکان بدتر شدن علائم پس از عمل وجود دارد.در شرایطی که شرح حالی از استرابیسم وجود دارد و یا مورد alignment چشم ها پس از عمل تردید وجود دارد ، CL Trial توصیه می گردد.برای چنین افرادی ، مونوویژن مناسب نیست.بایستی پیش از عمل بررسی حسی حرکتی انجام گردد.به عنوان بخشی از معاینات چشمی پایه بصورت معمول بایستی تست های confrontation visual field پیش از عمل انجام گردد.بیمارانی که شکاف پلکی تنگ دارند و یا ابروهای برجسته دارند ، نمی توانند کاندید مناسبی برای لیزیک باشند ، چرا که exposure کافی برای ساکشن ندارند.
IOP
پس از تعیین manifest refraction و نیز انجام دادن corneal topography ، بایستی IOP اندازه گیری شود.در این زمینه ، داشتن سابقه گلوکوم از اهمیت بالایی برخوردار است ، چراکه در اثر برخی از عمل های RS ، افزایش فشار چشم در حین عمل را شاهد هستیم ، که همین موضوع توانایی بالایی در تشدید کردن صدماتی است که عصب اپتیک از قبل داشته است.علاوه بر این پس از اغلب جراحی های رفراکتیو ، کورتیکواستروئید تاپیکال مورد استفاده قرار میگیرد و حتی ممکن است پس از surface ablation نیز تا ماه ها ادامه پیدا کند.اگر از کورتیکواستروئید بصورت طولانی مدت استفاده گردد ممکن است باعث زیاد شدن قابل توجه IOP در corticosteroid responders شود.
معاینه اسلیت لامپ
ممکن است ، اسکار کونژ ، کونژکتیووشالازی ، ناخنک و کموز در ساکشن، استفاده از میکروکراتوم یا فمتوسکند باعث ایجاد مشکل گردد.هنگامی که اسکار قرنیه از لیز فمتو سکند برای ایجاد فلپ لیزیک استفاده می شود ، باعث vertical gas breakthrough می شود.بررسی قرنیه از نظر ناهنجاری های سطحی مثل کاهش زمان Tear breakup(شکل۱-۲)و PEE (شکل۳-۲)انجام شود. بایستی پیش از عمل عواملی مانند ، بلفاریت قابل توجه (شکل۳-۲) meibomitis وسندرم خشکی چشم ، مورد توجه قرار گیرند زیرا با افزایش ناراحتی پس از عمل و نیز کاهش بینایی همراه می شوند و همچنین تشدید شدن علائم خشکی چشم اغلب بعد از را شاهد خواهیم بود.
بررسی دقیق از نظر EBMD ضروری است (شکل۴-۲) در صورتی که EBMD وجود داشته باشد ، در لیزیک ریسک عوارضflap افزایش پیدا میکند. میتوان گفت برای surface Ablation این بیماران کاندید بهتری هستند. تسکین دهندگی آن فقط به دلیل عوارض احتمالیflap لیزیک نبوده بلکه به خاطر که برداشتن اپی تلیوم غیر طبیعی ممکن است تسکین دهنده باشد. نشانه های کراتوکونوس مثلiron rings و نازک شدن قرنیه steeping هم ممکن است مشاهده گردد. اغلب مواقع کراتوکونوس بطورمعمول کنترااندیکاسیون جراحی رفراکتیو Incisionnal ویا ablative باشد.
می توان گفت ادم قرنیه کنترااندیکاسیون RS است. بایستی اندوتلیوم از نظر گوتاتا و سایر دیستروفی ها معاینه گردد. در بیمارانی که گوتاتا دارند ویا سابقه خانوادگی فوکس دارند ، گزارش نتایج ضعیف بینایی شده است. رسوبات دیستروفی گرانولار و دیستروفی Avellino ، از نظر سایز و تعداد در flap interface بعد از لیزیک افزایش پیدا میکند و همچنین کاهش دید را بهمراه دارد.بایستی مواردی چون اتاق قدامی ، لنزو ایریس به دقت معاینه گردند.می توان گفت که ، یک اتاق قدامی کم عمق می تواند کنترااندیکاسیون برای کارگذاری (Phakic IOL (PIOL باشد. ارزیابی دقیق لنز از جهت شفافیت در حالت دیلاته و غیردیلانه مخصوصادر بیماران بالای ۵۰ سال امری ضروریست.محتمل است که وجود میوپی پروگرسیو به دلیل وجود کاتاراکت NS باشد.در بیمارانی که کاتاراکت Mild و غیرقابل توجهی از نظر بینایی دارند ، بایستی هشدار های لازم از نظر جهت پیشرفت کاتاراکت و همچنین از نظر دشواری محاسبه کردن IOL power پس از انجام RS را داد.اما در بیمارانی که کاتاراکت moderate دارند ، بهترین RS برای آنها عمل جراحی کاتاراکت بهمراه جای گذاری IOL می باشد.
Dilated Fundus Examination
بایستی حتما توجه ویژه به ، ماکولا ، عصب اپتیک(برای گلوکوم و دروزن عصب اپتیک)و رتین پریفال(از نگاه Break و Detachment)داشته باشیم. بیماران نیز باید درجریان این موضوع باشند که چشم هایی که High Mypia هستند ، در ریسک بیشتر RD ، ارتباطی با RS ندارند.
تست های کمکی
توپوگرافی
بایستی انحنای قرنیه ارزیابی گردد.با وجود اینکه کراتومتری دستی می توان داده های مفیدی به ما دهد ، منتهی می توان گفت تا مقدار زیادی توسط روش های کامپیوتری توپوگرافی قرنیه جایگزین شده است. درحال حاضر تکنیک های متفاوتی برای آنالیزکردن انحنای قرنیه در دسترس هستند ، مانند، placido disc-based topography ، scanning slit-beam imaging ، Scheimpflug photography rotating ، high-frequency ultrasound و همچنین OCT. این روش ها نقشه های رنگی که نشان دهنده ی power و elevation قرنیه می باشند و قرنیه را به تصویر می کشند. بیمارانی که آستیگمات نامنظم قابل توجهی دارند نمی توانند کاندید مناسبی برای عمل RS باشند. از عواملی که می تواند باعث آستیگمات نامنظم شود می توان به KC early ، (شکل ۵-۲) CL warpage اشاره کرد.با استفاده از CL معمولا آستیگمات نامنظم ثانویه با گذشت زمان برطرف میشود ، با وجود اینکه امکان دارد تا ماه ها به طول بیانجامد. معمولا توپوگرافی سریال قرنیه برای ثبت بهتر شدن آستیگماتیسم پیش از RS مفید واقع می شود.
اگر قرنیه خیلی Steep و یا خیلی Flat باشد در ریسک عوارض بیشتر ایجاد Flap با میکروکراتوم می باشد. استفاده کردن از فمتوسکند به شکل تئوریک باعث کاهش این عوارض می شود. اگر میزان و یا محور آستیگمات در توپوگرافی و یا کراتومتری ، متفاوت از رفرکشن باشد ، بایستی رفرکشن مجددا بررسی گردد. ممکن است دلیل این مسئله آستیگمات لنتیکولار و یا انحنای پوستریور قرنیه باشد. بیشتر جراحان میزان و محور آستیگمات را بر اساس رفرکشن در نظر می گیرند. اما بیمار بایستی از این موضوع باخبر باشد که پس از جراحی کاتاراکت امکان دارد آستیگماتیسم ایجاد شود.
پاکی متری
می توان گفت پاکی متری فاکتور مهمی برای تعیین کردن بیماران مناسب برای عمل RS می باشد. پاکی متری با استفاده از اولترا Scheimpflug Tomography و OCT قابل اندازه گیری می باشد. با کمک سیستم های مدرن توپوگرافی / توموگرافی قرنیه نقشه پروفایل پاکی متری که نشان دهنده ضخامت نسبی قرنیه در محل های مختلف می باشد را می توان نشان داد که در مشخص کردن نازک ترین بخش قرنیه (که همیشه مرکز نمی باشد) یاری دهنده هستند. علاوه بر این محاسبه ضخامت قرنیه برای به دست آوردن Residual stormal bed لازم است ، چرا که برای ارزیابی و برست آوردن ریسک اکتازی کمک کننده می باشد.در یک تحقیق که ۸۹۶ چشم تحت عمل LASIK قرار گرفته بودند ، میانگین ضخامت مرکزی قرنیه (rang ۴۷۲-۶۵۱میکرومتر)۵۵۰میکرومتر+-۳۳میکرومتر بود. بیمارانی که قرنیه نازک (زیر دو انحراف معیار) برای پروسیجر های ablative با لیزر کاندید های مناسبی نبودند. اگر به افزایش ضخامت قرنسه به دلیل اختلال فانکشن اندوتلیوم شک داشته باشیم ، انجام دادن specular microscopy توانایی کمک در ارزیابی سلامت اندوتلیوم را دارد.
آنالیز Wavefront
توانایی ارائه دادن یک objective Refraction را دارد.برخی از جراحان برای مستند کردن میزان HOA پیش از عمل از w.f استفاده می کنند. برخی از لیزر های اگزایمر از داده های w.f مستقیما برای ablation بهره می برند ، که به این راه wavefront guided ablation و یا custom ablation می گویند. برای refain کردن رفرکشن مانیفست از داده های رفرکشن w.f بهره برد. اگر w.f و مانیفست با یکدیگر خیلی متفاوت باشند ، بیمار نمی تواند کاندید خوبی برای RS باشد. نسبت به ابلیشن استاندارد w.f (costume) Ablation بافت بیشتری برمی دارد. محدوده درمانی که توسط سازمان FDA برای w.f ablation مورد تایید قرار گرفته است از روش های مرسوم درمان با لیزر محدود تر است.
Patient Selection for Photoablation
Special Consideration for Surface Ablation
به طور کلی هر شرایط که منجر به تاخیر در ترمیم اپی تلیال بشود کنترا اندیکاسیون نسبی surface ablation می باشد. با وجود اینکه در مطالعات FDA تشکیل اسکار کلوئید در لیست کنترا اندیکاسیون های PRK وجود دارد ، یک تحقیق حاکی از آن است که آمریکایی های آفریقایی تبار که سابقه کلوئید ، بعد از PRK به خوبی بهبود یافته اند و همچنین تشکیل کلوئید دیگر به عنوان کنترا اندیکاسیون ablation سطحی و یا لیزیک به شمار نمی رود.با توجه به توضیحاتی که پیش تر گفته شد ، بیمارانی که به EBMD مبتلا هستند ، کاندید بهتری برای ablation هستند ولی نه برای لیزیک ، دلیل آن این است که ablation سطحی توانایی داشتن نقش درمانی را دارد و همچنین به کم کردن نامنظمی های اپی تلیال نیز کمک میکند و با بهتر کردن چسبندگی اپی تلیال موجب افزایش کیفیت بینایی بعد از جراحی گردد‌. یاد کردن این نکته ملزوم است ، که امکان دارد حتی بعد از surface ablation ، تکرار اپی تلیوم loose وجود دارد. برعکس تکنیک پیشین، امکان دارد LASIK موجب نقص اپی تلیوم آشکار در چشم هایی که به EBMD مبتلا هستند می شود ، مخصوصا اگر زمانیکه با کمک گرفتن از میکروکراتوم انجام گردد و امکان دارد به شکلی نادر در زمان استفاده از لیزر فمتوسکند برای ایجاد فلپ منجربه Vertical gas Breakthrough گردد.
هر بیماری که قرار است تحت فوتوابلیشن با اگزایمر لیزر قرار می گیرد ، بایستی تحت پاکی متریک و توپوگرافیک قرار گرفته باشد. بیماران جوانتر که قرنیه نازک تری دارند، توپوگرافی Irregular و یا ضخامت پیش بینی شده کمتر RSB ، امکان دارد برای ایجاد اکتازی بعد از لیزیک ، در خطر بالاتری قرار دارند. بنابراین ، بهتر است که این بیماران کاندید انجام suface ablation شوند. بایستی بیمارانی که الگوهای غیرطبیعی نامحسوس توپوگرافیک دارند ، به صورت موردی چک گردند. در بعضی اوقات امکان دارد به بیمارانی که دارای شرایط پایداری هستند ، پیشنهاد surface ablation داده شود ولی بایستی کاملا واضحی توجیه گردند و همچنین فرم رضایت آگاهانه ای نشان دهنده این است که بیمار اطلاع دارد که امکان دارد هنوز خطر پیشرفت کردن به سمت اکتازی قرنیه وحود داشته باشد را امضا و تایید کند.
روش های خاصی از elevation-based Topography و همچنین توموگرافی ایجاد گشته اند که کمک به شناسایی بیماران مبتلا به کراتوکونوس و افراد در معرض خطر اکتازی بعد از لیزیک می کند. (مانند Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display). با وجود اینکه این چنین الگوریت هایی مفید واقع می شودند ولی این موضوع که چشم های دارای الگوی توپوگرافی نرمال به دنبال لیزیک یا PRK دچار اکتازی نشوند را تضمین نمی کند. (شکل های ۶-۲ ۷-۲)

Special Consideration for LASIK
بدست آوردن ضخامت باقی مانده استروما پس از لیزیک
پروسیجر های رفراکتیو لیزری لاملار مانند LASIK با استفاده از ساخت یک فلپ ، دوباره جایگزین Flap انجام می گردد. می توان گفت تا مقدار زیادی به هم پیوستگی قرنیه پس از عمل و نیز قدرت پس از عمل ، به حفظ میزان کافی از ضخامت RSB وابسته است ، پس میتوان گفت این موضوع برای ارزیابی خطر عوارض پس از عمل مانند اکتازی ، فاکتور مهمی به حساب می آید. با کاهش دادن مجموع ضخامت فلپ و عمق حساب شده ablation بوسیله لیزر از ضخامت قرنیه پیش از عمل جراحی ، ضخامت RSB محاسبه می گردد.
RSB=Central corneal thickness- Thickness of Flap- Depth of Ablation
بطور مثال اگر CCT=میکرومتر۵۵۰ و ضخامت فلپ ۱۴۰ میکرومتر باشد و عمق ablation ۵۰ میکرومتر باشد:
RBS:۵۵۰-(۱۴۰+۵۰)=۳۶۰ میکرومتر
جراح وقتی که اندازه RSB را معین میکند ، اندازه تخمین زده شده برای بافت ، تا برداشته شود بایستی براساس اصلاح رفراکتیو واقعی بوده باشد نه براساس عدد Nomogram-adjusted که به کامپبوتر لیزر وارد می شود.بیشتر جراحان بر این باور هستند که RSB حداقل بایستی ۲۵۰ میکرومتر باشد. اما باقی جراحان ترجیحشان بر این است که مقدار RSB بیشتر از ۵۰٪ ضخامت اولیه قرنیه باشد. چنانچه محاسبات حاکی از نازکتر بودن RSB از مقادیر دلخواه باشد ، لیزیک نمبتواند انتخاب خوبی باشد ، در این موارد ترجیح بر ablation سطحی است که موجب داشتن RSB با ضخامت بیشتر پس از عمل می باشد. علاوه بر این بیمارانی که قرنیه نازکی دارند و یا مقادیر بالاتری برای اصلاح دارند ، امکان دارد به علت RSB ناکافی داشتن ، نتوانند کاندید مناسبی برای LASIK enhancement در آینده باشند. برای این بیمارن بهتر است درصورت لزوم برای ablation سطحی کاندید شوند. RSB و نیز تعییت ضخامت فلپ با استفاده از پاکی متری در حین جراحی ، اطلاعات قابل اعتمادی را در اختیارمان قرار می دهد. این روش در آغاز پروسیجر از طریق اندازه گیری Central corneal thickness ، ایجاد فلپ ، بلند کردن فلپ ، محاسبه استرومای ablate نشده و تفریق مقدار مردنظر ablation قرنیه از مفدار stromal bad برای بدست آوردن میزان واقعی RSB ، انجام می گردد‌.
سپس از راه تفریق مقدار ablate نشده stromal bed از ضخامت مرکزی قرنیه، ضخامت فلپ بدست می آید. بایستی ضخامت بستر قرنیه به سرعت پس از ایجاد فلپ ، محاسبه و اندازه گیری گردد تا از نازک شدن قرنیه در اثر قرارگرفتن در معرض هوا جلوگیری بعمل آید.
Risk factors for Ectasia
می توان گفت که اکتازی ، همان ضعیف کردن بیومکانیکال قرنیه است که از نظر ساختاری و مورفولوژیک شباهت زیادی به قوز قرنیه دارد. Randleman و همکارانش در سال ۲۰۰۸ ، گزارش بیمارانی را دادند که دچار اکتازی پس از لیزیک شده بودند. آنها نیز فاکتور های زیادی مانند سن ، میزان میوپی در زمان جراحی ، ضخامت قرنیه ، RSB و الگوهای توپوگرافی پیش از عمل را آنالیز کرده بودند. در مواردی که ابتلا به اکتازی وجود داشت ، به طور متوسط جوان تر ، میوپ تر و به احتمال زیاد بیشتر دارای الگوهای غیرطبیعی توپوگرافی داشته اند. علاوه براین ، چنین افرادی قبل از عمل قرنیه نازک تری داشته اند و ضخامت RSB آنها پس از عمل هم در آنها کمتر بوده است. فاکتور قابل توجهی که گروه کیس را از کنترل متفاوت میکرد ، توپوگرافی غیرطبیعی بود. Randlemn و همکارانش با کمک گرفتن از این داده ها ، یک point system ایجاد کردند که در اسکرین بیماران از لحاظ اکتازی مفید واقع می شود. معیار دیگری که مفید و درعین حال ساده است percent tissue altered (PTA) می باشد. PTA بیشتر از ۴۰٪ با خطر بیشتر اکتازی همراه است. روش محاسبه PTA به شرح زیر است؛
PTA=[(LASIK flap thickness + ablation depth in میکرو متر) / total corneal thickness (میکرومتر)] × 100
What is Monogram?
روشی برای تنظیم کردن تفاوت در نتایج فردی جراح ، برای جراحی رفراکتیو ، به ویژه در اصلاح دید با لیزر می باشد.وجود تفاوت در نتایج را می توان به انواع روش ها ، تفاوت های جزئی بین لیزر ها ، سن بیمار ، میزان اصلاحات اعمال شده و همچنین فاکتور های محیطی مثل دما و رطوبت نسبت داد. مثلا وجود رطوبت کم توانایی خشک کردن قرنیه ای که در معرض هوا بعد از برداشتن اپی تلیوم و همچنین ایجاد فلپ لیزیک را دارد. در این شرایط توانایی ایجاد overcorrection در PRK و لیزیک را دارد. چرا که به نسب محیط های دارای رطوبت بالا ، بافت بیشتری به ازای هر پالس لیزر برداشته می شود. بعد از آنالیز کردن نتایج ، جراح می تواند یک adjustment factor برای Refractive correction که به کامپیوتر لیزر وارد شده ، اعمال کرد. اگر به طور متوسط ، وارد کردن full correction پیشنهاد شده به وسیله manifest refraction موجب ۱۰٪ over correction شود ، میتوان کاهش ۱۰٪ را اعمال کنیم. مثلا برای بیماری که ۱۰D- میوپ ، ۱۰٪ کاهش (۱ دیوپتر) اعمال می شود و ۹ دیوپتر وارد می شود. با این وجود اگر از اینکا دستگاه لیزر چگونه برنامه ریزی شده صرف نظر کنیم ، مقدار مشابه از بافت (تقریبا ۱۲۸میکرومتر در ۶/۵mm optical zon) برای رسیدن به full correction با کمک ablation برداشته می شود.
other considerations in the evaluation for LASIK
ارزیابی های پیش از عمل برای بیماران لیزیک ، بسیار شبیه به surface ablation می باشد. با این وجود آناتومی اربیت در LASIK موثر تر است که بایستی مدنظر قرار گیرد. عواملی مانند Palpebral fissure باریک و ابروی برجسته بهمراه deep-set globes ، موجب افزایش دشواری در ایجاد موفقیت آمیز فلپ به دلیب اکسپوژ ناکافی می باشد.در چنین چشم هایی جایگذاری میکروکراتوم و یا کمک گیری از لیزر فمتوسکند میتواند مشکل ساز باشد و داشتن این چنین ویژگی های آناتومیکی ممکن است باعث شوند تا جراح surface ablation را به لیزیک ترجیح دهد. اغلب بیماران به تحمل نکردن CL و همچنین خشکی چشم ناشی از آن ، اصلاح دید با لیزر هستند. وجود احساس خشکی چشم گذرا در طول دوران ابتدایی بهبودی پس از اصلاح دید با لیزر ، امری قابل پیش بینی است. با وجود معمول بودن این موضوع ولی در تحقیقات انجام شده مواردی بودند که نشان دهنده ی خشکی چشم پس از عمل ممکن است در LASIK از PRK شایع تر باشد.جایگذاری لولای بالایی در حین انجام لیزیک ، امکان دارد به بدتر شدن علائم کمک کند چرا که اعصاب قرنیه که در موقعیت ساعت های ۳ و۹ وارد می شوند ، در حین ایحاد فلپ ،قطع می گردند. می توان‌گفت که این موضوع که این تفاوت بین LASIK و ablation سطحی زمانیکه بیماری با خشکی چشم پیشرفته کاندید RS می شود ، امری مهم درنظر گرفته شود.
مثل PRK ، توپوگرافی / توموگرافی قرنیه برای ارزیابی آستیگماتیسم قرنیه و نیز رد کردن وجود اختلالات اکتاتیک مثل کراتوکونوس و یا وجود اختلالات ایجاد شده در اثر کمک گیری از CL ، انجام می گردد. قرنیه هایی که steep (>۴۸D) هستند بیشتر مستعد تشکیل Buttonholes (سوراخ شدگی مرکزی فلپ)هستند ، باوحود اینکه قرنیه های flap (<۴۰D) احتمال اینکه فلپ با دیامتر کوچک تر یا Free cap (به دلیل قطع شدن hinge با میکروکراتوم) باشد ، زیاد است.
برخی از جراحان بر این باور هستند که flat شدن و یا steep شدن بیش از اندازه قرنیه ، پس از انجام لیزیک ، موجب افزایش Aber و کم شدن کیفیت دید می شود. با وجود اینکه گایدلاین واضحی در این زمینه وجود ندارد. پس از عمل ‌کراتومتری را با این روش بدست می آورند ،

  • flat شدن ۰/۸ D برای هر ۱ D میوپی درمان شده
    •steep شدن ۱ D برای هر ۱ D درمان شده
    بطور کلی در بالین ، توصیه براین است که پاور قرنیه موردنظر بعد از hyperopic ablation کمتر از ۴۹ دیوپتر ، حفظ گردد. قرنیه هایی که [ hyper oblate ] flat هستند ، بسیار بیشتر از قرنیه هایی که steep (steep prolate ) هستند تحمل پذیر هستند. درصورتیکه ابلیشن wavefront-guided ، بایستی w.f error پیش از عمل ارزیابی گردد. با وجود اینکه از اطلاعات لیزر w.f در لیزر کمک گرفته می شود اما جراح پیش از عمل بایستی data را با رفرکشن manifest مطابقت داده (برای جلوگیری کردن از data-input errors ) فرق های قابل توجه که بین manifest Refraction و همچنین رفرکشن w.f ( امکان دارد به تطابق یا خشکی چشم مربوط باشد. ) بایستی برطرف گردد. در این چنین شرایطی امکان دارد ، wavefront adjusted manifest registration مفید واقع شود. این کار با قراردادن رفرکشن wavefront در phoropter و همچنین adjust کردن اسفر فقط با روش pushed-plus انجام می گردد.
    Discussion of af Findings and Informed Conset
    پس از کامل کردن ارزیابی ها ، نتایج توسط جراح آنالیز می گردد و درمورد آنها با بیمار صحبت می شود. اگر بیمار برای R.S کاندید باشد ، بایستی درمورد مزایا و معایب تکنیک های جایگزین مدیکال و جراحی و گزینه های رفراکتیو دیگری مانند عینک و CL با بیمار صحبت گردد. موارد اصلی بحث بایستی شامل موارد ذیل باشد:
  • نتایج موردانتظار بینایی
  • احتمال نیاز یه عینک
  • امکان دارد نیاز به enhancement پیدا شود.
  • وجود خطر severe vission loss
  • مشکلات دید در شب مانند halos و glare
  • احتمال خشکی چشم پس از عمل
  • وجود عوارض احتمالی فلپ مانند جابه جایی ، استریا و یا epithelial ingrowth
    علاوه براین بیمار بایستی توجیه گردد که تکنیک ابلیشن با لیزر امکان دارد به هاطر عوارض مربط به فلپ حین جراحی، متوقف گردد. علاوه براین بایستی خطرات جراحی دوطرفه در مقایسه با جراحی یک چشم گوشزد شود. بطور مثال ، امکان دارد عفونت و یا اختلال عملکرد لیزر ، در پروسیجر های بای لترال از اهمیت بیشتری برخوردار باشد و این در حالیست کا جراحی یک طرفه سریال ممکن است بصورت غیر دائمی ، موجب آنیزومتروپی شود که احتمال دارد احساس خوشایندی بهمراه نداشته باشد. بایستی به بیمار این فرصت داده شود تا برای اینکه کدام روش برای او بهتر است تصمیم گیری کند.
    درحالتی که ایده آل است ، برای بیمارانی که برای انجام R.S مراجعه می کنند، فرمی برای رضایت آگاهانه داده می شود ، تا آن را با خود به خانه برده ، ضمن بررسی آن این فرصت به آنها داده می شود که قبل از عمل جراحی ، پرسش های خود را با جراح در میان بگذارند.

Emerging Technologies
با وجود اینکه اصول اولیه معاینات پیش از عمل بدون تغییر است ، اسکرینینگ پروسیجرهای رفراکتیو با ظهور تکنولوژی های جدید ساده شده است. در زمان حال، می توان رفرکشن w.f ، توپوگرافی/ توموگرافی ، پروفایل ضخامت قرنیه و اندازه های مردمک را با ۱ و یا ۲ وسیله محاسبه کرد. بعضی از این دستگاه ها ( مانند w.f و توپوگرافی ) با لیزرهای مورد استفاده برای اصلاح دید ، بطور مستقیم ، جفت می شوند و به صورت بالقوه کارایی اصلاح لیزری به دید ارتقا می دهد. پیش بینی می شود که ادامه ادغام دستگاه های مختلف و نیز قرار دادن آنها در یک پلتفرم واحد ، موجب ارتقاء دادن سرعت و دقت کار پیش از عمل شود.


Incisional Corneal Surgery


نکات ویژه

  • در زمان حال RK منسوخ شده ولی به علت موثر بودن آن بر بیومکانیک قرنیه و پیامدهای آن در جراحی کاتاراکت بعدی ، درک اصول رفراکتیو آن حائز اهمیت است.
  • تصحیح Incisional آستیگماتیسم با تکنیک های متفاوتی انجام پذیر به عنوان یک پروسیجر مستقل و یا در همراهی با جراحی کاتاراکت است.
  • می توان گفت Coupling مفهوم مهمی در درمان آستیگماتیسم بوده است چرا کا قدرت اپتیکال و یا spherical equivalent قرنیه در بیشتر پروسیجر های peripheral incisional بدون هیچگونه تغییری باقی می ماند.
    • برای تصحیح آستیگماتیسم به یک axis مرجع دقیق نیاز داریم که توانایی تعیین کردن محل برش ها را دارد.
    Current Role of Incisional Procedures
    امروزه برای درمان میوپی به صورت گسترده Incisional refractive surgery با تکنیک های دیگر جایگزین شده است ، با این وجود پروسیجر های Incisional هنوز هم برای درمان آستیگماتیسم اولیه در ترکیب با عمل جراحی کاتاراکت و همچنین برای درمان کردن آستیگماتیسم باقی مانده پس از جراحی کاتاراکت و یا جراحی گراتورفراکتیو و به دنبال PK ، کمک گرفته می شود. در مان آستیگماتیسم با کمک روش های Incisional ( با هر دو تکنیک Traditional و Intrastromal ) با بوجود آمدن جراحی کاتاراکت رفراکتیو ، به شکل قابل توجهی زیاد شده است.
    Radial Keratotomy for Myopia
    با وجود اینکه امروزه RK ( radial keratotomy ) منسوخ شده اما در RS نقش مهمی را ایفا کرده است و می توان گفت که اگزایمر لیزر برای اولین بار برای RK اختراع شد. تفاوت RK با surface ablation و یا PRK و LASIK ، این است که بافتی از قرنیه ب داشته نمی شود ، بلکه توزیع دوباره پاور قرنیه از مرکز به سمت پریفری اتفاق می افتد.
    تحقیق (Prospective Evaluation of RK ) PERK برای بررسی safety و RK Efficacy در سال ۱۹۸۲ برای بیمارانی که میوپ ( بین ۲- تا ۸/۷۵- دیوپتر ) با میانگین ( ۳/۸۷۵D- ) آغاز شد. هر مقدار که بیمار سن بیشتری داشته باشد ، روش جراحی موثر تر واقع می شود. زمانی که از بیماران ۱۰ سال بعد پیگیری به عمل آمد ، دیده شد که ۵۳٪ بیماران دارای UDVA>=۲۰/۲۰ و ۸۵٪ بیماران UCVA >= ۲۰/۴۰ را داشتند. می توان گفت مهمترین نتیجه ی این تحقیق ، ناپایداری طولانی مدت و مداوم این تکنیک بود. بین ۶ ماه تا ۱۰ سال پس از عمل ، شیفت هاپیروپی به اندازه ۱D<=در ۴۳٪ چشم ها مشاهده گردید. این شیفت هاپیروپی توانایی پیامد داشتن در بیمارانی که تحت جراحی RK قرار داشته اند را دارد.
    postoperative Effects of Radial Keratotomy
    فیبریل های کلاژن استروما توسط انسیزیون های رادیال ،جدا می شوند.با این کار یک wound gape بهمراه Bulging میدپریفرال قرنیه و همچنین flat شدن جبرانی سنترال اتفاق می افتد و کاهش پاور رفراکتیو چشم را شاهد هستیم پس کاهش میوپی هم داریم (شکل ۱-۳). طراحی چاقوی الماس (زاویه و شار بودن لبه cutting آن ، پهنای Blade و نیز طراحی foot plate روی عمق و کونتور انسیزیون ها تاثیر گذاری دارند.
    عمق ایده آل انسیزیون ها ۹۰-۸۵٪ برای ضخامت قرنیه می باشد.
    می توان گفت که RK نه فقط باعث تغییر در انحنای سنترال قرنیه می شود بلکه موجب تغییر توپوگرافی کلی قرنیه نیز می شود و ایجاد یک قرنیه oblate می کند ( بطوریکه در مرکز flat تر و در پریفر steep تر ) که همین موضوع وجب کاهش میوپی و افزایش اسفریکال Aber می شود. بین رفرکشن ، کراتومتری سنترال و UCVA ، correlation کمی وجود دارد که علت آن کمپلکس و مولتی فوکال بودن انحنای قرنیه جدید می باشد ، در نتیجه ممکن است کراتومتری مقادیری از آستیگماتیسم را نشان دهد که متفاوت با مقدار اندازه گیری شده با کمک رفرکشن متفاوت است. flat شدن مرکزی قرنیه همچنین توانایی تاثیرگذاری بر روی محاسبه پاور IOL برای جراحی کاتاراکت را دارد.
    مقدار پایدار بودن رفرکشن پس از RK
    وجود diural fluctuations در دید و flat شدن پروگرسیو توانایی باقی ماندن حتی پس از عمل را دارد و می تواند موجب refractive instability شوند. Diurnal fluctuation به دلیل ادم هیپوکسیک انسیزیون ها در طول خواب اتفاق می افتد که موجب می شود تا قرنیه flat شده (هایپروپیک شیفت)در صبح ها و به دنبال آن steep شدن در طول روز می شود. معدل تغییرات SE ما بین صبح و عصر به صورت افزایشی ۰/۳۱ +- ۰/۸۵ در پاور minus می باشد. Flattening پیشرونده یکی از مهمترین و اصلی ترین عوارض ناخواسته جراحی RK می باشد. مقدار بیشتر flattening در optical zone هایی که کوچکتر هستند اتفاق می افتد. می توان گفت نقش احتمالی پایدارکننده CCL در زمان حال درحال بررسی و ارزیابی است ، ولی هنوز هیچگونه توافقی درمورد اثر بخشی آن بدست نیامده است.
    عوارض
    می توان گفت که در بسیاری از بیماران ، مخصوصا در شب ، عوارضی چون starburst ، halo و نیز glare مشاهده شده است. استفاده از داروهایی که موجب انقباض مردمک می شوند (مثل پیلوکارپین) و یا کم کردن dilation مردمک می شوند ( مانند بریمونیدین ) با نگه داشتن قطر مردمک در محدوده ب اپتیکال شفاف مرکزی ، ممکن موجب کاهش علائم گردد. نوسان بینایی و کم شدن BCVA از عوارض دیگر RK می باشد. از عوارض دیگر RK می توان به آستیگمات ثانویه به علت wound gape و تپی تلیال plug ها ( شکل ۲-۳ ) ، و اسکولاریزاسیون اسکارهای استرومال و disruption اندوتلیال غیر پروگرسیوزیر انسیزیون ها ، اشاره کرد. می توان گفت که RK عوارض نابینا کننده نادری دارد که شامل پرفوراسیون قرنیه می باشند که تونایی منجر به اندوفتالمیت ، اپی تلیال downgrowth و کاتاراکت تروماتیک می شود. به کار گیری CL بعد از عمل توانایی منجر شدن واسکولاریزاسیون انسیزیون ها و نهایتا اسکار و آستیگمات غیرمنظم را دارد. Scleral contact lenses در management آستیگماتیسم غیر منظم و ametropia پس از RK موفقیت آمیز بوده است. می توان گفت انسیزیون های RK همیشه نقطه ضعیف قرنیه به شمار می روند و پاره شدن تروماتیک آنها حتی ۱۳ سال بعد نیز گزارش شده است.
    جراحی چشم پس از RK
    Laser refractive procedures
    امکان اینکه بیماران RK سال ها بعد دچار هایپروپی شوند وجود دارد. در تصحیح هایپروپی و یا میوپی پس از RK ، لیزیک و PRK موثر هستند ، اما PRK ارجحیت دارد ، چرا که امکان دارد ایجاد فلپ لیزیک موجب آستیگمات غیرمنظم، باز شدن برش ها ، epithelial ingrowth و همچنین از دست رفتن بخشی از flap شود. تکنیک PRK ریسک های لیزیک در RK را ندارد ، اما ریسک post haze همچنان وجود دارد. با کمک گیری از off-label از ۰/۰۲MMC درصد (۰/۲mg/ml) بر روی استروما به مدت زمان ۳۰-۱۲ ثانیه ریسک haze در PRK پس از اغلب جراحی های قرنیه ، به شکلی دراماتیک کم می شود. به دلیل کاهش اثرات توکسیک داروها بایستی به شکل کامل و با حجم زیادی مایع از سطح چشم شسته شود. بایستی به بیمارانی که پس از عمل RK تحت عمل RS قرار می گیرند ، گفته شود که با این کار اسکار های RK محو نمی شوند و پس امکان دارد glare همچنان باقی بماند. با این وحود اغلب بیماران ممکن است ، هنوز ادامه به شیفت هیپروپیک خود بدهند.
    Keratoplasty
    عواملی که می تواند منجر به پیوند قرنیه شود شامل ، دیستروفی اندوتلیال ، عفونت ، آستیگمات غیرمنظم ، تغییرات شدید در دید و تاثیرات starburst هستند. اگر مشکلات بینایی مریض بوسیله عینک و CL رفع می شود باید از پیوند قرنیه جلوگیری بعمل آید. در صورت لزوم به انجام دادن PK در این چنین بیمارانی ، بایستی انسیزیون های PRK قبل از ترفیناسیون در خارج از برش ترفاین سوچور بشود تا احتمال بازشدن آن کم شود و بتوان قرنیه دهنده و گیرنده را به خوبی سوچور کنیم.
    Cataract surgery
    می توان گفت در این بیماران ، جراحی کاتاراکت نتایج متفاوتی خواهد داشت. در اولین روزهای پس از انجام عمل ، به دلیل ادم قرنیه هایپروپی موقت ایجاد خواهد شد. معین کردن پاور IOL در این چنین بیمارانی سخت و همراه با خطا می باشد و امکان دارد موجب ametropia گردد. ترجیح اغلب جراحان حرفه ای بر استفاده از فرمول های نسل سوم و چهارم برای تعیین پاور IOL است که به میوپ شدن نتایج کمک می کند (۱-D تا ۰/۵D-) که این موضوع به مقابله با تاثیرات شیفت هایپروپیک پس از RK کمک می کند. برای محاسبه و ارزیابی قدرت لنز در بیماران RS در www.ascrs.org و iolcalc ascrs.org در دسترس می باشد. مدالیته های مدرنی مانند intraop wavefront abrrometry ، برای محاسبات real-time IOL کارایی دارند که محتمل است کمک به ارتقا دادن نتایج رفراکتیو را انجام دهند. می توان گفت در جراحی کاتاراکت این بیماران ، بز انسیزیون های اسکرال تانل ارجح هستند ، چرا که انسیزیون clear cornea با زیاد کردن ریسک تقاطع با انسیزیون های RK همراه می باشد که توانایی منحر به باز شدن برش RK و آستیگمات نامنظم شدن را دارد. می توان گفت برای کم کردن آستیگمات پیش از عمل ،انسیزیون را در مریدین steep انجام داد و یا در آستیگمات منظم از Toric IOL استفاده گردد. اما استفادا کردن از IOL مولتی فوکال ممنوع می باشد. در آخرین تلاش های انجام شده برخی از حراحان توانسته اند با بکارگیری Extended depth of focus IOLs در بیمارانی که post RK هستند نتایج خوب برای رفراکتیو و همچنین رضایت بیماران را بدست آورد. بایستی جراحان پیش از عمل به صورت کامل نتایج غیرقابل پیش بینی رفراکتیو و علل بالقوه دیس فتوپسی را برای بیماران توضیح بدهند. در پایان عمل کاتاراکت بایستی از over هیدراته کردن انسیزیون پرهیز شود چرا که امکان دارد موجب پاره شدن انسیزیون های RK شود. بایستی برای سوچور زدن جهت بستن برش جراحی کاتاراکت و همچنین پایدار کردن آن ، آستانه پایینی را در نظر گرفت. امکان دارد پایداری رفرکشن در این بیماران ماه ها زمان ببرد. با وجود این بایستی پیش از درنظر گرفتن پروسیجر های رفراکتیو اضافی مانند PRK و یا تعویض IOL ، پایداری رفراکتیو و دید مریض تایید گردد.
    Arcute Keratotomy and Limbal Relaxing Incisions for Astigmatism
    تکنیک های دردسترس برای تصحیح کردن آستیگمات ، شامل کراتوتومی (Arcuate (curved ) ( AK که در ۷ oz میلی متری تشکیل می شوند و limbal reaxing Incision که در لیمبوس ایجاد می شود، می باشند. قبلا کراتوتومی ترانسوس بهمراه RK در تصحیح میوپیک آستیگماتیسم بکار گرفته می شد ، اما له ندرت در حال حاظر به کار گرفته می شود. امروزه AK در تصحیح آستیگمات post PK کمک گرفته می شود. مانند IOL ، امروزه AK در تصحیح آستیگمات حین و یا پس از جراحی کاتاراکت بهمراه جایگذراب IOL و یا پس از RS مانند PRK و یا لیزیک مورد استفاده قرار می گیرد. علاوه براین از AK برای تصحیح آستیگماتیسم پس از PK نیز بکار گرفته می شود. برای برش های کراتوتومی تعدادی پلتفرم لیزر فمتوسکند مورد تایید قرار گرفته اند.
    اصول coupling
    زمانیکه به دلیل انسیزیون ، یک مریدین flat می شود ، ایجاد steepening جبرانی در مریدین عمود برآن (۹۰درجه دورتر) میکند که به آن coupling گفته می شود. (شکل ۳-۳)
    میزان flat شدن در مریدین انسیزیون/ میزان steep شدن در مریدین عمود بر آن = coupling ratio
    اگر این دو نسبت با ۱ برابر باشند ، تغییری در SE دیده نمی شود. اگر نسبتی مثبت باشد (۱<)، ایجاد هایپروپیک شیفت می دهد. عواملی که بر coupling ratio موثر هستند:
  • نوع انسیزیون (Tangential یا Arcuate )
    • طول انسیزیون
    • تعداد انسیزیون های موازی
    انسیزیون هایی که بلند ، مستقیم و تانژنشیال هستند ، اعداد بزرگتر از ۱ می دهند و هایپروپی بیشتری نسبت به انسیزیون های کوتاه و Arcuate ایجاد می کنند. وقتی که از ۲D کمتر باشد ، آستیگماتیسم اصلاح می شود ، ratio به شکل تیپیک ۱ است ، اما زمانیکه از ۲D بیشتر می شود ، آستیگماتیسم اصلاح شده و ratio به طور تیپیک ۱< است. تغییری در LRI و SE ایجاد نمی شود.
    Surgical Consideration and Techniques
    در ۹۵٪ ضخامت قرنیه در مریدین steep ، AK ایجاد می شود (که از LRI عمیق تر است.) ، و در میدپریفری یعنی ۹-۷ میلی متری oz می باشد و نزدیکتر از ۳/۵ میلی متری از مرکز مردمک نبایستی انجام گردد تا از ایجاد glare و aberration جلوگیری بعمل آید. در عمق ۶۰۰ میکرو متری (و یا ۵۰ میکرومتری کمتر از نازکترین نقطه لیمبوس در پاکی متری) و در جلوی لیمبوس تشکیل می گردد. اصلاح آستیگمات با کمک AK و LRI بدون شیفت هایپروپی ، انجام می‌گیرد. (به دلیل اثر coupling) چون هردو coupling ratio مساوی با ۱ دارند. اگر بخواهیم اثر LRI را افزایش دهیم ، بایستی طول انسزیون افزایش پیدا کند اما برای افزایش اثر AK ، از افزایش طول یا عمق انسیزیون ، از انسیزیون های متعدد و کاهش دادن oz استفاده می شود. (جدول های ۱-۳ و ۳-۲) در سنین بالاتر ، این برش ها ، اثر بیشتری از خود نشان می دهند.زمانیکه آستیگماتیسم در زمینه جراحی کاتاراکت تصحیح می شود ، بیشتر جراحان پیشنهاد می کنند تا از روش های Incisional برای اصلاح مقادیر پایین آستیگماتیسم و بکارگیری IOL برای اصلاح مقادیر بیشتر ، استفاده گردد.
    Instrumentation
    می توان گفت که در AK و LRI شبیه است. تحقیقات اخیز حاکی از این است که adjustable diamond blade اغلب در AK و preset diamond blade اغلب در LRI بکار گرفته می شود. LRI با تیغ های adjustable انجام پذیر می باشد. (شکل ۴-۳) ب ای مشخص کردن برش های برنامه ریزی شده ، از مارکر های محور توریک استفاده می شود. (شکل ۵-۳) امروزه برای AK های پریفرال ، لیزر فمتوسکند مورد قبدل می باشد. این انسیزیون ها Titrated هستند ، بدین معنی که توانایی این را دارد که فقط قسمتی از آن را باز کرده و سپس در مرحله های بعدی درصورت نیاز به تصحیح بیشتر آستیگمات ، بقبه ی آن را هم باز کند. علاوه براین انجام دادن کراتوتومی های nonpenetrating intrastromal astigmatic با استفاده از لیزر های فمتوسکند وحود دارد که نتایج حاصل شده اولیه حاکی از اثر بخشی و ایمنی آن بوده اند.
    Surgical planning and nonograms
    برای تعیین کردن دقیق مریدین ، بایستی معادل plus cylinder Axis در رفکشن مانیفست باشد. معادل آستیگمات قرنیه و لنز ، رفرکشن مانیفست می باشد ، پس اگر قرار براین است که جراحی کاتاراکت همزمان انجام گردد ، تصحیح براساس توپوگرافی و یا کراتومتری بایستی باشد. بطوریکه به جز آستسگماتیسم ناشی از لنز نیز خنثی گردد. برای اینکه بتواتیم LRI را با حراحی کاتاراکت ترکیب کنیم ، لازم است فیکو از تظر ایجاد آستیگماتیشم قابل پیش بینی باشد. رفرنس صحیح بایستی بین ۰درجه تا ۱۸۰درجه ، برای درمان آستیگماتیسم تعیین گردد. برای انجام این کار تکنیک های متفاوتی وجود دارد مانند بکارگیری pen marking ، automated markin و thermal or digital markers. در بیماری که نشسته و پشتش اسلیت است ، بهتر است محور مارک ها زده شود. چرا که زمانی که بیمار از حالت upright به حالت supine در می آید ، ممکن است تا ۱۵ درجه سیکلوتورشن اتفاق بیفتد. (شکل۶-۳) بکارگیری کراتوسکوپی در حین انجام عمل و ابرومتری automated guidance ، توانایی تعیین محل و اثر انسیزیون را دارد. می توان گفت مقدار درمان برای درجه مشخص شده ای از آستیگماتیسم با بکارگیری LRI را می توان از یکی و یا چند نوموگرام معین نمود ، مثل مواردی که نشان داده شده است در جدول های ۱-۳ و ۲-۳. علاوه براین درحال حاظر تعدادی از نوموگرام ها برای راهنمایی کردن برای اصلاح آستیگماتیسم ، به صورت آنلاین در دسترس هستند ، مثل www.laseracs.com و www.Iricalculator.com . بایستی به این موضوع اشاره کرد که هر نوموگرام برای برش به صورت دستی و یا با استفاده از لیزر فمتوسکند ایجاد شده است. به طور معمول Manual LRIS بیشتر در پریفر با oz بزرگتری ایجاد می شود و عمق آنها بصورت حدودی حدس زده می شود در حالی که برش هایی که با لیزر فمتوسکند انجام‌می شوند معمولا دارای oz کوچکتری هستند و برای عمق خاصی ب نامه ریزی شده اند، معمولا ۹۰٪ ضخامت قرنیه که با OCT اندازه گیری می شود ، پس پیشنهاد می شود زمان استفاده از نوموگرام معمول برای یک کیس لیزر فمتوسکند از درمان برنامه ریزی شده عقب نشینی کنید چراکه oz کوچکتری دارد و عمق برش بیشتری نیط خواهد داشت که هردو موجب افزایش اثر Incision خواهد شد.
    نتیجه گیری
    نتایج AK و LRI به چند متغیر بستگی دارد ، مانند سن بیمار ، فاصله بین جفت انسیزیون ها ، oz ، طول ، عمق و تعداد انسیزیون ها. در تحقیق ARC-T ( Astigmatism AK , Reduction Cinical Trial ) در oz=۷mm ایجاد شده است. در این تحقیق در بیمارانی که آستیگمات طبیعی پیش از عمل به اندازه ۱/۲ +-۲/۸ دیوپتر داشتند ، دیده شده است. عدد UVDA نهایی در چشم ها ۲۰/۴۰ در ۸۰-۶۵٪ بود. در ۴ الی ۲۰٪ چشم ها over correction اتفاق افتاد.
    می توان گفت LRI نیز نتایج خوب مشابه در بیماران ، بهمراه جراحی کاتاراکت از خود نشان داده است. در تحقیقی بعد از LRI کم شدن آستیگمات به اندازه ۰/۸۱+-۱/۷۲ دیوپتر در بیمارانی که آستیگمات mixed هستند دیده شد. در مطالعه ای دیگر کم شدن آستیگمات به مقدار ۰/۹۱D و یا ۴۴٪ در ۲۲ چشم از ۱۳ بیمار گزارش شده است. تحقیقات زیادی حاکی از اثر بخشی و Safety در انسیزیون های تشکیل شده با لیزر فمتوسکند هستند. می توان گفت انسیزیون در مریدین ، به نسبت در مریدین ورتیکال ، تاثیر ۲برابری دارد. ( جدول ۲-۳) تاثیر درمان های Incisional آستیگمات توانایی تغییر کردن ، با گذشت زمان را دارد. می توان گفت در بیمارانی که درمان آنها موفق بوده است، ولی regression اتفاق افتاده است ، میتوان برش های AK و LRI را بوسیله ی dissection شارپ و یا بلانت در پشت اسلیت مجدد باز کرد.
    عارضه ها
    هر دو مولفه ی AK و LRI می توانند موجبات آستیگمات غیرمنظم را فراهم کنند ، اما این عارضه در AK شایع تر می شود ، علت آن احتمال دارد به این دلیل باشد که LRI دورتر از مرکز دید است و تاثیرات انسیزیون نامنظرم را کم می کند. Off-axis AK توانایی منجر شدن به undercorrection و حتی بدتر شدن آستیگمات موجود از قبل بشود. برای جلوگیری که تشکیل لبه های زخم متورم که اپی تلیالیزه نمی شوند ، انسیزیون های AK و LRI نبایستی با سایر انسیزیون ها تقاطع داشته باشند. (شکل ۲-۳) از موارد گزارش شده دیگر می توان به عفونت زخم و پرفوراسیون نیز اشاره کرد.
    Ocular Surgery and Arcute Keratotomy or Limbal Relaxing Incisions
    AK و نیز LRI را می توان بهمراه سایر جراحی ها مانند کاتاراکت و PRK ترکیب نمود و یا حتی پس از آنها انجام داد. ، برای اینکه پیش بینی پذیر باشد بهتر است پس از پایدار شدن رفرکشن ، آستیگمات اصلاح گردد. می توان گفت AK هایی که برای اصلاح آستیگمات پس از PK بکار گرفته می شوند ، معمولا تشکیل آنها در graft-host junction انجام می گیرد ، اما بایستی به رخ ندادن پرفوراسیون دقت کرد. اگر در host ، AK انجام گیرد ، کاهش تاثیر آن را شاهد خواهیم بود. می توان گفت امکان دارد انسیزیون AK در گرافت نیازمند compression suture در مریدین ۹۰ درجه مخالف داشته باشد و یک overcorrection اولیه بهترین حالت است تا جبران اثر wound healing شود. میتوان پس از AK گسترده PK را انجام داد ، اما سوچور شدن زخم ها بایستی پیش از ترفاین انجام گردد ، همانطور که برای RK توضیح داده شد.

Photoablation: Techniques and Outcomes


  • نکات ویژه
  • می توان‌ گفت فوتوابلیشن با بکارگیری از لیزر اگزایمر ArF انجام پذیر است ، چرا که قرنیه ضریب جذب بالایی در این طول موج دارد.
    • برای ablation سطحی مثل PRK و نیز ablation استرومال زیر فلپ (LASIK) ، از لیزر اگزایمر استفاده می شود.
    • بعد از ابداع LASIK محبوبیت PRK با کاهش روبرو شد ، ولی تکنیک های جدیدتر ablation سطحی مانند LASIK و epi-LASIK معرفی شده است.
  • پروفایل های متعدد و متفاوتی برای لیزر اگزایمر مانند ، w.f.guided ، w.f.optimized و topography guided در دسترس هستند ‌که مزایای مزبوط به خود را دارند.
  • برای ایجاد فلپ در LASIK ، لیزر فمتوسکند تکنولوژی مهمی به شمار می رود.
    • می توان گفت Ametropia که پس از جراحی های کراتورفراکتیو با لیزر اگزایمر باقی می ماند، از روش re-treatment با کمک ablation سطحی و یا بلند کردن فلپ بهمراه ablation استروما که به پروسیجر اولیه بستگی دارد، بهبود پذیر می باشد.
    لیزر اگزایمر
    Fundamentals
    می توان گفت، لیزر اگزایمر با استفاده از شارژ الکتریکی بهمراه ولتاژ بالا برای ترکیب کردن موقت اتم آرگون و فلور استفاده می کند. زمانی که این دایمر به اتم های جداگانه برمی گردد، یک فوتون شارژ شده ساطع می شود (excited dimer=excimer). اول از (UV=۱۹۳nm) ArF برای حکاکی کردن روی chips های کامپیوتر استفاده می شود. پس از آن نشان داده شد که لیزر اگزایمر توانایی برداشتن با دقت بافت قرنیه را دارد در حالی که کمترین مقدار صدمه را به بافت های مجاور می زند (فوتوابلیشن). بدلیل اینکه قرنیه جذب بسیار بالایی در ۱۹۳nm دارد. می توانیم بگوییم یک فوتون ۱۹۳nm برای شکستن بند های C-C و C-N را دارد، که اسکلت پپتیدی مولکول های کلاژن قرنیه را ایجاد می کند، همچنین، لیزر اگزایمر موجب شکستن پلیمر کلاژن به قطعات کوچک تر می شود. می توان گفت با هر پالس لیزر، میزان مشخصی از حجم و عمق بافت قرنیه خارج می شود. بدون وارد شدن هیچگونه آسیب قابل توجهی به بافت های مجاور. (شکل ۱-۴)
    Role of the Excimer Laser in Keratorefractive Surgery
    می توان گفت که لیزر اگزایمر با کمک ablate کردن استرومای قدامی قرنیه و همنین تغییر شعاع انحنا، به درمان خطای رفراکتیو کمک می کند. دو روش اصلی جراحی رفراکتیو که از ablation با کمک لیزر اگزایمر استفاده می کند بدین ترتیب هستند ، PRK و LASIK . می توان گفت در surface ablation که شامل PRK و LASIK و epi-LASIK می شود، بوسیله ی دبریدمان اپی تلیوم با تکنیک های متفاوت و یا با loose کردن و حرکت دادن اما با حفظ اپی تلیوم ، لایه بومن expose می شود. در حقیقت در عمل LASIK ، ابلیشن زیر یک فلپ لاملار بوسیله ی میکروکراتوم یا فمتوسکند تشکیل می شود.بطور کلی Ablation های اگزایمر به ۴دسته کلی تقسیم می شوند که عبارتند از، Conventional، Wavefront optimized ، wavefront-guided و Topography guided.
    Surface Ablation
    در ابتدا پروسیجر ablation تحت عنوان PRK انجام شد. برای تغییر پاور رفراکتیو، Sculpting استرومای قرنیه داپی تلیالیزه شده مورد استفاده قرار می گیرد. پیش از هر عمل که بر روی چشم انسان قرار است انجام گیرد، تحت بررسی بالینی گسترده قرار می گیرد و مطالعات حیوانی شواهدی از بهبود نسبتا طبیعی در قرنیه های ablate شده با لیزر را نشان می دهند. در اواخر سال ۱۹۹۰ و بعد از ابداع لیزیک، به این دلیل که recovery سریع تر دید و تیز ناراحتی های پس از عمل کاهش یافتند، از محبوبیت PRK کم شد. با وجود اینکه در زمان حال یکی از شایع ترین عمل ها لیزیک است، اما در سال های اخیر میزان ابلیشن سطحی افزایش پیدا کرده است. در قرنیه های نازک و یا نامنظم ، PRK محبوبیت بیشتری دارد و همینطور برای درمان بعضی از عوارض فلپ مانند فلپ incomplete و یا Button hole ترجیح بر بکارگیری از آن است. می توان گفت که ablation سطحی موجب ازبین رفتن عوارض بالقوه در ارتباط با فلپ استرومال و نیز کم شدن خشکی چشم پس از عمل در مقایسه با لیزیک شده، می باشد. haze ، ریسک اصلی PRK است که با بکارگیری MMC کاهش یافته و PRK رابرای میزان های بیشتر میوپی قابل استفاده می کند.
    LASIK
    Keratomilrusis در LASIK به معنی حکاکی بر روی قرنیه می باشد.
    W.f. Guided / Optimized and Topography-Guided Ablation
    می توان‌گفت ۹۰٪ از تمام Aberration هارا lower order Aberration تشکیل می دهد که شامل اسفروسیلندر می باشند که با کمک اگزایمر conventional تصحیح می شوند. بقیه ی aber هارا Higher-order aberrations ها تشکیل می دهند که این Aberrations ها با عینک قابل درمان نیستند. نباید از این نکته چشم پوشی کرد که تاثیرات بینایی ناشی از HOA با زیاد شدن R.E (میوپ ، هایپروپ ، آستیگماتیسم ) کم می شود. اغلب افتالمولوژیست ها نظرشان بر این است که مقادیر کمی از HOA که بطور معمول در بیماران با دید عالی تصیح شده یافت می شوند، امکان دارد بر بینایی تاثیر منفی نداشته باشد.همچنین از عوارض ablation با لیزر اگزایمر ، HOA می باشد. بعضی از HOA موجب بروز علائمی چون کم شدن حساسیت کنتراست و همچنین ایجاد nighttime halos و Glare می کند که توانایی کاهش بینایی را دارد. می توان گفت Aber هایی که به صورت شایع با این چنین علائمی همراه باشد شامل اسفریکال aber و کما می باشد. برای Aberration هایی که از قبل وجود داشته اند و نیز کم کردن induce کردن Aberration های نو ، تکنیک های w.f.guided پیدا شده اند که برای هر بیمار customized شده اند. این تکنیک به جز درمان HOA ، توانایی درمان lower-order Aberration هایی شامل آسفروآستیگمات را دارد. تکنیک w.f.optimized ، از پروفایل بیمار استفاده ای نمی کند فقط با اضافه کردن ابریشم prolate در پریفرال (در بیماران میوپ) ، موجب کم شدن اسفریکال Aber می شود، اما هیچ تاثیری بر سایر HOA ها ندارد.
    در مقایسه با اگزایمر لیزرهای conventional ، لیزرهای w.f.guided و w.f.optimized ، حساسیت کنتراست بهتری را بوجود می آورد و ایجاد HOA های کمتری را می کند. می توان گفت علاوه بر پیشرفت هایی در ابرومتری و registration ایجاد شده و نتایج را بهتر کرده، بیمارانی که تحت فوتوابلیشن قرار می گیرند مجددا HOA بیشتری به نسبت پیش از عمل خواهند داشت. باید این را هم گفت که ablation های w.f.guided به نسبت تکنیک های Conventional ، بافت بیشتری را برمی دارند. می توان گفت تنها در بیمارانی که HOA قابل توجهی پیش از عمل دارند، w.f.guided منافع واضحی در مقابل w.f.optimized دارد. پس می توانیم بگوییم w.f.guided برای تمامی بیماران مناسب نمی باشد. علاوه براین پس از جراحی کاتاراکت مخصوصا در صورت وجود IOL مولتی فوکال مناسب نیست. همچنین دریافت داده های w.f در قرنیه های بسیار نامنظم و یا چشم هایی که مردمک کوچوی دارند، امکان پذیر نمی باشد. FDA اخیرا Topography-guided ablation را تایید کرده است. سیستم گفته شده ، برای بهبود corneal curvature و نامنظمی های موجود روی سطح قرنیه ، مور استفاده قرار می دهد. این تکنیک در درمان بیمارانی که قرنیه های غیر منظم مانند oz کوچک و یا دسنتر از ablation پیشین ، عوارض فلپ LASIK و یا نامنظمی های بعد از RK ، مفید واقع می شود. از تحقیق اخیر FDA نتایجی بر آمده است که استفاده از این تکنیک می تواند نتایج عالی حتی در چشم های عمل نشده همراه باشد.
    روش های جراحی در فوتوابلیشن
    در PRK و لیزیک در exposure ، تفاوت اصلی، لایه بومن در ابلیشن سطحی و میداستروما در لیزیک می باشد.
    کالیبراسیون اگزایمر لیزر ، برنامه ریزی قبل از عمل و Laser Programming
    بایستی لیزر در اول هر روز و بین بیماران توسط تکنسین از نظر هموژن بودن بیم، alignment و نیز خروجی پاور بررسی گردد. و از کارکرد صحیح لیزر پی از هر بیمار مطمئن شدن، از مسئولیت های پزشک بشمار می رود. مهمترین بخش پیش از عمل تعیین رفرکشن مناسب برای لیزر می باشد. بیشتر رفرکشن های مانیفست و سیکلوپلژیک و یا میزان و محور آستیگماتیسم توپوگرافیک و رفراکتبو با یکدیگر متفاوت هستند. نحوه انتخاب جراح به نوموگرام و تکنیک او وابسته می باشد. در تعیین میزان و محور سیلندر از رفرکشن سیکلوپلژیک، رفرکشن manifest دقیق تر می باشد. چنانچه سیلندر رفرکشن با توپوگرافی متفاوت است ،آستیگمات لنتیکولار و یا انحنای خلفی قرنیه مطرح می گردد. در این چنین موارد هایی باز هم سیلندر بر مبنای محور و میزان رفرکشن معین می گردد. بایستی جراح دقت کند تا محور سیلندر به شکل صحیح وارد دستگاه شود، به خصوص در تبدیل plus به minus و بلعکس آن.
    درمان بایستی در پروسیجرهای w.f بر طبق رفرکشن بیمار باشد و امکان نیاز به adjustment برای جبران تطابق بیمار، وجود داشته باشد.
    می توان گفت در اغلب لیزر ها، بایستی پزشک سایز oz و همچنین وجود Blend zone را هم وارد کند. می توان گفت Blend zone به منطقه ای از پریفرال آسفریسیتی می باشد تا تاثیرات نامطلوب ترانزیشن ناگهانی از oz به قرنیه درمان نشده (که موجب تشکیل spherial aberration می شود) را کم‌ کند. (شکل ۱B-(۴
    می توانیم بگوییم که یک prolate blend zone ، ریسک glare و halo پس از ابلیشن را کاهش می دهد.
    ملاحظات خاص در w.f.guided
    می توان گفت سیستم های w.f.mapping که مخصوص هر لیزر w.f.guided می باشد و نیز کالیبره کردن هر کدام بر طبق دستور سازنده آنها شکل می گیرد. علاوه براین در ابلیشن w.f.guided ، ابتدا بیمار در شرایط اسکوتوپیک پشت ابرومتر می نشیند و w.f.map تهیه می گردد ، سپس این map در بیماری که در اتاف عمل خوابیده ، در لیزر اعمال می گردد. اغلب سیستم ها نیازمند دیلاتاسیون پوپیل برای تهیه w.f.data دارند. رفرکشن مانیفست را با رفرکشن w.f مقایسه می کنند. چنانچه اختلاف ۰/۷۵D< باشد ، هر دو رفرکشن w.f و مانیفست ، بایستی تکرار گردند. برعکس لیزرهای conventional و w.f.optimized که از رفرکشن مانیفست یا سیکلوپلژیک ، در آنها در برنامه لیزر استفاده می شود ، برای ایجاد یک پترن ابلیشن custom در w.f.guided از w.f.data استفاده می شود.
    آمادگی بیمار پیش از عمل
    اغلب جراحان برای پیش از عمل ، آنتی بیوتیک تاپیکال پروفیلاکسی تجویز می کنند. بایستی پوست بیمار پیش و یا پس از ورود بیمار به اتاق لیزر با بتادین ۱۰-۵٪ و یا الکل ، شسته می شود. و بعضی اوقات بتادین ۵٪ به شکل قطره روی سطح چشم ریخته می شود و سپس شسته می شود. بایستی دقت گردد تا کونژ تحریک نشود، چرا که متورم شدن کونژ موحب اختلال در ساکشن می شود. می توان یک داروی ضد اضطراب مانند دیازپام نیز داد.
    چنانچه آستیگمات قابل توجهی وجود دارد، بهتر است قرنیه بیمار در محور عای افقی و نیز عمودی در حالت نشسته مارک زده شود. چرا که حتی off-Axis ۱۵ درجه شدن ، موجب کم شدن تاثیر سیلندر تا ۳۵٪ و تغییر قابل توجهی در محور سیلندر می شود.
    پیش از هر پروسیجری بایستی تیم جراحی وقفه ای را جهت تعیین هویت بیمار یا مشخص کردن چشمی که قرار است تحت عمل جراحی قرار گیرد و نیز تایید نوع پروسیجر، در نظر بگیرند.
    پس از خوابیدن بیمار در زیر لیزر، drap روی پوست و مژه ها قرار می گیرد و سپس قطره آنستزی در چشم ریخته می شود. بایستی در بسنار لیزیک دقت شو تا قطره آنستزی خیلی زود ریخته نشود، چرا که باعث loose شدن اپی تلیون می شود. سپس اسپکولوم در چشم جایگذاری می شود و چشم مقابل پچ می شود تا از کراس فیکاسیون جلوگیری گردد. برای جذب مایعات اضافه، یک گاز روی شقیقه بین چشم و گوش گذاشته می شود. حالا باید بیمار بایستی به نور دستگاه فیکس شود و صفحه چشم بایستی با صفحه لیزر بطور کامل موازی باشد، هم برای بیمار تا فیکساسیون را حفظ کند و همچنین برای جراح تا سنتراسیون را کنترل کند. می توان گفت که این کار حتی در لیزر هایی که سیستم Tracking دارند هم ملزوم به حساب می آید. می توانیم بگوییم که فیکساسیدن ارادی خود بیمار دقت بهتری به نسب بی حرکت کردن گلوب به کمک جراح دارد.
    آماده سازی لایه بومن یا استروما
    روش های دبریمان اپی تلیوم برای ابلیشن سطحی
    بوسیله ی تکنیک های زیر دبریدمان اپی تلیوم برای ابلیشن سطحی امکان پذیر است:
  • تیغ تیز
  • اسپچولای بلانت
  • ریختن الکل مطلق ۲۰٪ به مدت زمانs ۴۵-۱۰ تا اپی تلیوم loose شود و دبریمان با اسفنج Weck-Cel انجام بگیرد.
  • میکروکراتوم مکانیکال با epi-LASIK blade
  • ابلیشن ترانس اپی تلیال با خود اگزایمر لیزر
    تکنیک های داپی تلیالیزاسیون را در شکل ۲-۴ می توانید مشاهده کنید. در هر دو تکنیک ترانس اپی تلیال ابلیشن و epi-LASIK ، مارژین پریفرال داپی تلیالیزاسیون بوسیله ی خود لیزر یا اپی کراتوم مشخص می شود. در مابقی تونیک ها بایستی محدوده خارجی داپی تلیالیزاسیون را با کمک یک مارکر oz مشخص کند و سپس به سمت مرکز دبرید از پریفری کند. می شود از sponge سلولزی برای برداشتن باقی مانده های اپی تلیوم و تشکیل یک سطح صاف بهره جست. می توان گفت برداشتن اپی تلیوم بایستی به شکلی کامل و یکنواخت باشد تا از تغییرات هیدراتاسیون استروما جلوگیری شود. چنانچه استروما بیشتر از حد معمول هیدراته باشد، ابلیشن بیشتری انحام می شود و overcorrection اتفاق می افتد. بایستی ناحیه لیزر بدون هرگونه سلول های اپی تلیال ، دبری و مایع اضافه ای باشد. بایستی مراقب باشیم تا اپی تلیوم محیطی آسیب نبیند تا از بروز recurrent erosion در آینده جلوگیری گردد.
    روش هایی با حفظ اپی تلیوم
    LASEK ، در این تکنیک اپی تلیوم حفظ می شود. در این تکنیک به جای اینکه دبرید و خراب کنیم اپی تلیوم و یا Ablate کنیم آن هم با لیزر اگزایمر، اپی تلیوم را توسط الکل ۲۰٪ برای مدت ۲۰ثانیه loose کرده و اپی تلیوم به شکل یک شیت intact فولد می شود.
    epi-LASIK. فلپ اپی تلیوم با کمک میکروکراتوم مخصوص به شکل مکانیکال جدا می گردد. با این وجود که هدف از LASEK و EPI-LASIK ، کم کردن درد بعد از عمل، زیاد کردن سرعت بهبود دید و کم کردن haze پس از عمل در مقایسه با PRK است اما مطالعات نتیجه های متفاوتی بهمراه داشته اند. از طرفی دیگر امکان دارد که فلپ اپی تلیوم viable نباشد و جدا شود و برخلاف ترمیم و بهبود VA کند شود.
    در زمان حال این دو تکنیک نسبت به PRK نتایج بهتری در کم کردن haze نداشته اند.
    ایجاد فلپ لیزیک
    فلپ لاملار را با میکروکراتوم و یا فمتوسکند می توان ایجاد کرد. اکثر جراحان از مارک های استریل جوهر به شکل آسیمتریک روی ریفر قرنیه ، دورتر از محل hing ، و دقیقا پیش از جایگذاری ساکشن رینگ استفاده می کنند. این مارک ها کمک به alignment فلپ در پایان عمل و یا درصورت ایجاد free cap ، می کنند.
    لیزر فمتوسکند. می توان‌گفت شایع ترین لیزر مورد استفاده برای ساخت فلپ لاملار قرنیه داخل استروما، لیزر فمتوسکند است. هر پالس از لیزر ایجاد یک منطقه مشخص از photodisruption در کلاژن می کند و پالس های مجاور موجب دایسکشن لاملار استرومای قرنیه می شوند. می توان گفت که هرچه لیزر تعداد spot های بیشتری داشته باشد و overlap بین spot ها بیشتر باشد، هنگام بلند کردن،بافت راحت تر جدا می شود و بستر استروما یک دست خواهد بود. بوسیله ی فمتوسکند می توانیم متغیر های متعدد ایجاد flap را تعیین کنیم، مانند ضخامت فلپ، دیامتر فلپ، محل hinge ، زاویه hinge ، انرژی bed و فاصله spot ها. علاوه بر اینکه هدف استفاده انرژی کمتری در ایجاد فلپ است، اما میزان مشخصی از پاور برای اطمینان از photo disruption نیاز است. با این تکنیک می توانیم متغیر های فلپ زا بهتر کنترل کنیم و همچنین به کاهش عوارض فلپ نیز کمک کنیم.
    مزایای بالقوه بکارگیری لیزر فمتوسکند:
  • قابلیت عالی کنترل عمق فلپ
  • کاهش عوارضی مانند buttonhole perforation
  • کنترل کردن دقیق ابعاد، محل و centration فلپ
  • ساختن non-meniscus planner flap
    • توانایی تشکیل پاکت و کانال داخل استروما
    با مدیفه کردن side cut در فلپ، می توان موجب کاهش بروز اپی تلیال ingrowth و سر خوردن فلپ (flap slippage) شد.
    در یک تحقیق اینگونه آمده است که، ۱/۹ درصد از چشم ها حین فمتوسکند ساکشن آنها از دست رفته، اما در همه ی آنها پس از re-applanation ، موفقیت فلپ ایجاد شده است. ممکن است بعضی اوقات یک (OBL) Opaque Bubble Layer در اثر پخش شدن گاز به استروگای مجاور در محل اتصال فلپ ایجاد گردد و موجب اختلال در فلپ شود. برای کم کردن آن معمولا لیزرها از تشکیل یک پاکت در عمق قرنیه استفاده می کنند تا گاز را تا میزانی که ممکن است پراکنده کنند.
    با وجود تفاوت هایی که بین لیزر های فمتوسکند وجود دارد، اما همه ی آنها به centration و vacum adherence ، نیاز دارند. به نسبت میکروکراتوم دستی ، لیزر فمتوسکند به زمان بیشتری نیاز دارد چرا که تعداد مراحل بیشتری دارد. بایستی applanation کامل قرنیه تشکیل شود، در صورت ایجاد نشدن یک flap ناقص یا side out ناقص ایجاد می شود.
    پس تمام شدن این مرحله بیمار به دستگاه اگزایمر می رود. با کمک یک اسپچولای نیمه شارپ لبه های فلپ در نزدیکی hinge مشخص می شوند. و با کمک یک وسیله فلپ اول در طول base hing و بعد با steep کردن به طرف اینفریور، جدا می شود. می توان گفت با جدا کردن ۱/۳ flap در هر بار، به حداقل رسیدن ریسک پاره شدن flap را شاهد هستیم. (شکل ۶-۴)
    برای مقایسه میکروکراتوم و فمتوسکند، تحقیقات زیادی برای ساخت فلپ انجام شده است که به طور کلی به این نتیجه می رسند که،لیزر فمتوسکند باعث افزایش دقت ساختاری فلپ شده که باعث کم شدن عوارض نادر می شود. (جدول ۱-۴)

میکروکراتوم. بایستی جراح آگاه باشد که علی رغم label وسیله که ضخامت فلپ را بدست می آورد، ضخامت واقعی فلپ به عواملی چون: نوع میکروکراتوم، سن بیمار، ضخامت پیش از عمل، کراتومتری پیش از عمل، آستیگپات پیش ازعمل، دیامتر قرنیه و نیز سرعت حرکت میکروکراتوم، بستگی دارد. برای پرهیز از ایجاد نامنظمی های استروما، حفظ کردن سرعت اولیه از اهمیت بالایی برخوردار است.
در قرنیه هایی که steep تر از ۴۸D هستند، احتمال اینکه buttonhole و thin flap با استفاده از میکروکراتوم وجود دارد، بیشتر است. می توان گفت در قرنیه های flat تر از ۴۰D ، احتمال اینکه flap با دیامتر کوچک و free cap ( قطع شدن hinge با میکروکراتوم) وجود داشته باشد، بیشتر است.
ساکشن رینگ دارای ۲ عملکرد می باشد:

  • به گلوب چسبیدن و یک صفحه stable ایجاد کردن برای برش میکروکراتوم
  • زیاد شدن IOP به میزان بالا طوری که قرنیه را stable می کند.
    می توانیم بگوییم که ابعاد رینگ، مشخص کننده ی ابعاد flap و سایز hinge می باشد. هر چه که میزان ابعاد ورتیکال ساکشن رینگ ضخیم تر بتشد و دیامتر opening رینگ کوچک تر باشد، قرنیه به مقدار کمتری protrude می شود و تشکیل یک فلپی با دیامتر کوچک تر می دهد. ساکشن رینگ به پمپ و کیوم اتصال دارد که با پدال با کمک پا روشن و خاموش می شود.
    می توان‌ گفت که در میکروکراتوم cutting head چندین جز اصلی دارد:
    ۱) اینکه تیغ آن یکبار مصرف است و پس از درمان یک چشم یا درمان دوطرفه چشم ها دور انداخته می شود. به شکلی شایع از یک تیغ برای درمان هردو چشم بیمار استفاده می شود.
    ۲) مولفه های plate و applanation head ، حرکت آن در جلوی تیغ می باشد و قرنیه را صاف می کند. می توان طول T Blade بیشتر از applanation plate و فاصله بین فاکتور های اساسی مانند: blade و applanation plate ، ضخامت فلپ را معین می کند.
    ۳) موتور الکتریک و یا توربین گازی که به سرعت Blade را می لرزاند (cycle/min ۱۵۰۰۰-۶۰۰۰). همان موتور و یا موتور دیگری برای جلوبردن cutting head که متصل به ساکشن رینگ است، استفاده می شود، با وجود اینکه در اغلب مدل ها جراح به شکل دستی حرکت cutting head را کنترل می کند.
    می توان‌گفت برای حفظ اعصاب قرنیه و کم کردن dry eye مهم تر از محل hinge ، سایز فلپ کوچک تر و نازک تر و بلند تر بودن hinge ، می باشد. بدون اینکه نوع hinge را درنظر بگیریم، بیماران اغلب در طول ۱۲-۶ ماه پس از جراحی، حس قرنیه preop را دارند.
    بعد از اینکه رینگ به صورت صحیح قرار گفت، ساکشن فعال می شود. بایستی در این مرحله IOP بررسی گردد. چرا که پایین بودن میزان IOP موجب flap ناقص ، نازک و یا با کیفیت کم می شود. این موضوع که هم exposure کافی چشم و حرکت آزاد میکروکراتوم وجود داشته باشد و هم فیکساسیون ساکشن رینگ مناسب باشد، اهمیت بالایی دارد.
    می توان گفت، ممکن است کافی نبودن ساکشن، به دلیل انسداد دهانه ساکشن با مژه های زیر رینگ و یا کونژ اضافه و یا اسکار باشد. اگر بخواهیم از احتمال سودوساکشن (بسته شدن پورت ساکشن با کونژ و نا اسکلرا) پرهیز کنیم، بایستی چشن با حرکت کردن رینگ حرکت کند، پوپیل کمی دیلاته است و بیمار دیگر نور فیکساسیون را نخداهد دید. تکنیک های ارزیابی IOP شامل، Barraquer-applanator، پنوموتونومتر و لمس کردن چشم با دسا که در جراحانی که تجربه ی کمی دارند، توصیه نمی شود.
    پیش از انجام لاملار، بایستی سطح قرنیه با پروپاراکائین بهمراه گلیسیرین و یا اشک مصنوعی بدون پرزواتیو مرطوب می شود. در این مرحله از BSS تباید استفاده کرد، چرا که امکان اینکه تداخل رسوبات معدنی در میکروکراتوم ایجاد شود و با عملکرد آن، دارد.
    درمان بوسیله لیزر
    Tracking centration, and ablation
    در ابلیشن سطحی، بایستی بومن exposed شده، صاف، به شکلی یکنواخت خشک و بدون دبری باقی مانده جزابر اپی تلیال باشد. در لیزیک، بایستی فلپ بلند شود و بایستی استرومال Bed به شکلی یکنواخت خشک باشد و درغیر اینصورت ابلیشن نامنظم تشکیل می شود. می توان گفت امروزه تمامی اگزایمر لیزر ها، سیستم Tracking دارند که موجب بهترشدن نتایج کلینیکی می گردد. می شود گفت Tracker که استفاده می شود، یک سیستم open-loop است که از پوپیل برای فناوری ویدئو برای مونتیور کردن محل یک تصویر اینفرارد استفاده می کند و بسم لیزر را مطابق آن تغییر می دهد. با وجود اینکه سیستم ردیابی (Tracking) موثر است، اما از اهمیت سنتر قرار دادن رتیکول (شبکه) روی entrance pupil بیمار را کاهش نمی دهد. زمانی که بیمار نمی تواند فیکساسیون را نگه دارد، بایستی از illumination میکروسکوپ کاسته شود. اگر دسنتراسیون اتفاق بیفتد و ابلیشن اتوماتیک متوقف نشود، بایستی جراح درمان را فوری قطع کرده تا فیکساسیون حاصل گردد. علاوه بر این جراح بایستی حرکات زیاد چشم رل مونیتور کند، چرا که علی رغم وجود Tracking توانایی این را دارد که موجب دسنترشدن شود. همچنین بایستی چشم مقابل برای جلوگیری از cross-fixation پوشانیده شود.
    وجود تغیررات در ایلومیناسیون و نیز تغییر در حالت بیمار (از نشسته به خوابیده) توانایی این را دارد که موجب شیفت پوپیل و سیکلوتورشن شود. در بیشتر افراد زمانی که پوپیل منقبض می شود، به طرف نازال و سوپریور حرکت می کند. روشی که در آن از لندمارک های فیکس در زمان ابرومتری و درمان استفاده می شود ، Registration می گویند. (برای سنتراسیون روی لندگارک های آیریس تکیه می کند و نه روی پوپیل) (شکل۸-۴)
    وقتی که بیمار قابل دید بودن fixation light را تایید کند و به صورت مستقیم به آن نگاه می کند، ابلیشن آغاز می شود. می توان گفت هیچکدام از Tracking و registration نمی توانند جایگزین فیکساسیون دقیق بیمار شوند. بایستی اّلیشن را سریعا شروع کنیم تا استرونا دهیدراته نشود. بدای اینکه فلپ را در نزدیکی hinge از پالس های لیزر پوشانده شود در ابلیشن های بزرگتر نیاز به یک flap protector است. در بیمارانی که برای مقادیر بالای عیب انکساری درمان می شوند، جلوگیری از جمع شدن مایع اضافی، اهمیت بالایی دارد.
    Postablation
    ابلیشن سطحی
    می توان گفت ، haze عارضه ی اصلی آن می باشد. برای اینکه میزان haze را مخصوصا در چشم هایی که سابقه جراحی قبلی قرنیه مانند PRK ، لیزیک، PK و PK ، و یا primary surface ablation داشته اند برای ametropia متوسط تا زیاد یا عمق زیاد ablation ، یک گاز را که به MMC ( بیشتر اوقات ۰/۰۲ درصد و یا ۰/۲ mg/ml ) به مدت ۱۲ ثانیه تا ۲ دقیقه روی محل ابلیشن قرار داده شود. این در حالی است که بیشتر جراحان تمایل به مدت زمان کوتاه تر استفاده از MMC دارند. مدت زمان ۱۲ ثانیه برای پروفیلاکسی به میزان زمان های طولانی تر، تاثیر بیشتری دارد. اغلب جراحان زمان استفاده از MMC ، در ابلیشن سطحی به دلیل گزارشاتی که از توکسیسیته اندوتلیال احتمالی وحود دارد، مقدار درمان را کم می کنند. سپس با مقادیر زیادی از BSS قرنیه شستشو می دهند تا MMC اضافی پاک گردد. جراح برای جلوگیری از آسیب زدن به limbal stem cells، بایستی مراقب باشد تا از لیمبوس و کونژ در مقابل MMC محافظت کند.
    در بررسی بوسیله ی میکروسکوپ کان فوکال، کم شدن تعداد کراتوسیت ها و haze در صورت مصرف MMC داده شده است.
    اغلب جراحان قبل و یا بعد از ابلیشن از BSS استریل سرد و یا sponge سلولزی یخ زده استفاده می کنند، و معتقدند که سرما موجب کم شدن درد و تشکیل haze می شود، اما این تئوری در تحقیقات ثبت نشده است. بایستی دقت گردد تا قرنیه تماسی با آب شهری تداشته باشد، چرا که ریسک عفونت وجود دارد.
    در صورتی که لازک و یا اپی لیزیک انجام شده است،بایستی به آرامی اپی تلیوم را بوسیله ی BSS به محل برگردانیم. پس از آن آنتی بیوتیک، استروئید و نیز گاهی اوقات NSAID بر روی چشم ریخته می شود و با BCL پانسمان می شود. می توان گفت که می توانیم بعضی از NSAID ها و ABx هارا بطور مستقیم روی قرنیه بریزیم اما بقیه را بایستی روی TCL بریزیم چرا که باعث ضعیف شدن ترمیم قرنیه می شود. چنانچه بیمار TCL را نمی تواند تحمل کند، می توانیم از پانسمان فشاری استفاده کنیم. معمولا بعضی از دارو ها را نبایستی پیش و یا در هنگام PRK استفاده کرد، چرا که ریسک flap slippage و یا DLK و همچنین افزایش ترمیم ضعیف را در پی دارد.
    لیزیک
    فلپ، پس از ابلیشن، به محل باز گردانده می شود، interface بطور کامل شستشو می شود تا تمامی دبری ها پاک گردند (دبری ها در ایلومیناسیون اوبلیک از ایلومیناسیون coaxial بیشتر دیده می شوند.) با کمک یک وسیله ی صاف مانند کانولای irrigation و یا sponge جراحی مرطوب، سطح فلپ را در محل قرار می دهند. می توانیم بگوییم این کار از طرف hinge و یا مرکز به طرف پریفر انجام می شود تا اطمینان یابیم که چروک ها از بین میروند و فلپ در محل اولیه قرار می گیرد که با realign شدن مارک های قرنیه مشخص می شود. بایستی Guttter پریفرال، سیمتریک و صاف باشد. در طول چند دقیقه، دهیدراتاسیون استرومال فیزیولوژیک با استعاده از پمپ اندوتلیوم، فلپ را در محل خود نگه می دارد. چنانچه یک ED حائز توجه و یا یک اپی تلیوم loose داشته باشیم، یک TCL بایشتی قرار داده شود. پس از آن به آرامی اسپکولوم را بر می داریم. اغلب جراحان از قطره ABx ، استروئید و NSAID در انتهای عمل استفاده نی کنند. بایستی فلپ دوباره پشت اسلیت پیش از رفتن بیمار بررسی گردد، پس از آن یک شیلد گذاشته می شود و به بیمار تذکر داده می شود که از مالش و فشار چشم خودداری شود.
    Medication Alert for Lasik and PRK
    کمیته های بالینی قرنیه و جراحی رفراکتیو و انجمن کاتاراکت و جراحی رفراکتیو آمریکا هشدار های مشترکی درمورد استفاده از داروهای تاپیکال زیر بلافاصله پیش و یا حین جراحی LASIK و PRK ، صادر کرده اند‌. می توان گفت که این داروها دارای advanced vehicles هستند که برای رساندن دوز ثابتی از دارو طراحی شده اند که موجب زیاد شدن زمان تماس با چشم شده و تثبیت شده بر روی سطح چشم هستند و همچنین دفعات استفاده از دارو را کاهش می دهند.
    می توانیم بگوییم این دارو ها دارای vehicle هایی هستند که توانایی باقی ماندن و جذب نشدن زیر فلپ لیزیک و یا BCL به دنبال PRK را دارند.
    پس از اینکه فلم بطور صحیح در محل خود قرار گرفت، از مشکلات ایجاد شده پس از استفاده از این دارو ها، گزارشی نشده است. مورد هایی از بازسازی ضعیف اپی تلیوم در اثر استفاده از این دارو ها بر روی بستر استروما به دنبال PRK پیش از جایگذاری BCL گزارش شده است. می توانیم بگوییم که استفاده از این نوع دارو ها پس از LASIK و PRK ، با زیاد شدن عوارض جانبی همراه نبوده و ممکن است فواید هایی در دوران postoperative بهمراه داشته باشد. دارو های، کتورولاک، loteprednol ، moxifloxacin و nepafanac به شکل solution و یا سوسپانسیون بدون advanced vehicles ، دارای تاییدیه FDA هستند.
    مراقبت های بعد از عمل
    ابلیشن سطحی
    ممکن است بیماران مختلف، درجات مختلفی از درد را تجربه کنند. می توان گفت که NSAID تاپیکال علاوه بر اینکا باعث کم شدن درد می شود، توانایی این را دارد که باعث کم شدن سرعت ری اپی تلیالیزاسیون و افزایش احتمال انفیلتراسیون استریل شود. معمولا در برخی از موارد melting قرنیه و اسکار استرومال گزارش شده است. در حالتی که healing به شکل نرمال پس از ابلیشن اتفاق نیفتد، بایستی NSAID تاپیکال قطع شود. بایستی به این نکته توجه کرد که قطره های اشک مصنوعی بدون نگهدارنده تا چندین ماه پس از عمل نباید مصرف شوند‌.
    می توان گفت که ترمیم کامل اپی تلیوم در مدت ۵-۴ روز شکل می گیرد و تا آن مدت زمان بایستی بیمار به دقت مونیتور شود. تا وقتی که TCL وجود دارد، استروئید به صورت QID و ABx وسیع الطیف تاپیکال استفاده می شود. پس از ترمیم شدن اپی تلیوم، TCL ، قطره ABx و قطره NSAID قطع می شود. برای جلوگیری از ایجاد عفونت به بیمار توصیه می شود تا حداقل ۲ هفته از شنا کردن و وان آب داغ، پرهیز کند.
    دلیل مصرف کردن کورتیکواستروئید، تنظیم کردن healing زخم، کاهش haze و کم‌ کردن regression کنتراورسی می باشد. برخی از مطالعات آن را موثر و برخی دیگر بدون تاثیر طولانی مدت نشان داده اند. و برخی از جراحان مصرف آن را فقط برای بیماران با میوپی بالا (بالاتر از -۴ یا ۵D) می دانند. بعد از برداشتن TCL ، کورتیکواستروئید شروع می شود و در مدت زمان ۱ ماه Taper می شود (به مقدار haze و نتیجه رفراکتیو بستگی دارد) . بیمارانی که در میان عمل MMC رل دریافت می کنند، برای haze ریشک کمتری دارند و به دوره استروئید کوتاه تری نیازمندند. بیمارانی که برای هایپروپی PRK شده اند، به علت طولانی تر بودن دوره ترمیم اپی تلیال به دلیل بزرگتر بودن ED ، امکان دارد دچار کم شدن BCVA در هفته تا ماه اول شوند که با گذشت زمان بهبود می یابد. اغلب بیمارانی که هایپروپی دارند، یک دوره گذرای overcorrection میوپی را می گذرانند، که در طول چند هفته و یا تا چند ماه برمی گردد. در صورتیکه عوارضی وجود نداشته باشد، پیگیری درمان با فاصله های ۱ روز، ۷-۴ روز برای برداشتن CL ، ۲ تا ۴ هفته، ۲ تا ۳ ماه ، ۶ ماه و ۱۲ ماه پس از عمل توصیه می شود.
    لیزیک
    اغلب جراحان برای پس از عمل، ABx و استروئید را تجویز می کنند. برهی از جراحان در صورتیکه از فمتوسکند استفاده کنند، تجویز استروئید را به شکلی فراوان تر و طولانی تر انحام می دهند. بایستی به این نکته توجه کرد که سطح فلپ در early postop بطور کامل لوبریکه شود. به بیماران تذکر داده می شود که در مدت ۱ روز تد ۱ هفته پس از انجام عمل، زمان استحمام و یا خوابیدن از شیلد استفاده کنند و به مدت ۲ هفته از شنا کردن و از وان آب داغ اکیدا استفاده نکنند. بایستی بیماران پس از عمل ویزیت شوند تا از مناسب بودن جای فلپ و نبودن شواهدی از عفونت و التهاب اطمینان حاصل کنیم. زمانی که میکرواستریای واضح از نظر بالینی وحود داشته باشد، ماکرواستریا یا دبری در محل تلاقی فلپ در روز اول پس از عمل، جراحان بایستی آستانه پایین تری را برای refloating فلپ را درنظر داشته باشد. بایستی سایر ویزیت ها در فاصله های یک هفته، یک ماه، ۳ ماه، ۶ماه و ۱۲ ماه پس از عمل انجام گردد.
    نتایج رفراکتیو
    می توان گفت که نتایج رفراکتیو طی سال های اخیر بسیار بهبود یافته و دیامتر Ablation zone نیز بزرگ تر شده است، چرا که برای محدود کردن عمق برداشتن بافت از ابلیشن های کوچک تر استفاده می شد که این موضوع خود موجب زیاد شدن احتمال haze و رگرسیون و عوارض glare و halo و … می شد. ( هم در PRK و هم در لیزیک) بزرگ کردن oz و تشکیل Blend zone ، موجب بهبود کیفیت اپتیکال و stability رفراکتیو بیشتری می شود ( هم در میوپی و هم در هایپروپی). وجود عارضه Central island به دلیل بهتر شدن کیفیت بیم لیزر، واکیوم کردن و خارج کردن خرده های ابلیشن، تشکیل scanning و اگزایمر لیزر با spot size های متفاوت ، شایع نشده است.
    نتایج میوپی
    اولین نتایج FDA در درمان میوپی پایین ( =<۶ دیوپتر ) شامل:
  • ۸۶_۵۶ ٪ چشم ها در PRK و یا لیزیک ، UVDA >= ۲۰/۲۰ داشته اند.
  • ۸۸_۱۰۰ ٪ چشم ها در PRK و یا لیزیک ، UDVA>= ۲۰/۴۰ داشته اند.
  • ۸۲-۱۰۰ ٪ چشم ها در PRK و یا لیزیک ، در محدوده ۱D از امتروپی بودند.
  • ۲/۱ ٪ چشم ها >= ۲ خط کاهش BCVA داشته اند.
    پس از سال ۲۰۰۰ نتیجه ها بسیار بهبود یافتند و کمتر از ۰/۶ درصد چشم ها ۲ خط و یا بیشتر کاهش BCVA داشته اند.
    نتایج هایپروپی
    برخی از تحقیقات زون درمانی در هایپروپی، ۹/۵-۹ میلی متر می باشد. در تحقیق FDA در رابطه با هایپروپی تا ۶D+ در PRK و یا لیزیک، نتیجه ها به شکل زیر بودند:
  • ۴۶_۵۹ ٪ چشم ها، UVDA >= ۲۰/۲۰ داشتند.
  • ۹۲-۹۶ ٪ چشم ها، UVDA >= ۲۰/۴۰ داشتند.
  • ۸۴-۹۱ ٪ چشم ها در محدوده ۱D از امتروپی بودند.
  • کاهش >= ۲ خط کاهش BCVA در ۳/۵_۱ درصد چشم ها وجود داشت.
    تحقیقات VISX FDA در رابطه با هایپروپی ( تا ۶D+ ) و آستیگماتیسم ( تا ۴D+ ) این چنین نتیجه داد:
  • ۵۰٪ چشم ها، UVDA>= ۲۰/۲۰ داشتند.
  • ۹۷٪ چشم ها، UVDA>= ۲۰/۴۰ داشتند.
  • ۸۷٪ چشم ها در محدوده ۱D+- از امتروپی بودند.
  • ۱/۵ درصد کاهش >=۲ خط در BCVA داشتند.
    می توان گفت برای یک میزان تعیبن شده از RE ، زمان stable شدن postop ، در هایپروپی طولانی تر از میوپی است. به طور کلی، تحقیقات با ابلیشن زون بزرگ تر نتیجه خوبی را در RE تا ۴+ در درمان conventional نشان می دهند. اما قابلیت پیش بینی و stability با درمان لیزیک در هایپروپی های بالاتر از این مقدار کم می شود. پس اغلب جراحان، مقدار های هایپروپی بیشتر از مقدار مورد تایید FDA را برای درمان conventional انتخاب نمی کنند.
    نتایج Topography-Guided و w.f.Optimized و w.f.Guided
    این تکنیک ها در همراهی با سیستم های Tracking موجب بهتر شدن دقت و تکرار پذیری نتایج شده است و درصد بیماران با UDVA ۲۰/۲۰ و یا ۲۰/۴۰ زیاد شده است. برای مثال در لیزیک w.f.guided د میوپی آستیگماتیسم بیشتر از ۱۰- تا ۱۲- دیوپتر، ۹۵-۷۹ ٪ بیماران UVDA >= ۲۰/۲۰ و ۱۰۰-۹۶ ٪ بیماران UDVA >= ۲۰/۴۰ را بدست می آورند. و در هایپروپیک آستیگماتیسم تا ۶+ دیوپتر، ۵۹-۵۵ ٪ بیماران UVDA >= ۲۰/۲۰ و ۹۷-۹۳ ٪ بیماران UDVA >= ۲۰/۴۰ به دست می آورند. می توان گفت در w.f.guided لیزیک برای mixed Astigmatism تا ۵D+ سیلندر ۶۱-۶۵ ٪ بیماران UDVA >= ۲۰/۴۰ داشتند. در یک تحقیق نتایج حاصل شده از VA در بیشتر بیماران در تکنیک های w.f.guided و w.f.optimized شبیه به یکدیگر بودند.
    نتایج حاصل شده از تحقیقات اخیر در رابطه با Topography- guided ablation حاکی از این است که برای اصلاح ۹- دیوپتر SE میوپی با حداکثر ۸D- میوپی و ۳- دیوپتر آستیگمات ۹۳٪ چشم ها UDVA <= ۲۰/۲۰ داشته اند. علاوه بر این، این داده ها نشان دهنده این بود که ۳۲٪ چشم ها دید >= ۲۰/۱۲,۵ و ۶۹٪ دید ۲۰/۱۶ پیدا کردند. می توان گفت در ۳۰٪ بیماران UDVA بعد از عمل یک خط و یا بیشتر نسبت به BCVA پیش از عمل بهتر شده است.
    Re-treatment
    می توانیم بگوییم مقدار RE که باقی مانده و به ReTx نیاز دارد که به life style و انتظارات بیمار دارد.
    مزیتی که لیزیک نسبت به PRK دارد این است که stability رفراکتیو سریع تر رخ می دهد و اجازه ReTx زودتر را می دهد که معمولا در طول ۳ ماه پس از لیزیک مقدور می باشد. اما در PRK به دلیل فعال بودن کراتوسیت ها و ریسک haze بعد از enhancement ، بایستی ۶-۳ ماه صبر کرد. مقدار ReTx در هایپروپی و آستیگماتیسم های بیشتر ، بیشتر می باشد. مقدار ReTx بیشتر در میزان های بیشتر اصلاح اولیه، آستیگماتیسم باقی مانده و در بیماران > ۴۰ سال نیز بیشتر است. می توان گفت درمان دوباره میوپیک شیفت بالای ۵۰ سال باید محتاطانه انجام گردد چون این میوپی توانایی این را دارد که از تاثیر لنز باشد و نه registration به دنبال عمل RS . مقدار ReTx از ۱٪ تا ۱۱٪ به مقدار اصلاح، UVDA پس از عمل، مقدار تحمل بسمار برای RE باقی مانده، لیزر و نوموگرام، تجربه جراح و انتظارات بیمار بستگی داشته باشد.
    Techniques for Re-treatment
    در لیزیک Re-treatment ، با ابلیشن سطحی روی فلپ و یا بلند کردن فلپ اولیه ( تا سال ها بعد نیز معمولا به راحتی بلند می شود) انجام می گردد. اما به دلیل safe بودن ابلیشن سطحی پس از لیزیک و نیز زیاد شدن ریسک epithelial-ingrowth بوسیله ی بلند کردن فلپ، اغلب حراحان ابلیشن سطحی را اگر لیزر بیشتر از ۳-۲ سال گذشته باشد انتخاب می کنند. می توان گفت تشکیل یک فلپ امکان پذیر است ولی به دلیل تشکیل تراشه های آزاد بافت، استرومال bed غیر منظم و آستیگماتیسم غیر منظم، توصیه نمی گردد.
    Flap-life procedures
    ذکر این نکته مهم است که وقتی که فلپ پیشین جا به جا می شود disruption اپی تلیال به کمترین مقدار برسد. از jeweler’s forceps ، Sinskey hook یا سوزن ۲۷_ gauge ب ای مشخص کردن لبه فلپ بهره جست. برای ایجاد یک side cut جدید در محدوده فلپ پیشین، استفاده کردن از فمتوسکند، به بلند کردن فلپ کمک می کند، اما مهم است که دیامتر exosed کافی برای ابلیشن را داشته باشیم.
    زمانی که میخواهیم فلپی که با فمتوسکند ایجاد شده را بلند کنیم، بایستی مراقب باشیم تا پاره نشود، چرا که این فلپ ها از فلپ های میکروکراتوم ناز ک تر هستند. می توان گفت با اسلیت، لبه فلپ بهتر دیده می شود تا با نور دیفیوز میکروسکوپ، بنابراین اغلب جراحان اول لبه فلپ را در پشت اسلیت بلند می کنند و بقیه را به پشت دستگاه لیزر می گذارند. روش دیگر بدین صورت است که در زیر نور میکروسکوپ، قرنیه را با یک sinskey و یا hook فشار دهیم، با این کار لبه ی فلپ گود می افتد و نیز رفلکس در آنجا disrupt می شود. (شکل۴-۹)
    حالا یک دایسکشن که دقت سیرکولار دارد در اپی تلیوم انجام میگردد تا بتوان فلپ را بدون اینکه باعث پاره شدن لبه های اپی تلیال شود، بلند کرد.
    وسایلی مانند Smooth forceps ، Iris spatulas و غیره که برای dissection فلپ طراحی شده اند، توانایی مورد استفاده قرار گرفتن برای جا به جایی فلپ اولیه را دارند.
    پس از ابلیشن و بازگرداندن فلپ، بایستی بسیار دقت کنیم تا هیچ اپی تلیوم loose ای در زیر فلپ گیر نیفتاده باشد، چرا که ریسک epithelial-ingrowth در Re-treatment از درمان اولیه بیشتر می باشد.
    اغلب جراحان پیشنهاد می کنند تا پس از LASIK enhancement از BCL برای راحت بودن بیماران و امکان regular reepithelialization بهره گیری شود.
    Surface ablation
    می توان گفت انجام دادن PRK روی لیزیک پیشین موجب زیاد شدن احتمال haze و آستیگماتیسم غیر منظم می گردد. اما این تکنیک یک آلترناتیو قابل قبول در مواردی است که فاقد RSB کافی هستیم و یا لیزیک پیشین توسط جراح دیگری انجام شده است و ضخامت فلپ و RSB مشخص نیست و یا عوارضی مانند buttonhole و یا incomplete اتفاق افتاده است و نیز موحب کاهش خطر epithelial-ingrowth می شود. زما نی که میخواهیم اپی تلیوم را از روی فلپ برداریم بایستی مراقب باشیم تا فلپ جا به جا نشود. می توان گفت که اتانول ۲۰٪ برای ۳۰-۲۰ ثانیه می تواند به loose شدن اپی تلیوم کمک کند. و بعد از آن اپی تلیوم، با حرکات scraping از hinge به طرف پریفری، برداشته می شود. در این چنین مواردی نباید از rotating Brush استفاده گردد. می توانیم بگوییم که ریسک haze را با استروئید تاپیکال پس از عمل و MMC ۰/۰۲ درصد تاپیکال در طول عمل، کم‌کرد.
    Conventional versus wavefront-guided treatment
    برای بیماری که قبلا جراحی LASIK انجام داده است انتخاب بهتر بین تکنیک conventional و w.f.guided ، هنوز نامشخص است. در صورتی که از w.f.guided استفاده شد بخصوص در بیماران با اسفریکال Aber زیاد، overcorrection ریسک بیشتری دارد. زمانی که بین دو تکنیک conventional و w.f.guided بخواهیم انتخاب کنیم، بایستی به مقدار HOA و depth of Ablation مورد نظر دقت کنیم.


عوارض فوتوابلیشن

نکات ویژه

  • در صورتیکه مدیریت صحیح انجام شود، تقریبا تمامی عوارض جانبی پس از LASIK و PRK می توانند با نتایج رضایت بخشی حل شوند.
  • بیشتر عوارض LASIK به ساخت فلپ ارتباط دارد و این در حالیست که بیشتر عوارض PRK از تشکیل یک Iatrogenic epithelial defect بزرگ، ناشی می شود.
    • پیشرفت کردن تکنولوژی باعث کم شدن میزان زیادی از عوارض جدی شده است.
    عوارض کلی مربوط به ابلیشن
    Overcorrection
    می توان گفت که میوپیک و یا هایپروپیک به طور تیپیک به مدت زمان ۶-۳ ماه به مقداری رگرسیون دچار می شوند. بیمارانی که میوپی بالایی دارند و یا هر مقدار میوپی دارند به زمان بیشتری برای پایدار شدن رفراکتیو احتیاج دارند. امکان دارد Overcorrection به دلیل دهیدراتاسیون استروما پیش از شروع درمان لیزر اتفاق بیفتد ( برای مثال به دلیل فاصله زمانی زیاد بین برداشتن اپی تلیوم یا فلپ تا شروع لیزر ) ، چرا که میزان بیشتری بافت برای هر پالس ablate می شود. به همین دلیل کنترل رطوبت و دمای اتاق لیزر موجب بهتر شدن نتایج می شود ( باوجود اینکه تحقیقات نتوانسته اند هنوز این موضوع را اثبات کنند. )
    در افراد مسن، Overcorrection بیشتر اتفاق می افتد. چرا که جواب ترمیم زخم در آنها کند تر است و نیز قرنیه آنها سرعت بیشتری در ablate دارد.
    برای درمان Overcorrection :
    ۱- در مواردی که خفیف هستند به دنبال ابلیشن سطحی، با قطع کردن ناگهانی کورتیکواستروئید، منجر به ایجاد میوپیک رگرسیون شد.
    ۲- می توان ReTx انجام داد.
    در صورت ReTx ، بیماران با هایپروپی consecutive (یعنی هایپروپی که در اثر Overcorrection میوپی ایجاد شده است) و بیمارانی که میوپی دارند به دنبال Overcorrection هایپروپی هستند، به مقادیر درمان کمتری برای رسیدن به امتروپی دارند (نسبت به چشم های درمان نشده)، چرا که این بیماران همان هایی بودند که نسبت به درمان اولیه پاسخ آنها افزایش داشته است. می توان گفت بدلیل اینکه برای دفعه بعدی Overcorrection اتفاق نیفتد، بیشتر جراحان ۲۵-۲۰٪ از مقدار ابلیشن کاهش می دهند. می توان گفت در پروسیجر های w.f ، کارهایی مانند مرور کردن عمق ابلیشن و میزان HOA به تنظیم کردن ReTx کمک می کند. به طور کلی، درمان دوباره برای under یا overcorrection پس از surface ablation ، با یک پروسیجر ablation سطحی دیگر انجام می پذیرد. تصحیح پس از لیزیک هم معمولا با کمک بلند کردن فلپ انجام می گیرد ( اگر ساختار اولیه فلپ نرمال باشد. )
    Undercorrection
    در مقادیر بالاتر آمتروپی، به شکلی شایع اتفاق می افتد، چرا که در این موارد شدت و احتمال رگرسیون بیشتر است. می توان گفت بیمارانی که دچار رگرسیون در یک چشم شده اند، با احتمال بیشتری در چشم دوم نیز دچار می شوند. گاهی اوقات می توان رگرسیون را با تجویز اگرسیو کورتیکواستروئید بلعکس کرد. اگر هنگام ابلیشن اولیه MMC مصرف شود، می تواند به متعادل کردن پاسخ ، به خصوص در مقادیر بالاتر آمتروپی کمک کند. به هیچ وجه نبایستی ReTx ، از ۳ ماه زودتر و پیش از پایدار شدن رفرکشن انجام گیرد.
    بیماری که haze و رگرسیون قابل توجهی پس از ablation سطحی دارد ، در ریسک بیشتری برای رگرسیون بیشتر، ایجاد haze قابل توجه و کم شدن BCVA بعد از ReTx قرار دارد پس برای برطرف شدن خوبه خودی haze بایستی قبل از درمان دوباره، به میزان حداقل ۶ تا ۱۲ ماه صبر کنیم. می توان گفت در بیمارانی که به haze قابل توجهی دچار شده اند و میوپیک رگرسیون نیز شده اند، برداشتن haze با کمک MMC ، همزمان با با درمان رفراکتیو نبایستی انجام گردد، چرا که بهبود haze معمولا موجب بهبود نتیجه رفراکتیو هم می شود.
    در under correction پس از لیزیک، بایستی فلپ بلند شود و لیزر ابلیشن پس از stable شدن RE برای حداقل ۳m انجام گیرد. رگرسیون تاخیری مخصوصا در کنار آستیگمات غیرمنظم توانایی این را دارد که در بیماران با سنین بیشتر مطرح کننده ی اکتازی و یا ایجاد کاتاراکت باشد.
    Dry Eye
    از عوارض جانبی شایع اصلاح دید با لیزر، می توان گفت، تشدید موقت خشکی چشم می باشد، با وجود اینکه معمولا بیماران در مدت زمان ۶ ماه بعد از عمل دست کم به سطح اولیه خشکی چشم پیش از عمل بر می گردند، ولی بعضی از علائم ممکن است به شکل غیر معمول هنوز وجود داشته باشند.
    ۱- PROWL و ۲- PROWL تحقیقات prospective observational بودند که بیمارانی که تحت عمل جراحی LASIK قرار گرفتند ( به ترتیب برای جمعیت military و civilian ) را مورد تحقیق قرار دادند.
    می توان گفت تقریبا ۵٪ از بیماران که قبل از عمل دارای OSDI score نرمال بودند، پس از عمل OSDI score متوسط تا شدید را تجربه کردند. اما بطور کلی درصد بیماران با OSDI score نرمال به شکل قابل توجهی زیاد شد. مقدار رضایت از عمل جراحی ۹۳-۹۱ ٪ با میزان نارضایتی ۲ ٪ بود. مقدار نارضایتی به شکلی نسبی با شکایات بیشتر ور رابطه با OSDI ارتباط داشت.
    ( OSDI ، a dry questionnaire)
    Optical Aberrations
    در صورتی که در بیمارانی که علائم glare دارند، Aber وجود داشته باشد، halo و ghost image می شوند. به شکلی شایع تر در ablation zone های کوچک تر ( دیامتر < ۶mm )، اصلاح مقادیر بالاتر اسفر یا سیلندر و در بیمارانی که پیش از RS نیز علامت دار بوده اند، دیده می شود. در نور کم که میدریاز اتفاق می افتد، این علائم تشدید می شوند، با این وجود هیچ رابطه ای بین سایز پوپیل و optical Aber پیدا نشده است. مقادیر بالاتری از HOA را نشان دادن در بیماران با این شکایات، توسط w.f.mapping انجام می شود. یک oz بزرگ تر ، یکدست تر و در مرکز قرنیه موجب کم شدن علائم و بهبود کیفیت دید مخصوصا در شب شود.
    معمولا شکایت های دید شبانه به دلیل اسفریکال Aber می باشد، با این وجود مابقی HOA نیز می توانند نقش داشته باشند. می توان گفت قرنیه و لنز کاملا ذاتی دارای اسفریکال Aber هستند‌. بوسیله ی اگزایمر لیزر، positive spherical Aber در میدپریفر قرنیه اضافه می شود. برای کم شدن این Aberration و نیز برای جلوگیری از تشکیل Aberration جدید و با هدف رسیدن به بهترین کیفیت دید پس از جراحی با لیزر، از W.F.guided و نیز W.F.optimized استفاده می شود.
    در هردو مطالعه PROWL یک و دو ، برعکس مطالعات پیشین، ارتباطی بین علائم بینایی مانند، halo و starburst با optical aberration و UVDA وجود نداشت. می توان گفت پس از عمل در حدود ۴۵٪ از بیماران علائم بینایی جدیدی ایجاد می شود. بنابراین جراحان بایشتی پیش از انجام عمل این موضوع را با بیماران درمیان بگذارند. تعداد بسیار کمی از بیماران این موضوع را که این علائم آنها را دچار مشکلات زیادی کرده است گزارش داده اند و درصد بیمارانی که این علائم پس از عمل را داشتند کاهش یافت.
    با وجود اینکه قسمت بیشتر این تغییرات post-LASIK در HOA و lower order Aber به دلیل اگزایمر فوتوابلیشن می باشد، (شکل ۱-۵) اما همین موضوع ایجاد فلپ می تواند موجب تغییراتی در HOA و LOA ها بشود. برخی از تحقیقات حاکی از این هستند که فمتوسکند، برعکس میکروکراتوم مکانیکال موجب تغییرات کم و یا بدون هیجگونه تغییری در HOA می شود. این موضوع را که فقط ایجاد فلپ، بدون بلند کردن آن ، موجب تغییر قابل توجهی در RE و یا VA نمی شود اما به شکل قابل توجهی موجب افزایش HOA ها می شود را، Pallikaris نشان داد.
    Central Island
    می توان گفت در توپوگرافی خود را به شکل ناحیه ای از steepening سنترال قرنیه که با ناحیه ای از flattening محاط شده و مربوط به زون درمان میوپیک در ناحیه پاراسنترال است نشان می دهد. (شکل ۲-۵)
    در مقایسه با ناحیه flat پاراسنترال، steepening به مقدار حداقل ۱D با دیامتر کوچک ( ۱mm-۳mm ) ، Central island نام دارد که موجب اثرات بینایی نا مطلوب می شود.
    این پدیده توانایی کم کردن VA، دیپلویی مونواکولار، چندبینی ، ghost image و کم‌ کردن حساسیت کنتراست بشود. این عارضه با لیزر های scanning و variable-spot-size کاهش یافته و در زمان حال بسیار کم مشاهده می شود. خوشبختانه بیشتر آنها با گذشت زمان بهتر می شوند، بخصوص پس از ابلیشن سطحی، اما ممکن است این بهبودی به مدت ۶ تا ۱۲ ماه طول بکشد. در درمان موارد باقی مانده، Topo-guided Ablation بسیار یاری دهنده می باشد.
    Decentered Ablation
    در درمان هایپروپی، سنتراسیون بیشتر از درمان میوپی اهمیت دارد. ممکن است به دلیل drift آهسته چشم بیمار و از دست رفتن فیکساسیون، یا قرار دادن اشتباه سر بیمار توسط خود جراح از اول عمل یا عمود نبودن چشم بیمار بر مسیر لیزر، دسنتر شدن اتفاق بیفتد. (شکل ۳-۵)
    راه کاهش دادن این عارضه، اطمینان داشتن از سر بیمار هنگام عمل جراحی که عمود بر دستگاه لیزر و موازی با زمین تعریف می شود و نیز نبود Head tilt ، می باشد. و عواملی که باعث افزایش احتمال آن می شوند شامل، کم تجربه بودن جراح، ابلیشن هایپروپیک و RE های بالاتر ( به دلیل زمان طولانی تر ) ، می باشند. می توان گفت درمان آن نیز با تکنولوژی Topo-guided و نیز استفاده از عوامل Masking می باشد.

عوارض ناشی از کورتیکواستروئید
زیاد شدن IOP پس از جراحی رفراکتیو معمولا، در زمینه مصرف طولانی مدت استروئید می باشد، ولی این موضوع فقط به طول مدت مصرف استروئید بستگی ندارد و به نوع آن هم نیز وابسته است. معمولا این زیاد شدن IOP با درمان مدیکال کنترل می شود و پس از قطع شدن استروئید کاهش می یابد. به دلیل کم شدن ضخامت قرنیه و تونومتری گلدمن در این بیماران، کم شدن کاذب IOP نشان داده می شود. (Dynamic Contour Tonometry ) یا DCT ، تنها روشی است که پس از RS با دقت و تکرا پذیزی کافی می تواند IOP را بررسی کند. از طرفی بالا بودن IOP می تواند موجب جمع شدن مایع در سطح ما بین flap و قرنیه شود و IOP های به شدت بالا را پایین نشان دهد. دلیل این اتفاق این است که، دستگاه های applanation ، به جای اینکه فشار واقعی چشم را نشان دهند، فشار حفره مایع تشکیل شده در وسط flap و استرومای قرنیه را اندازه گیری می کند.
می توان گفت که، فعال شدن مجدد کراتیت HSV ، پتوز و کاتاراکت ،مابقی عوارض استروئید می باشند.
Central Toxic Keratopathy
می توان گفت، یک اپاسیفیکاسیون نایاب، حاد و بدون التهاب در مرکز قرنیه می باشد که در مدت چند روز پس از لیزیک و یا PRK اتفاق می افتد. (شکل ۴-۵)
با وجود اینکه دلیل رخ دادن آن هنوز ناشناخته است اما می تواند ناشی از نازک شدن استروما در اثر آپوپتز کراتینوسیت ها باشد.
می توانیم بگوییم در کان فوکال، کراتوسیت هایی که بدون سلول های التهابی فعال شده اند، بهمراه از دست دادن اولیع کراتوسیت ها از استرومال bed و سپس repopulation آرام آنها در طول زمان دیده می شود. در توموگرافی اتاق قدامی، دیده شده که انحنای قدامی قرنیه بدون تغییر flat شده در انحنای خلفی می باشد. اما در برخی موارد تغییر در تمامی یافته های توموگرافیک داریم که احتمالا یک آرتیفکت است. می توان گفت شروع کراتوپاتی حاد می باشد و با گذشت زمان بدتر نمی شود، که این موضوع برعکس بیشتر اختلالات interface می باشد. تغییر در هیپروپیک قابل توجه که با گذشت زمان بهبود می یابد، اتفاق می افتد. درمان دوباره تا وقتی که رفراکتیو پایدار باشد و یافته های کلینیکی از بین رفته باشند، باید به تعویق بیفتد. در متون های قدیمی تر، برای درمان کردن این عارضه، استفاده از محلول های هیپوتونیک پیشنهاد شده است.
کراتیت عفونی
می توان گفت پس از لیزیک و یا PRK می تواند ایجاد گردد (شکل ۵-۵) ، با این وجود به شکل قابل توجهی در ابلیشن سطحی شایع تر می باشد. ریسک عفونت به روش های خاصی که مورد استفاده قرار می گیرد، متفاوت می باشد. می توان گفت شایع ترین اتیلوژی این عفونت ها ، ارگانیسم های +gr شامل استاف اورئوس، MRSA استرپ پنومونیه و استرپ ویریدنس می باشند. با وجود اینکه کارکنان مراکز سلامت و افراد شاغل در بیمارستان ها و خانه سالمندان در ریسک بیشتری برای MRSA هستند، اما در زمان حال MRSA به شکلی روز افزون در کسانی که هیچ RF ای ندارند مشاهده می شود. از عوامل کراتیت عفونی پس از RS می توان به ، مایکو باکتری های آتیپیک، نوکاردیا و قارچ ها اشاره کرد.
یک ED اپاتروژنیک تشکیل می شود در ابلیشن سطحی، که ممکن است به مدت ۵-۳ روز برای ترمیم آن زمان ببرد. در این مدت زمان ریسک عفونت به دلیل exposure استروما، بیشترین مقدار استفاده از TCL و تجویز قطره استروئید، می باشد.
تمامی این شرایط موحب دسترسی راحت تر باکتری هایی که به صورت فلوز طبیعی در کونژ و پلک هستند، به استروما می شود. ابتدا در درمان، کشت و تست حساسیت از نمونه قرنیه و CL گرفته می شود و سپس یک ABx وسیع الطیف قوی با تاثیر گذاری بیشتر روی ارگانیسم های +gr تجویز می شود. به دلیل مصرف همزمان استروئید در کاشت و درمان، بایستی قارچ ها نیز مدنظر باشند.
زمان ایجاد فلپ در لیزیک، ارگانیسم می تواند وارد شود و در زیر فلپ گیر بیفتد. در این چنین مواردی ABx های تاپیکال هم نیز نمیتوانند به زیر فلپ وارد شوند و به ارگانیسم برسند‌ در صورتی که عفونت post-LASIK ایجاد شود، فلپ بایستی بلند شود و از لسترومال bed با scraping نمونه گیری شود و پس از آن در مان intensive بوسیله ABx تاپیکال شروع گردد. چنانچه پیشرفت کلینیکی را مشاهده نکردیم، امکان دارد تا Scraping های بیشتری لازم شود، فلپ نیز ممکن است آمپوته شود و رژیم ABx دچار تغییر شود. (شکل۶-۵)
عوارض اختصاصی در ابلیشن سطحی
Persistent ED
بطور معمول ED ایجاد شده در طول مدت ۳ تا ۴ روز با استفاده از BCL و یا پانسمان فشاری بهتر می شود. یک دلیل شایع در تاخیر در ری اپی تلیالیزاسیون، بودن KCS می باشد، که با وجود آن درمان با زیاد شدن لوبریکاسیون بدون مواد نگهدارنده، سیکلوسپورین تاپیکال، پونکتوم پلاک موقت، AMT و یا قطره سرم اتولوگ انجام می شود. می توان گفت بیمارانی که بیماری بافت همبند اتوایمیون تشخصی داده نشده اند و یا DM دارند و یا سیگاری هستند، ترمیم ضعیف تری دارند و امکان دارد تا کاندید مناسبی برای جراحی نباشند، این چنین افرادی به درمان شدید تری، یش از عمل نیاز دارند.
بایستی در بیمارانی که تاخیر اپی تلیالیزاسیون دارند، NSAID قطع گردد.
در این بیماران ممکن است تتراسیکلین ها ،مفید واقع شوند، چون کلاژناز را مهار کرده و موجب بهتر شدن زخم می شود. قطره هایی که نگهدارنده ندارند در ارجحیت هستند. در بعضی از موارد، دلیل بهتر نشدن، وجود اپی تلیوم نکروتیک بر روی سطح قرنیه می باشد. آرام برداشتن حاشیه اپی تلیوم نکروتیک می تواند بهتر شدن را سرعت ببخشد. این چنین بیمارانی بایستی به دقت مونیتور شوند. چرا که persistant ED موجب زیاد شدن ریسک haze ، آستیگمات غیرمنظم ، Instability رفراکتیو، تاخیر در بهتر شدن دید و عفونت میکرونی می شود.
انفیلتراسیون استریل
می توان گفت استفاده از TCL برای ترمیم کردن اپی تلیوم می توتند با انفیلتراسیون استریل همرا باشد. بهش کلی شایع تری در بیمارانی که قطره NSAID را برای بیشتر از ۲۴ ساعت بدون استروئید مصرف می کنند، دیده می شود. مقداری که در آن بروز می دهد ۱/۳۰۰ می باشد و ثانویه به یک واکنش ایمنی اتفاق می افتد. (شکل ۷-۵)
درمان آن با استروئید تاپیکال ، کم و قطع کردن قطره NSAID و پیگیری به صورت دقیق شکل می گیرد، چرا که ممکن است هر گونه انفیلتراسیون، عفونی باشد. چنانچه به عفونت شک داریم، بایستی نمونه گیری و ‌کشت انجام گیرد.
Corneal Haze
در بیمارانی که haze + undercorrection زیاد شدن دوز استروئید و در بیمارانی که قرنیه شفاف Overcorrection + کم شدن دوز استروئید که موجب رگرسیون می شود، کمک کننده می باشد.
بطور معمول، پس از گذشت چندین هفته پس از PRK ، ظاهر شدن Haze را داریم، در مدت ۱ تا ۲ ماه به پیک خود می رسد و پس از آن با گذشت ۶ تا ۱۲ ماه به ندرت از بین می رود. (شکل ۸-۵)
گزارش از انواعی از کدورت تاخیری نیز وجود دارند که چندیت ماه و حتی یک شال بیشتر بعد از عمل و پس از طی یک دوره شفافیت نسبی قرنیه ایجاد می گردد. می توان گفت در تحقیقات بافت شناسی حیوانی، رسوب گلیکوزآمینوگلیکان ها و کلاژن غیر لاملار در استرومای قدامی ( در نتیجه ترمیم اسکار اپی تلیال – استرومال ) و زیادش دن تعداد و فعالیت کراتوسیت های استروما که باعث بوجود آمدن این رسوبات اکستراسولار هستند، در موارد haze مشاهده شده است.
معمولا کدورت شدید قرنیه معمولا همراه با مقادیر بالای اصلاح عیوب رفراکتیو یا ablation zone کوچک تر می باشد. برای بیمارانی که در ارتفاع که از سطح دریا بالا تر زندگی می کنند برای تماس با UV در خطر بیشتری هستند، تماس با UVB ،پس از PRK ، ترمیم استروما طولانی تری دارند و به کدورت ساب اپی تلیال می انجامد.
Tx : در مواردی که کدورت غیر قابل قبول و طول کشیده است، کراتکتومی سطحی و یا PTK نیاز می شود.
علاوه بر این، از فیبروز ساب اپی تلیال می توان بهمراه آن از MMC ۰/۰۲ درصد برای جلوگیری استفاده می شود.
با این وجود که با ترمیم و بازسازی طبیعی زخم، بهتر شدن خود به خود کدورت اتفاق می افتد، چنانچه بخواهیم لیزر مجدد انجام دهیم بایستی دست کم ۶ تا ۱۲ ماه صبر کنیم و به این موضوع که در حضور کدورت، رفرکشن معمولا دقیق نیست و میوپی بیش از حد تخمین زده می شود، توجه داشت.
عوارض مخصوص LASIK
عوارض میکروکراتوم
قبلا، شدید ترین عوارض LASIK به مشکلات میکروکراتوم دستی ارتباط دارد که موجب می شود در ۱/۶ – ۰/۶ درصد از کیس ها اسن جراحی کنار گذاشته شود. پیشرفت تکنولوژی میکروکراتوم و تشکیل فلپ با کمک لیزر فمتوسکند، در جراحی های حال حاضر، موجب کم شدن عوارض شدید و تهدید کننده بینایی شده است.
زمانی که از یک میکروکراتوم دستی بهره گرفته شود، بایستی در تمیز کردن و مونتاژ ابزاد دقت زیادی شود تا اطمینات از عبور صاف و بدون وقفه بر روی قرنیه اطمینان حاصل گردد. وجود عواملی چون ، نامنظمی تیغه ، ساکشن ضعیف و حرکت غیرمنظم میکروکراتوم روی قرنیه موجب تشکیل فلپ غیر منظم، نازک یا buttonhole flap می شود ( شکل ۹-۵ ) که توانای منجر شدن به آستیگمات نامنظم و کم شدن CDVA شدن را دارد. می توان گفت که steep بودن قرنیه، تیز عامل زمیته ای این عوارض می باشد. اگر یک فلپ نازک یا buttonhole تشکیل شده یا فتپ ناقص بود و استروما به اندازه کافی برای ابلیشن بزرگ نبود، بایستی بدون انجام ابلیشن، برگرداندن فلپ به محل خود انجام گردد و پروسیجر رفراکتیو بعد از healing فلپ که معمولا ۳ تا ۶ ماه طول می کشد، انجام می شود. یک BCL برای پایدار شدن flap به مدت چند روز تا یک هفته استفاده می شود. با وجود اینکه می توان پس از دست کم ۳m ، یک فلپ جدید با یک برش عمیق تر ایجاد کرد، اما بیشتر جراحان ابلیشن سطحی را در این موارد ترجیح می دهند.
بعضی اوقات یک free cap ایجاد می شود و Hinge از بین می رود. (شکل ۱۰-۵)
در این موارد چنانچه استرومال Bed ، به مقدار کافی بزرگ است، می توان فلپ را در یک محیط مرطوب قرار داد و پس از لیزر، روی سطح قرنیه گذاشت. بایستی به این موضوع که هنگام گذاشتن آن روی قرنسه، اپی تلیوم رو به بالا باشد و فلپ در محل اولیه خود مطبق با مارک های رادیال قرار گیرد، دقت داشته باشیم. می توان گفت با کمک یک سوچور ۰ – ۱۰ ب ای فلپ یک لولای مصنوعی ایجاد کرد.
اما دهیدراتاسیون فیزیولوژیک استروما فلپ را می توان در جای خود قرار داد. یک TCL می تواند از فلپ محافظت کند. ریسک فاکتور ایجاد free cap ، قرنیه (۴۰ D>K ) flat می باشد. چرا که در این قرنیه ها بطور کلی دیامتر فلپ کوچک تر از میانگین می باشد.
می توان گفت که پرفوراسیون قرنیه یک عارضه نادر اما وحشتناک است که توانایی این را دارد که در صورتی که میکروکراتوم به شکل صحیح assemble نشده باشد ( به همین دلیل جراح پیش از شروع عمل بایستی میکروکراتوم را double check کند ) و یا depth plate در مدل های قدیمی تر صحیح تر قرار داده نشده باشد و نیز در قرنیه های بسیار نازک ، اتفاق بیفتد ( تمامی مدل های میکروکراتون پس از سال ۱۹۹۰ ، دارای prefixed depth plate هستند ) .
Epithelial Sloughing or Defects
می توان گفت که عبور کردن میکروکراتوم توانایی شل کردن اپی تلیوم ( پوسته پوسته شدن و یا epithelial slough ) و یا ED واضح گردند. در EBMD این عارضه بیشتر دیده می شود اما در قرنیه نرمال هم مشاهده می شود. با زیاد شدن سن ریسک آن بیشتر می شود. در موارد لیزیک دو طرفه، چنانچه چشم اول دچار نقص اپی تلیال شود، احتمال آن در چشم دوم هم بالا می رود. ( تا ۵۷٪ موارد )
برای کم کردن این عارضه این موارد توصیه می گردد: حداقل مصرف داروهای توکسیو تاپیکال، استفاده از پروپاراکایین سرد ، حداقل استفاده از بی حس کننده های موضعی، مصرف قطره های بدون پرزرواتیو تا پیش از prep پوست ، بسته نگه داشتن چشم پس از ایتفاده از بی حس کننده موضعی، استفاده مکرر از لوبریکانت، نگهداری دقیق میکروکراتوم ،خاموش کردن ساکشن زمان برگشت میکروکراتوم.
می توانیم بگوییم که این عارضه با فمتوسکند کمتر است چون حرکت میکروکراتومی نداریم.
در حالتی که ED تشکیل شود، TCL را در پایان عمل می گذارند و تا زمان ری اپی تلیالیزاسیون و stable شدن قرنیه نگه داشته می شود. می توان گفت که مصرف مکرر لوبریکانت و حتی گاهی بستن پونکتوم نیز توصیه می گردد. اگر اپی تلیوم غیر طبیعی و recurrent erosion پایدار ماند، و یا BCVA کم شد، امکان دارد نیاز به دبریدمان و حتی PTK سطحی وحود داشته باشد. ED موجب زیاد شدن ریسک DLK ، کراتیت عفونی، استریا و epithelial ingrowth می شود.
Flap Striae
می توان گفت از دلایل کاهش دید پس از لیزیک می باشد. می شود گفت در ۵۶٪ موارد در روز اول و ۹۵٪ طی هفته اول تشکیل می شود. که RF های آن بدین صورت هستند: شستشوی زیاد زیر فلپ در طول لیزیک، نازک بودن فلپ، ناهمگونی بین فلم و بستر استروما در اثر ابلیشن عمیق.
زودرس بودن تشخیص مواردی که روی VA اثر می گذارند مهم است، چرا که با طی شدن زمان ، از موفقیت درمان استریا کم می شود.
اولین قدم در ارزیابی این نوع بیماران، اندازه گیری BCVA می باشد. چنانچه BCVA و دید سابجکتیو مریض عالی باشد، درمان اتفاق نمی افتد. پس از آن فولد ها با اسلیت لامپ، با ایلومیناسیون مستقیم، رتروایلومیناسیون و رنگ آمیزی فلوئورسین چک می گردد.
چین های circumfrential با میوپی بالایی همراه هستند که بطور معمول در طی زمان از بین می روند. چین های موازی و هم جهت که از hinge سرچشمه می گیرند، نشان دهنده ی slippage هستند و بایستی درمان فوری گردند. در تشخیص فولد ها ، توپوگرافی قرنیه کمکی نمی کند. معمولا فولد ها به ۲ دسته میکرواستریا و ماکرواستریا تقسیم می شوند، با این وجود overlap قابل توجهی ما بین آنها وجود دارد. (جدول ۱-۵ )
ماکرواستریا
ماکرواستریا، فولد های تمام ضخامت دارای موجی هستند که به دلیل malposition فلپ به شکل اولیه یا بعد از postoperative slippage فلپ ، تشکیل می شوند. ( شکل ۵-۱۱A )
پس از reposition کردن فلپ، وجود استریا، بایستی با ایلومیناسیون coaxial و اوبلیک با دقت بررسی گردد. امکان دارد زمانی که پس از برداشتن اسپکولوم در پایان عمل، چشم های خود را با فشار می بندد، ماکرواستریا اتفاق بیفتد و بایستی به بیمار پیش از آن به هشدار داده شود. در early postoperative ، چک کردن فلپ مهم می باشد. معمولا تا ۲۴ ساعت یک شیلد پلاستیکی گذاشته می شود تا بیمار به صورت غیر همدی به چشم ها دست نزند.
بوجود آمدن جابه فلپ ، ۱/۲ درصد می باشد. در چنین حالتی در معاینه یک gutter پهن تر در طرفی که فولد ها برجسته تر هستند مشاهده می شوند. پس از اینکه slippage فلپ تشخیص داده شد، بایستی flap به جای اولیه خود برگردد، چرا که فولد ها با سرعت فیکس می شوند. فلپ، در زیر میکروسکوپ اتاق عمل و یا در پشت اسلیت، بلند می شود، شستشوی فراوان با BSS در حدفاصل فلپ‌ انجام می گیرد و فلپ چندین بار عمود بر فولد ها ماساژ داده می شود تا استریا از بین برود. در صورتی که از سالین هیپوتونیک و یا آب مقطر استریل برای شستشوی زیر فلپ استفاده گردد، ایتدا فلپ‌ متورم شده و استریا از بین می رود. اما متورم بودن فلپ موجب کم شدت دیامتر فل نیز می شود و در نتیجه gutter ( شیار اطراف فلپ ) پهن تر می شود، علاوه بر این مدت زمان دهیدراتاسیون اندوتلیال بیشتر شده و چسبیدن فلپ به تعویق می افتد، و در نهایت بعد از خشک شدن فلپ، وضعیت وخیم تر می شود. چنانچه ماکرواستریا بیش از ۲۴ ساعت باقی بماند، هایپرپلازی راکتیو اپی تلیال در راس چین ها اتفاق می افتد و آنها را در محل ثابت می کند. در این گونه موارد ، افزون بر برگرداندن فلپ، می توان ۶mm مرکزی فلپ روی ماکرواستریا را داپی تلیالیزه کرد تا چین ها صاف گردند. پس از آن یک TCL تا ری اپی تلیالیزاسیون کامل گذاشته شود.
می توان گفت در ماکرواستریای مقاوم می توان از سوچور های محکم ۳۶۰ درجه به شکل ممتد و آنتی ترکه یا سوچور های مجزا با نایلون ۰-۱۰ استفاده کرد که تا چند هفته باقی می مانند. اما امکان دارد که پس از برداشته شدن سوچورها، آستیگمات غیرمنظم هنوز باقی بماند.
میکرواستریا
می توان گفت، نامنظمی های ظریف مو مانند هستند که بهتر از همه با red reflex ، retroillumination و یا با کمک نور off axis نسبت به آیریس دیده می شوند (شکل ۵_۱۱ B )
میکرواستریا ها چین های بسیار ظریفی هستند که در لایه بومن هستند و این موقعیت قدامی آنها می تواند موجب کم شدن BCVA در بعضی از چشم ها شود. معمولا این نامنظمی های خفیف در نقشه های توپوگرافیک کامپیوتری نشان داده نمی شوند. علاوه بر این به هم ریختگی کنتور سطحی توانایی این را دارد که به نامنظمی تصاویر placido disc منجر شود. می توان گفت استفاده از فلورسئین در میکرواستریا امکان دارد موجب negative staining شود که در طول چین و چروک ها موجب از بین رفتن فلورسئین روی آنها می شود.
چنانچه میکرواستریا از نظر دید قابل توجه باشد، فلپ را می توان با کمی Tension سوچور کرد. اما امکان دارد مثل ماکرواستریا امکان دارد آستیگمات غیرمنظم تشکیل گردد. این تکنیک جایگزین درمان PRK است: با کمک گرفتن از پالس های یک لیزر پهن با بیشترین قطر ۶/۵ میلی متر ، اول اپی تلیوم با حدود ۲۰۰ پالی برداشته می شود، چرا که اپی تلیوم به عنوان یک عامل masking عمل می کند و استریای برجسته پیش از دره ها ( valleys ) expose می شوند.
پس از ابلیشن ترانس اپی تلیال، پالس های دیگری اعمال می شود (تا حداکثر ۱۰۰ پالس) و برای هر ۱۰-۵ پالس ، اشک مصنوعی با ویسکوزیته متوسط روی قرنیه ریخته می شود. با این تکنیک haze تشکیل نمی شود و شیفت متوسط هایپروپی به دلیل کمترین بافت برداشته شده، از ۱D کمتر می باشد.
جابه جایی تروماتیک فلپ
می توان گفت در ۱/۴ درصد چشم ها اتفاق می افتد. جابه جایی فلپ لیزیک در روز اول پس از عمل شایع نمی باشد، چرا که خشک شدن و چسبیدن فلپ به کونژ تا تارسال برای جابه جا کردن آن کافی می باشد. ولی پس از روز اول، ری اپی تلیالیزاسیون gutter شروع شده و فلپ stable می گردد. در طول چند هفته کراتوسیت ها شروع به تولید کلاژن جدید در لبه های بریده شده بومن میکنن، تا نهایتا یک اسکار ظریف در لبه فلپ تشکیل می شود. در طول چندین سال، دست کم healing در Interface استرومال اتفاق مس افتد و می تواند فلپ را برای ReTx بلند کند. جابه جا شدن فلپ با تروما سال ها پس از لیزیک گزارش شده است. در صورتی که جابه جایی، نیروی shearing از قدرت ترمیم بومن پریفرال بیشتر باشد اتفاق می افتد. جابه جا شدن فلپ به درمان فوری نیاز دارد و بایستی اطمينان حاصل کنیم که هیچ اپی تلیومی زیر فلپ نباشد چون وجود اپی تلیوم زیر فلپ شانس epithelial ingrowth را زیاد می کند.
عوارض LASIK Interface
Diffuse Lamellar Keratitis (DLK)
تاثیر آن می تواند از یک haze بی علامت در نزدیکی لبه های فلپ تا haze شدید در وسط فلپ با BCVA کم شده ، متغیر باشد. (شکل ۱۲-۵)
می توان گفت یک پاسخ التهابی استریل غیر اختصاصی به ترومای توکسیک و مکانیکال می باشد. فاصله زیر فلپ یک فضای بالقوه می باشد که در نتیجه هر گونه التهابی در استرومای قدامی، در آن WBC جمع می شوند. می توان گفت DLK به همراه ED که ناشی از لیزیک اولیه و یا ReTx ، و یا حتی ماه ها و یا سال ها پس از لیزیک به همراه یک Abrasion قرنیه و یا کراتیت عفونی گزارش شده است و شیوع آن در فلپ های با فمتوسکند بالاتر وجود دارد. سایر فاکتور های مستعد کننده از این قبیل هستند: FB روی سطح میکروکراتوم و یا موتور، ترشحاتی که در غدد میبومین گیر افتاده است ، بتادین ، جوهر مارک زدن، موادی در طول ابلیشن لیزر تولید می شوند، آلودگی sterilizer ها با اندوتوکسین -gr ها و RBC درinterface .
می توان گفت التهاب معمولا با استروئید تاپیکال فقط و بدون سکل بهتر می شود، اما موارد شدید امکان دارد موجب اسکار شدن و یا meting فلپ شوند.
Tx : stage 1 , stage 2 معمولا به استروئید تاپیکال فرکوئنت پاسخ می دهند.
stage 3 , stage 4 معمولا به بلند کردن فلپ و شستشو و پس از آن درمان استروئید تاپیکال intense هستند.
در مواردی که شدید هستند، درمان استروئید سیستمیک کمک می کند.
اغلب جراحان در stage 3 از استروئید تاپیکال و سیستمیک به جای و یا بهمراه بلند کردن فلپ بهره برداری می شود.
بایستی جراح در موارد مشکوک به DLK ، ترشولد پایینی را برای بلند کردن فلپ و شستشوی زیر آن را در نظر داشته باشد. می توان گفت که این کار اجازه خارج شدن مدیاتور های التهابی از interface را می دهد و با مستقیم قرار گرفتن استروئید و NSAID در زیر فلپ، به ساپرس کردن التهاب و نکروز کلاژن کمک می کند. چنانچه کم‌ترین شکی به التهاب ناشی از عفونت وجود دارد، نمونه گیری جهت کشت و بلند کردن فلپ ملزوم می باشد. می توان گفت همزمان ABx تاپیکال را نیز روی فاصله ما بین فلپ ریخت. در مواردی که شک به DLK که در مدت ۷ تا ۱۰ روز پاسخ نمی دهند، بایستی به سایر تشخیص ها مانند کراتیت عفونی و یا PISK ( pressure induced stromal keratitis ) مشکوک بود که این موارد به قطع شدن استروئید نیاز دارد.
کراتیت عفونی
می توان گفت از التهاب استریل interface ،افتراق آن اهمیت بیشتری دارد. چرا که بیماران پس از انجام LASIK اغلب discomfort و کم شدن حس قرنیه را تجربه می کنند ، درد علامت قابل اعتمادی برای تشخیص دادن عفونت نمی باشد.
می توان گفت عفونت پس از لیزیک معمولا بهمراه قرمزی، فوتوفوبی و کم شدن دید است. سایر موارد افتراق دهنده عبارتند از:
۱ – به طور تیپیک، DLK در طی مدت ۲۴ ساعت پس از عمل قابل دیدن است، اما عفونت طی ۲ تا ۳ روز پس از عمل مشخص می گردد.
۲ – به طور تیپیک، DLK از پریفری فلپ شروع اما عفونت ممکن است هر جایی زیر فلپ باشد.
۳ – یک گرادیان التهاب در DLK ، وجود دارد: در پریفر شدید تر است و به سمت مرکز کم می شود.
۴ – در DLK ، التهاب به شکل دیفیوز پخش شده اما در عفونت به شکل لوکالیزه اطراف محل عفونت است.
۵ – التهاب در DLK ، محدود به interface می باشد و از لبه های فلپ خارج نمی گردد. اما در عفونت ، التهاب به بالا و پایین interface و به خارج از لبه های فلپ گسترش دارد. ( شکل ۱۳-۵ )
۶ – در عفونت AC reaction وجود دارد.
۷ – melting فلپ در هر دو توانایی رخ دادن دارد.
می توان گفت عفونت می تواند موجب melting فلپ شود، آستیگمات غیرمنظم و اسکار قرنیه و در نهایت پیوند قرنیه گردد. فلپ بایستی در شک به عفونت، بلند شود، کشت از interface تهیه گردد و با کمک ABx شستشو گردد‌ معوملا شایع ترین دلایل عفونی، ارگانیسم های گرم مثبت و بعد از آن مایکوباکتری های آتیپیک هستند، که تشخیص دادن آنها با رنگ آمیزی کردن اسید فاست و فلوروکروم انجام می گیرد و نه با انتظار کشیدن برای پاسخ کشت. (شکل ۵-۵)
معمولا عفونت هایی که در طول ۱۰ روز ابتدایی اتفاق می افتند، بطور عمده باکتریال و شایع تر از همه +gr ها هستند.
چنانچه عفونت به درمان پاسخی ندهد، بایستی کشت مجددا تکرار شود و آمپوتاسیون فلپ لازم است تا نفوذ ABx افزایش یابد. می توان گفت نسل چهارم فلوروکینولون ها، گاتی فلوکساسین و موکسی فلوکساسین، روی بیشتر باکتری های عامل عفونت پس از لیزیک و برخی از مایکوباکتری های آتیپیک اثر عالی دارند، اما مونوتراپی با آنها کافی نیست. ممکن است عفونت فلپ لیزیک پس از یک recurrent erosion تشکیل گردد. (شکل ۶-۵)
Pressure – induced stromal keratopathy
می توان گفت یک اپاسیته interface و استرومال دیفیوز می باشد که بهمراه زیاد شدن IOP اتفاق می افتد. امکان دارد با DLK اشتباه گرفته شود و بعضی اوقات در رابطه با cleft های مایع قابل دیدن در interface می باشد. (شکل ۱۴-۵)
این haze ، از زیاد شدن فشار به دلیل مصرف طولانی مدت کورتیکواستروئید اتفاق می افتد و معمولا پس از ۱۰ روز تا ۲ هفته تشکیل می شود. بین DLK و PISK تفاوت اصلی این است که زمان رخ دادن DLK زودتر است و IOP در آن بالاتر نیست. بایستی در موارد مشکوک IOP ، هم در مرکز و هم در پریفر ترجیحا با پنوموتونومتر یا تونوپن و یا DCT بررسی گردد، چرا امکان دارد که فشار های applanation در ناحیه سنترال به دلسل جمع شدن مایع در PISK به شکلی کاذب پایین تر گرفته شوند. می توان گفت استفاده کردن از High resolution anterior segment OCT برای تشخیص دادن PISK کمک کننده باشد. با قطع کردن سریع استروئید و شروع کردن دارو های آنتی گلوکوم ، درمان صورت می گیرد. در موارد تاخیر تشخیص، چندین مورد صدمه گلوکوماتوز ، گزارش شده است.
Epithelial ingrowth
می توان‌گفت در کمتر از ۳ درصد چشم ها اتفاق می افتد. (شکل ۱۵-۵)
در پریفری Interface ، Nest های سلول های اپی تلیال ایزوله ، روی دید تاثیری ندارند و نیاز به درمان نیز ندارند اما در مواردی که اپی تلیوم به طرف محور بینایی رشد می کند، آستیگمات غیرمنظم ( که در توپوگرافی یا توموگرافی تشخیص داده شده است ) تشکیل داده و یا موحب ذوب شدت فلپ روی آن می شود، بایستی فلپ را بلند کنیم و اپی تلیوم را هم از پشت فلپ و هم استرومال bed تراشیده و مجددا فلپ را در محل قرار دهیم. (شکل ۱۶-۵)
برخی از جراحان نیز اپی تلیوم پریفر قرنیه را بر می دارند، تا پیش از رسیدن اپی تلیوم به لبه فلپ، interface بطور کامل در محل برخورد بچسبد.
تکنیک های بیشتر درمان می تواند شامل، سوچور کردن فلپ و یا استفاده از فیبرین glue در لبه های فلپ می باشد.
اغلب جراحان سطح زیربن فلپ را بوسیله الکل مطلق برای هرگونه باقی مانده اپی تلیوم درمان میکنند. لیزر Nd : YAG نیز در درمان epithelial ingrowth زودرس استفاده شده است.
زیاد شدن بردز Epithelial ingrowth در موارد ذیل دیده می شود :

  • بیمارانی که در حین انجام لیزیک دچار ED می شوند.
  • در ReTx در صورت بلند کردن فلپ پیشین
  • در صورت جدا شدن تروماتیک فلپ
    در این چنین مواردی بایستی بسیار دقت شود تا حین repositioning فلپ، هیچ اپی تلیومی در زیر آن گیر نیفتاده باشد.
    گذاشتن TCL نیز انسیدانس این عارضه را در بیماران Highe risk را کم می کند.
    دبری در interface
    در حالتی که دبری ها تشکیل التهاب جسم خارجی کنند، بایستی فلپدبلند شره و شستشو شود. می توان گفت مقدار کمی پرز ، ذرات فلزی که ناشی از وسایل حراحی استیل ضد زنگ معمولا به خوبی تحمل می شوند. مقادیر کم خون که از عروق پریفرال به داخل interface وارد شده است، معمولا به خوبی تحمل می شوند و خود به خود بهتر می شوند، اما مقادیر زیاد خون می تواند موجب التهاب شود و بایستی در همان زمان لیزیک به خوبی شستشو شود. (شکل۱۷-۵)
    استفاده کردن از وازوکانستریکتور های تاپیکال مانند اپی نفرین برای تسهیل کواگولاسیون در زمانی که فلپ replace می شود، موجب کم شدن این مشکل می شود. اما مصرف اپی نفرین پیش از ابلیشن موجب دیلاتاسیون پوپیل، مشکل در فیکساسیون و دسنتراسیون می شود.
    Opaque Bubble Layer ( OBL ) and gas Breakthrough
    تولید OBL ، یکی از شایع ترین عوارض interastromal photodisruption می باشد. (شکل ۱۸-۵)
    می توان گفت این لایه به دلیل تخریب بافتی ناشی از لیزر فمتوسکند اتفاق افتاده است و از آب و دی اکسید کربن تشکیل شده است. به شکل معناداری، سیستم های Tracking ، می توانند با OBL مختل شوند. کمی زمان دادن و ماساژ مکانیکال می تواند موجب ناپدید شدن OBL شود. با سرعت بالاتر تکرار پالس، نسل های جدید تر لیزر های فمتوسکند، OBL کمتری تولید می کنند.
    می توان گفت تولید این گاز از اختلال اپی تلیوم و سوراخ کردن آن یک عارضه نادر ولی جدی می باشد و وجود اسکار قرنیه، کنترااندیکاسیون فمتوسکند فلپ می باشد. همانند Bubble hole ، این عارضه نیز مدیریت می شود (فلپ نبایستی برداشته شود) که در طول آن بایستی اجازه بهتر شدن سوراخ خروج گاز و پایداری آن داده شود. دست کم به مدت ۳ ماه بایستی صبر کرد و سپس از آن سراغ تکنیک های ابلیشن سطحی رفت.
    در مواردی نایاب، گازی که از حفرات پلاسما آزاد می شوند، می توانند به داخل اتاق قدامی مهاجرت کرده و سیستم های ردیابی ( Tracking ) چشم را با اختلال مواجه کند. در چنین حالتی، جراح توانایی این را دارد که چند ساعت برای از بین رفتن این حباب ها صبر کند. همچنین استفاده کردن از قطره میدریاتیک اجازه می دهد مردمک گشاد شده و از اطراف حباب لیزر قابل رویت باشد.
    حساسیت به نور گذرا
    در طول چند هفته تا چندین ماه پس از لیزیک با فمتوسکند، برخی بیماران به طور ناگهانی، درد و فوتوفوبی و حساسیت به نور را تجربه می کنند، این در حالی است که چشم آرام و سفید است و UVDA عالی می باشد. قرنیه و فلپ طبیعی هستند. به نظر می رسد که نوعی شروع ناگهانی التهاب اکولار و یا dry eye به روشی با فمتوسکند در ارتباط باشند. درمان با کمک قطره کوتیکواستروئید فراوان و نیز قطره سیکلوسپورین می باشد که با توجه به وضعیت بالینی نظم دهی می شود. معمولا تمامی موارد به درمان جواب می دهند و در طول چند هفته تا چند ماه بتر می شوند.
    Rainbow glare
    یک عارضه اپتیکال جدید ناشی از درمان با فمتوسکند است که به صورت باند هدی رنگی اطراف نورهای سفید در شب تظاهر می کند.
    علل مطرح شده برای این عارضه عبارتند از:
  • Higher raster energy leves
  • increased length of time between service calls for the laster as well as the laser model and setting
    می توان گفت گزارشی مبنی بر یک مورد بهبود این عارضه با درمان سمت استرومال فلپ، با وجود اینکه این عارضه با طی شدن زمان تمایل به بهتر شدن دارد.
    اکتازی
    زمانی که integrity یا مکانیک قرنیه کم می شود، اتفاق می افتد. اغلب در بیمارانی که مستعد تشکیل اکتازی بوده اند یا در بیمارانی که کم شدن RBS قابل توجه پس از عمل داشته اند دیده می شود. اکتازی پس از لیزیک نسبت به PRK شایع تر می باشد. در یک مطالعه بزرگ retrospective مقدار اکتازی پس از لیزیک را در سال ۲۰۱۸ ، ۰/۰۳۳ درصد تخمین زده که در مقایسه با نتایج pallikaris در سال ۲۰۰۱ که ۰/۶۶ درصد بوده به مقدار قابل توجهی کم شده است که بیانگر بهتر شدن اسکرینینگ قابل جراحی می باشد.
    معمولا اکتازی در بیمارانی که اختلالات توپوگرافیک قبل از عمل دارند اتفاق می افتد. بعضی از RF های آن عبارتند از : کمتر بودن سن، نازک تر بودن قرنیه ، و میوپی بالاتر اصلاح شده .
    در بعضی از بیمارانی که با وجود توپوگرافی طبیعی پیش از عمل ، به اکتازی دچار شدند، مهم ترین عامل تغییر بافت به میزان ۴۰ درصد و یا بیشتر بوده است. با وجود اینکه مواردی که هیچ RF خاصی نداشته اند نیز گزارش شده است. تکنولوژی های بیشتری که برای ارزیابی پیش از عمل بیماران برای کم کردن شیوع اکتازی از آنان استفاده می شود، شامل آنالیز بیومکانیک قرنیه و استفاده از هوش مصنوعی برای ارزیابی توپوگرافی پیش از عمل می باشند.
    TX : خط اول درمان CCL می باشد که توسط FDA در سال ۲۰۱۶ تایید گردید.
    اغلب بهبود دید با کمک RGP و یا لیزر هیبرید ممکن می باشد. در موارد انتخاب شده، گذاشتن ICRS ، موفق یوده است . می توان گفت ترکیب CCL به طور همزمان با لیزر اگزایمر و یا پس از آن برای کم کردن آستیگماتیسم استفاده شده است. در مواردی که شدید هستند، پیوند قرنیه اندیکاسیون دارد.
    عوارض نادر
    عوارضی که در ادامه گفته می شود نادر و بعضا coincidental هستند :
    ایسکمی عصب اپتیک ، پره ماکولار ساب هیالوئید هموراژی ، ماکولار همولاژی به همراه CNV و یا lacquer-crack پیشین ، انفارکت کوروئید ، ادم postoperative به همراه گوتاتا ( پیش از عمل) در قرنیه ، اسکوتوم ring . می توان گفت دوبینی نیز یک عارضه نادر می باشد که در بیمارانی که RE آن ها تصحیح شده و مونوویژن ایاتروژنیک ، کنترل ضعیف تطابق ( در بیماران استرابیسمی ) و یا فوریای جبران نشده هستند اتفاق می افتد.

Femtosecond Lanticule Extraction


نکات ویژه
• به عنوان تکنیک جایگزین برای ابلیشن سطحی و یا لیزیک ، SMILE ، ارائه شده است.
• از لیزر فمتوسکند در SMILE در طی مدت زمان ۶ ماه با نتایج لنتیکول و درمان میوپ و آستیگمات استفاده می شود.
• نتایجی که در طول مدت ۶ ماه از SMILE با نتایجی که از PRK حاصل شده است و همچنین لیزیک، قابل مقایسه می باشد.
Refractive Lenticule Extraction
اولین بار این تکنیک در سال ۱۹۹۶ انجام شد. عیوب این تکنیک که در آن زمان با کمک لیزر picosecond و بهمراه آن خارج سازی لنتیکول به صورت دستی بعد از بلند کردن flap انجام می شد، دقت پایین لیزر بود. می توان گفت اولین مطالعات در سال ۱۹۹۸، با کمک این روش روی چشم هایی با دید کم و چشم خرگوش انجام شد.
بعد از ابداع لیزر VisuMax در سال ۲۰۰۷ تکنیک لنتیکول اینترااسترومال این دفعه با نام ( Femtosecond Lenticule Extraction ) FLEx مطرح شد. این تکنیک شامل تشکیل یک لنتیکول رفراکتیو بهمراه فلپ قرنیه می باشد که به شکل انحصاری با فمتوسکند انجام می گیرد. می توان گفت نتایج رفراکتیو این تکنیک به LASIK شباهت دارد با این فرق که مدت زمان بهبود بینایی طولانی تر خواهد بود.
چندی پیش، تکنیک جدید تری که در اصل نوعی از تکنیک های خارج سازی لنتیکول می باشد که با عنوان (Small-Incision Lenticule Extraction ) SMILE معرفی شده است.
This Technique employs a 1043 – nm laser that fires at 500 kHz with a puls duration of 220 – 580 fs.
این تکنیک مزیتی که دارد این است که از اول تا آخر درون یک پاکه استرومال انجام می گردد، پس به ایجاد فلپ احتیاج ندارد. این تکنیک در سال ۲۰۰۹ از اتحادیه اروپا ( CE ) تاییدیه دریافت کرد و در سپتامبر سال۲۰۱۶ نیز از FDA تاییدیه دریافت نمود.
اندیکاسیون ها و ارزیابی های یش از انجام عمل
امروزه تکنیک SMILE برای بیمارانی که میوپ ۱- تا ۱۰- دیوپتر و با یا بدون آستیگمات و آستیگمات ۰/۷۵- تا ۳D- و ۱۰-< MRSE در بیماران ۲۲ ساله و یا پیر تر که دست کم در طول یک سال رفرکشن پایدار داشته باشند، تایید شده است. برای بررسی استفاده از SMILE در درمان Hyperopia ، کارآزمایی های بالینی در دست انجام هستند. مانند سایر جراحی های عیوب انکساری ، ارزیابی های پیش از عمل انجام می گیرند و تشخیص و کنار گذاشتن بیمارانی که در معرض خطر اکتازی هستند از اهداف آن بشمار می رود.
مزایای SMILE
همزمان با زیاد شدن استفاده از تکنیک SMILE ، مزایای آن نیز در مقایسه با تکنیک PRK و همچنین لیزیک ، بهتر درک می شود.
برای مثال، در تکنیک SMILE ، ایجاد نشدن فلپ موجب زیاد شدن پایداری قرنیه از دید بیومکانیکی ( در مقایسه با لیزیک ، لاملای محکم تر قدامی حفظ می شود ) و نیز کمتر تحریک شدن عصب دهی قدامی قرنیه ( علائم خشکی چشم کم می شوند ) می گردد. امکان دارد این پروسیجر برای بیمارانی که درگیر مشاغل با خطر زیاد یا contact sport هستند، مناسب واقع شود. علاوه بر این، در مقایسه با لیزیک عوامل محیطی مانند، هوا ، دما، رطوبت تاثیر کمتری بر نتایج رفراکتیو SMILE می گذارند و لیزر اگزایمری که در لیزیک و PRK استفاده می شود، با توجه به این فاکتور ها دارای مشخصات دقیق تری می باشد که توانایی این را دارد که پیش بینی پذیری درمان را تحت تاثیر قرار دهد.
معایب SMILE
در مقایسه با لیزیک، معایب بالقوه SMILE بدین صورت هستند:

  • کوچک تر بودن محدوده درمانی ( limited Astigmatic treatment ، no hyperopic treatments )
  • آهسته تر بودن بهبود بینایی
  • طولانی تر بودن مدت زمان پروسیجر
  • جبران خودکار نداشتن سیکلوتورشن برای اصلاح آستیگماتیسم
  • نداشتن توانایی در انجام درمان Topography- guided و یا W.f.guided
    علاوه بر آن SMILE enhancement معمولا با PRK انجام‌می گیرد و با وجود ادعاهای مبنی بر بیومکانیک قوی در این تکنیک، اما هنوز هم اکتازی قرنیه ممکن می باشد. امکان دارد تا با ارتقای فناوری و توسعه سخت افزار ها و نرم افزار های انجام SMILE ، مقدار زیادی از این عیوب بهتر و یا حذف شوند.
    روش جراحی در SMILE
    بطور کلی می توان گفت که SMILE تحت بی حسی موضعی انجام‌ می گیرد. برای اتصال به لیزر فمتوسکند، یک curved interface روی چشم می گذراند. با نگاه کردن بیمار به Fixation light ، Centration شکل می گیرد و با نور Infrared تایید می شود.
    در طول SMILE ، ابتدا لبه پایینی لنتیکول با کمک فمتوسکند برش داده می شود و با انتخاب جهت برش از خارج به داخل ( out- to – in ) موجب کم شدن مدت زمان تاری دید مرکزی بیمار می شود. پس از آن این دفعه لبه ی بالایی لنتیکول را از داخل به خارج ( in- to – out ) برش می دهد. و بعد با کمک لیزر یک برش جانبی ایجاد می شود تا امکان دسترسی به لنتیکول آماده شود. (شکل ۱-۶)
    مدت زمان کل ایجاد انسیزیون ها بدون مقدار عیب انکساری ، بین ۲۰ تا ۳۵ ثانیه می باشد.
    برای جدا سازی اتصالات باقی مانده لنتیکولار، یک اسپاچولا ایتدا در لاملای قدامی و بعد از آن در لاملای خلفی مورد استفاده قرار می گیرد و در نهایت بوسیله یک میکروفور سپس لنتیکول اینترااسترومال خارج می گردد. (شکل ۲-۶)
    پس از آن پاکت قرنیه با کمک BSS هیدراته شده و به آرامی با اسفنج مرطوب سطح اپی تلیوم قرنیه را پاک می کنند. آنتی بیوتیک تاپیکال، ضد التهاب و لوبریکانت روی سطح چشم ریخته می شود.

نتیجه گیری
به طور کلی مصالعات نشان دهنده این هستند که نتایج حاصل از SMILE به LASIK با کمک فمتوسکند، تقریبا شبیه هستند. امروزه می توان گفت که عیب SMILE کمتر بهبود یافتن دید در روز اول بعد از عمل می باشد. (شکل ۳-۶)
در تحقیق UDVA گروه LASIK با استفاده از فمتوسکند در اوایل بهتر بود اما بعد از مدت ۶ ماه بین دو گروه SMILE و Femtosecond assisted LASIK مشاهده نشد. در گروه SMILE ، spherical Aberration ها کمتر بودند. در تحقیقی دیگر، ۸۴ درصد از بیماران در هریک از دو گروه UVDA ۲۰/۲۰ پیدا کردند با وجود اینکه ۱۲ درصد بیماران گروه SMILE و ۴ درصد بیماران گروه LASIK دید ۲۰/۱۵ داشتند. پس از عمل و glare ، Higher Order Aberration ، dry eye به شکلی معنادار در گروه LASIK شایع تر بودند. تحقیقی که در همین‌اواخر انجام‌ گردیده است نتایج شبیه به تحقیقات پیشین داشته با وجود این تفاوت که درصد بیمارانی که attempted SE + – ۰/۵D در مدت ۳ سال در گروه SMILE ( ۸۰٪ ) از گروه فمتولیزیک ( ۶۵٪ ) بیشتر بوده است ( با این وجود که این تفاوت ها از نظر آماری بی معنا بودند. )

عوارض
تحقیقات انجام شده عوارض بسیار کمی را برای SMILE گزارش داده اند و به دلیل دشوار بودن این تکنیک بیشتر عوارض در اوایل یادگیری این تکنیک اتفاق می افتد. در تحقیقی که بر روی ۱۸۰۰ چشم عمل شده با تکنیک SMILE عوارض perioperative از جمله:

  • epithelial Aberration ( ۶ درصد )
  • سخت بودن خارج کردن لنتیکول ( ۱/۹ درصد )
  • وجود پارگی های ریز در انسیزیون ( ۱/۸ درصد )
  • سوراخ شدن cap ( ۰/۲۲ درصد)
  • سوراخ شدگی بزرگ فقط در یک چشم ( ۰/۰۶ درصد ) (شکل ۴-۶)
    می باشد که هیچکدام از بیماران به نشانه های تاخیری بینایی دار نشده اند.
    عوارض پس از انجام‌ عمل نیز شامل:
  • Trace haze ( ۸ درصد)
  • خشک شدن اپی تلیوم در اولین روز بعد از عمل ( ۵ درصد )
  • التهاب interface ثانویه به Central Aberration ( ۰/۳ درصد)
  • انفیلتراسیون خفیف interface ( ۳/۰ درصد )
  • آستیگمات غیرمنظم در توپوگرافی ( ۱ درصد ) که موجب کم شدن BCVA و یا ghost image به مدت ۳ ماه بعد از عمل می شود.
    یک عارضه دیگر که برای SMILE می باشد ، باقی ماندن قطعاتی از لنتیکول است. DLK و نیز اکتازی بعد از عمل نیز از عوارض گزارش شده می باشند.
    درمان دوباره بعد از SMILE
    برای درمان دوباره انتخاب های زیادی وجود دارد که انتخاب کردن آنها به عواملی چون ضخامت cap و همچنین در دسترس بودن تکنولوژی بستگی دارد. cap توانایی این را دارد که به flap تبدیل شده و یک Thin Flap LASIK انجام گردد. برای درمان دوباره بیماران SMILE به PRK نیازمندیم. ولی یک عمل SMILE یا یک پروسیجر SMILE نمی تواند درمان گردد.
    در مطالعه ای retrospective که surface ablation پس از SMILE برای Enhancement آن انجام‌ گردید.
    برای ۳۴ چشم از ۱۹۶۳ چشم که با تکنیک SMILE جراحی شده بودند، PRK انجام گرفت ( تقریبا ۲ درصد) .
    SE آن برابر با ۶/۳۵ – + – ۱/۳۱ D پیش از SMILE و ۰/۸۶- +- ۰/۴۳ D پیش از انجام PRK بود.
    ابلیشن سطحی پس از ۹/۸۲ + – ۵/۲۷ ماه (به صورت میانگین) انجام شد و SE سه ماه بعد از آن ۰/۰۳ + – ۰/۵۷ D ( P> ۰/۰۰۰۱ ) بود. تعداد بیمارانی که + – ۰/۵ D و + – ۱ D از رفرکشن هدفشان به ترتیب از ۲۳٪ به ۸۰٪ و از ۷۳٪ به ۹۳٪ زیاد شد. در تمامی این ۴۳ چشم که PRK برای آنها انجام‌ گردید، میانگین UCDVA از logMAR ۰/۲۰ + – ۰/۲۳ ( کمی بدتر از ۲۰/۳۲ ) به ۰/۰۸ + – ۰/۱۵ logMAR ( حدود ۲۰/۲۰ ) ( P< ۰/۰۰۰۱ ) ارتقا پیدا کرد.

RS در بیماری های چشمی و سیستمیک

  • بایستی بیماران از نظر بیماری های سطح چشم که تاثیر منفی بر نتایج رفراکتیو دارند، اسکرین گردند.
  • کنترااندیکاسیون جراحی رفراکتیو، KC می باشد و بایستی بیماران از نظر ریسک اکتازی قرنیه با کمک توپوگرافی یا توموگرافی پیش از عمل ارزیابی گردند.
  • بیماران میوپ که تحت جراحی رفراکتیو بوسیله لیزر اگزایمر قرار می گیرند خطر بالاتری برای RD ، به نسبت جمعیت عمومی افراد میوپ، ندارند.
  • جراحی رفراکتیو توانایی این را دارد که در بیماران مخصوص با anisometropic amblyopia و یا accommodative burden سودمند باشد.
  • بیماری های قرنیه مانند دیسفانکشن اندوتلیال و یا عفونت پیشین HSV و یا سایر انواع کراتیت عفونی کنترااندیکاسیون های نسبی RS می باشند.
    • می توان گفت که بیماری های اتوایمیون سیستمیک امکان دارد موجب بروز دادن عوارضی پس از RS شوند. پس بیمارانی که چنین مشکلاتی دارند بایستی از آنها ارزیابی های مخصوص گرفته شود و همکاری با سایر متخصصین پیش از عمل لازم می باشد.
    مقدمه
    در چندین سال گذشته اندیکاسیون ها و کنترااندیکاسیون های RS تغییرات زیادی کرده اند. همراه با زیاد شدن تجربه ، جراحان لیزیک و PRK را به شکل ایمن و موثر در بیماران با مشکلات سیستمیک یا بیماری های سطح چشم انجام دادند. انجام RS خارج از کرایتریای معین شده در FDA ، off lable درنظر گرفته می شود. می توانیم بگوییم که جراحی off lable نه غیر قانونی ست و نه نادرست از نظر طبی. بلکه باقضاوت بالینی که جراح می کند زمانی که فایده آن از ضرر آن بیشتر باشد انجام می گیرد.
    ولی جراح از دید اخلاقی و قانونی و نیز پزشکی موظف می باشد تا مفهوم جراحی off-lable را برای بیمار کاملا توضیح دهد و خطرات و مزایای آن را توضیح دهد. اما در این چنین مواردی نبایستی از محدوده امن خارج شد. می توان گفت کارهایی مانند مشاوره دقیق با بیمار، مشاوره با سایر همکاران و مشاوره با پزشک عمومی بیمار یا روماتولوژیست او در مورد شرایط بیماری و مستند کردن تمامی شواهد و گرفت رضایت نامه دقیق از بیمار ملزوم می باشد‌.
    وضعیت های اکولار
    بیماری های Ocular Surface
    چون OCD توانایی این را دارد که نتایج RS را تحت تاثیر قرار دهد، بایستی جراح پیش از عمل این مشکلات را به طور کامل بررسی و ثبت نماید. خشکی چشم پس از لیزیک، شایع ترین عارضه جانبی جراحی رفراکتیو به شمار می آید. چنانچه بیشتر علائم خود محدودشونده می باشند. زمانی که فلپ ایجاد می شود، اعصاب قرنیه بریده می شوند و بی حسی قرنیه برای دست کم حدود ۳ الی ۶ ماه و حتی تا سال ها باقی می ماند و ترشح اشک کم‌ می شود. در بیمارانی که سابقه خشکی چشم دارند، این علائم بیشتر هستند. امکان دارد که پس از LCV بیمار به اروزیون نقطه ای اپی تلیوم ، کم شدن تولید اشک، کم شدن زمان TBU شود که نتیجه ی شرایط نوروتروفیک موقت قرنیه می باشد.
    در مطالعه ای، که در بیماران لیزیک انجام گرفته است،شایع ترین تشخیص در بیماران ناراضی، علائم خشکی چشم و بلفاریت بودند که حتی در آنهایی که دید خوبی پس از عمل داشتند. این علائم در بیشتر بیماران در طول ۳ تا ۶ دقیقه پس از عمل بهبود پیدا می کند.
    برای کم‌ کردن بروز خشکی چشم پس از RS ، بهترین کار ، معاینه دقیق بیماران پیش از عمل از نظر علائم می باشد. اغلب بیمارانی که برای RS مراجعه می کنند، همان کسانی هستند که به دلیل dry eye نمی توانستند CL را تحمل کنند. بایستی هرگونه شرح حال تحمل نکردن CL ، ما را به شک کردن به خشکی چشم وادار کند. در طول توضیحات پیش از عمل بیماران بایستی به آنها گفته شود که خشکی چشم ممکن است پس از عمل افزایش پیدا کند و موجب بوجود آوردن احساس ناراحتی و کم شدن دید در آنها شود که ممکن است این عارضه دائمی باشد.
    هر بیماری که برای RS ، با علائم dry eye ، کاندید می شود، بایستی از نظر بیماری های کلاژن واسکولار و بیماری های سیکاتریزان کونژ چک شود. می توان گفت این بیماری های کنترااندیکاسیون نسبی RS هستند. یک الگوریتم چک کردن پیش از انجام عمل پیشنهاد می کند، تمامی بیمارانی که برای RS کاندید شده ان بایستی پیش از عمل از دید علائم و نشانه های OSD نیز چک‌ گردند.
    سایر معاینات لازم به اجرا به شرح زیر می باشند:
  • آناتومی پلک و فانکشن آن شامل: R/O پلک زدن ناکامل، لاگفتالموس، انتروپیون، اکتروپیون، notch در پلک.
  • چک کردن بلفاریت و meibomitis
  • وجود فیبروز ساب کوتژ و سیمبلفارون و کونژشالازی
  • تست شیرمر و TBUT ، رنگ آمیزی با فلورسئین ، لیزامین گرین، رزبنگال.
  • دیس فانکشن غدد میبومین دارای شیوع بالایی می باشد و جریان چربی غدد و ساختار غدد بایستی در کنار کیفیت و کمیت لایه اشکی چک شوند.
    برای پیدا کردن شواهدی مانند نامنظمی یا کیفیت تصویر کم که معمولا لایه ی اشکی ناپایدار و یا EBMD علت آن است از توپوگرافی قرنیه استفاده می شود، که بایستی انجام شود.
    بررسی های دیگری که بایستی در بیمارانی که کاندید RS شده اند ، می تواند شامل موارد زیر باشد:
    ۱- چک کردن سطح MMP9 به عنوان یک نشانگر التهابی در لایه اشکی
    ۲- اندازه گیری اسمولاریته اشک
    ۳- تصویر برداری از کیفیت لایه چربی اشک و meibography ، می توان گفت که ابزار های اسکرین ارزشمندی هستند.
    می توانیم نتیجه بگیریم که این اقدامات اضافی موجب تشخیص بیمارانی که در معرض خطر قرار دارند می شود که باید پیش از انجام RS بطور شدیدی درمان شوند.
    Optimized the ocular surface
    بایستی هدف پزشکان بهتر شدن کیفیت لایه اشکی و نیز پاکسازی قرنیه از تمام اروزیون های نقطه ای و برطرف کردن نشانه های OSD پیش از جراحی می باشد. امکان دارد علائم تیپیک OSD به شکل ، احساس جسم خارجی، تغییر در دید در بین پلک زدن ها اتفاق بیفتد بنابراین بهتر شدن وضعیت سطح چشم برای رسیدن به بهترین کیفیت بینایی ملزوم‌ می باشد. امکان دارد تا لازم باشد برای رسیدن به جواب درمانی ، جراحی به تاخیر بیفتد.
    می توان گفت که درمان OSD شامل:
    درمان با اشک مصنوعی، بستن پانکتوم، استفاده از ضد التهاب موضعی مثل کورتیکواستروئید، سیکلوسپورین و یا lifitegrast و پروسیجر های درمانی غدد میبومین می باشد. معمولا از درمان ترکیبی استفاده می شود. در اغلب تحقیقات نشان داده شده که مکمل های غذایی که اسید چرب امگا دارند مثل بذر کتان و یا روغن ماهی، موحب بهتر شدن علائم OSD می شوند. علاوه بر این ممکن است بیمارانی که التهاب غدد میبومین دارند، می توانند برای بهبود سریع تر از موادی مانند ، ماکرولید های خوراکی یل تاپیکال مانند داکسی سایکلین یا آزیترومایسین استفاده نمایند.
    HSV and HZO
    اغلب جراحان در بیمارانی که سابقه کراتیت هرپسی دارند، لیزر انجام نمی دهند. می توان گفت که ترومای ناشی از دایسکشن لاملار و یا اگزایمر لیزر توانایی این را دارد که ویروس را فعال کند. با این وجود برخی از نویسندگان بر این اعتقاد هستند که فعال شدن ویروس به دلیل طبیعی خود بیماری است و نه به دلیل فعال شدن توسط لیزر. نقش اگزایمر لیزر در عود HSV بر روی خرگوش ها امتحان شده است. پس از تماس با لیزر ۱۹۳nmUV ، خرگوش های آلوده با HSVI در PRK و یا لیزیک ، ویروس در آنها عود کرد.پیش از درمان با لیزر، درمان پروفیلاکتیک با والاسیکلوویر سیستمیک ، موجب کم شدن عود در خرگوش ها شد. در یک تحقیق دیگر، والاسیکلوویر سیستمیک موجب کم شدن shedding اکولار ویروس پس از لیزیک شد.
    می توان گفت که پس از RK و PTK و PRK و لیزیک، فعال شدن HSV در انسان،گزارش شده است. در یک تحقیق ۲۵ درصد بروز کراتیت HSV ، به مدت ۱۷ ماه پس از لیزر اگزایمر در مقایسه با ۴۵ درصد مقدار عود در طول همین زمان پیش از انجام لیزر گزارش شده است. همچنین این نویسنده پیشنهاد کرده است تا این پروسیجر موجب زیاد شدن ریسک عود نمی گردد.
    در یک تحقیق رتروسپکتیو روی بیماران درمان شده با استفاده از PRK ( ۱۳۲۰۰ چشم) که سابقه پیشین HSV قرنیه نداشتند، ۰/۱۴ درصد بروز کراتیت دیده شد که از بین آنها ۱۶/۵ درصد آن ها در طول ۱۰ بعد از عمل درمان شدند. نویسندگان دلیل آن را اثر مستقیم اگزایمر ( UV ) دانستند. میتوان گفت در ۷۸ درصد موارد ، در طول ۱۵ هفته کراتیت HSV رخ داد که توانایی این را دارد که دلیل درمان با استروئید باشد.
    پس از لیزیک ، فعال شدن HZO نیز گزار شده است که در این موارد درمان با کمک آنتی وایرال موضعی و خوراکی می تواند انجام شود. مورد هایی از وجود التهاب میان فلپ، شبیه به DLK پس از لیزیک در بیمارانی که کراتیت HSV و یا HZO دارند، گزارش شده است. در این چنین مواردی لازم است تا استروئید تاپیکال نیز تجویز شود.
    به دلیل پتانسیل کم دن بینایی به دلیل عود هرپس، اغلب جراحان کراتیت هرپسی پیشین را به عنوان کنترااندیکاسیون RS تلقی می کنند. مطالعه HEDS این گونه نتیجه داد که، فقط ۵۰ درص کم شدن ریسک عود با آسیکلوویر خوراکی پروفیلاکتیک در طول ۱ سال در بیمارانی که HSV پیشین دارند و هیچ فاکتور مساعد کننده ای شامل اگزایمر لیزر را نشان داد. بیمارانی که بی حسی شدید قرنیه، واسکولاریزاسیون، thinning ، اسکار قرنیه و حملات هرپسی اخیر، نبایستی برای انجام RS کاندید شوند. اما بیمارانی که حس قرنیه خوبی دارند، اخیرا عود نداشته اند، اسکولاریزاسیون و یا اسکار ندارند و یا خیلی کم است و همچنین BCVA نرمالی دارند، را می توان تحت لیزیک قرار داد. می توان گفت که پروفیلاکسی پیش و پس از عمل با آنتی وایرال سیستمیک جدا توصیه می گردد. بایستی از خطرات از دست دادن دید به بیمار توضیح داده شود.
    KC
    بطور عمومی، کنترااندیکاسیون ابلیشن سطحی و لیزیک می باشد، چرا که خطر اکتازی پیشرونده حتی اگر KC پیش از عمل پایدار بوده باشد وجود دارد. تشکیل فلپ لیزیک موجب ضعیف شدن قرنیه می شود و همچنین موجب از بین رفتن به هم پیوستگی ساختاری در نتیجه برداشتن بافت قرنیه با کمک لیزر اگزایمر می شود. پس ممکن است LCV ، به صورت قابل توجهی موجب افزایش خطر اکتازی شود. با وجود اینکه می توان در معاینات با اسلیت لامپ ، مراحل پیشرفته KC را تشخیص داد ولی تست های تشخیصی حساس تر مانند توپوگرافی و توموگرافی و پاکی متری، توانایی این را دارند که یافته های بیماری در مراحل اولیه را نشان دهند.
    هیچ تست مخصوص برای تشخیص دادن وجود ندارد اما توپوگرافی و پاکی متری بایستی حتما انجام شوند. در معاینه با اسلیت لامپ، نازک شدن نامحسوس قرنیه، تغییرات انحناء و elevation قرنیه، miss می شوند. می توان گفت در موارد forme fruste KC که چشم مقابل نرمال به نظر می رسد، مطالعات نشان دهنده ی این است که ریسک فاکتور های متعددی برای پیشرفت KC در هر دو چشم یا اکتازی پس از لیزیک در چشم جراحی شده وجود دارد. در بالا و پایین مریدین هوریزنتال، inf steepening آسیمتریک و یا پترن آسیمتریک Bow-Tie با skewed steep radial Axes ، RF های پیشرفت به سمت اکتازی و KC هستند و لیزیک نبایستی در چنین بیمارانی انجام گردد. (شکل ۱-۷)
    بیمارانی که flattening + inf )) crab-claw )) سنترال حتی بدون علائم بالینی دارند، می توان گفت در ریسک ایجاد PMD و یا نوعی از KC با (( low sagging cone )) هستند. به این الگو یا پترن (( pellucid suspect )) می گویند و نباید لیزیک در آنها انجام گیرد. تکنولوژی هایی که با کمک آنها ضخامت گلوبال قرنیه ( برای تشخیص دادن forme frust KC ) و post elevation ، کمک به تشخیص زودتر early KC می کنند. (شکل ۳-۷)
    معمولا جراح اولین شخصی است که KC را تشخیص می دهد و بایستی به بیمار توضیح دهد که چنانچه وجود forme fruste KC نشانه وجود بیماری پیشرونده نیست، اما RS به دلیل احتمال کم شدن دید و نتایج غیرقابل پیش بینی نبایستی در آن بیماران انجام ‌گردد. بایستی تا بیمار آگاهی کامل از لزوم F/U پیوسته و چک کردن هرگونه علائم پیشرفت، داده شود. می توان برای آهسته و یا متوقف کردن روند پشرفت اکتازی قرنیه، از CCL با ریبوفلاوین بهمراه تابش ultraviolet-A استفاده کرد. در بیماران KC ، ICRS ،FDA+ می باشد.

دیستروفی های قرنیه
می توان گفت دیستروفی Map- dot- fingerprint و یا Basement Membrane یک دیستروفی شایع قرنیه می باشد که امکان دارد به عنوان یک یافته اتفاقی در بسیاری از بیماران بدون علامت مشاهده شود. در معین کردن ایمن بودن RS در این چنین چشم هایی ، بایستی جراح از نامنظمی های اپی تلیوم بر روی عیب انکساری اطمینان حاصل کند که بی تاثیر می مانند. بایستی نامنظمی های سنترال قرنیه از نظر بینایی، قابل توجه در نظر گرفته شوند. در مواردی که EBMD مختصر و یا مخدود به پریفر که شرایط آن برای تشکیل RS به اندازه کافی پایدار باشد ابلیشن سطحی توانایی این را دارد که اپروچ ارجحیت داشته باشد چرا که خراشیده شدن اپی تلیوم که امکان دارد در LASIC اتفاق می افتد، موجب التهاب و epithelial ingrowth خواهد شد.
علاوه بر آن ممکن است ابلیشن سطحی در این چنین بیمارانی کمک به کم شدن آستیگمات غیرمنظم و اوروزیون های راجعه قرنیه که در این بیماران شایع می باشد، کند. نتایج تحقیقات RS بر روی بیماران فوکوس محدود می باشد. بعد از انجام لیزیک در گروهی از بیماران که گوتای خفیف و سابقه خانوادگی فوکس بیشتر آن ها دچار ادم قرنیه پیش رونده، از بین رفتن سلول های اندوتلیال و در نهایت کم شدن BCVA شدند. طبیعت پیش رونده این بیماری و نیز تغییرات عیب انکساری قرنیه به همراه تغییرات ورم قرنیه در این چنین بیمارانی موجب سخت شدن ارزیابی چشم ها برای جراحی و مدیریت پس از عمل شده است. ممکن است بیمارانی که گوتای بدون ادم قرنیه و یا طابقه خانوادگی فوکس دارند، بتوانند کاندید بهتری برای ابلیشن سطحی باشند تا جلوگیری از ایجاد Flap interface در لیزیک شود. می توان گفت flap interface توانایی این را دارد که به عنوان یک مخزن برای جمع شدن مایع عمل کند و موجب جابه جایی بیشتر فلپ و decompensation بیشتر قرنیه گردد.
Post PK
بعد از PKP ، غیرقابل پیش بینی بودن از نظر رفراکتیو شایع می باشد. بیشتر تحقیقات وجود آستیگمات با میانگین ۵-۴ دیوپتر، را مشاهده کردند که بیشتر آنها به عینک پاسخی نمی دهند و امکان دارد برای رسیدن به دید خوب پس از PKP به RGP لازم باشد. با این وجود که CL fitting در آن ها به دلیل انحنای غیر طبیعی قرنیه و یا نداشتن توانایی تحمل بیمار در CL و یا دستکاری آن سخت است.
برای اصلاح RE های پس از PK از PRK کمک گرفته شده است. می توان از معایب آن به برداشتن اپی تلیوم در گرافت و اینکه در صورت تصحیح مقادیر بالای RE که می تواند موجب haze شود، اما با مصرف MMC این تکنیک شایع تر استفاده می گردد. با وجود خوب بودن بیشتر نتایج در بیماران post Pk معمولا PRK کمتر قابل پیش بینی است و نیز اثر کمتری نسبت به درمان میوپی و آستیکماتیسم طبیعی دارد. می توانیم بگوییم بهترین زمان RS پس از پیکه کنتراورسی می باشد. تمام سوچورها بایستی کشیده شوند و رفرکشن stable شود. ‌‌‌‌‌‌بیشاری از جراحان برای جلوگیری از wound dehiscence ، دست کم یک سال پس از PK صبر می کنند و دست کم چهار ماه دیگر پس از برداشته شدن تمام سوچورها صبر می کنند. فاصله ۱۸ تا ۲۴ ماه پس از PK ، زمان کافی برای ترمیم زخم را در بیشتر موارد فراهم می کند. اینکه چقدر از زمانPK گذشته باشد اهمیتی ندارد بلکه wound بایستی با دقت معاینه گردد تا اطمینان حاصل کنیم به اندازه کافی قوی شده و برای لیزیک آماده شده باشد چرا که هنگام گذاشتن رینگ واکیوم wound dehiscence وجود دارد. بایستی رفرکشن و توپوگرافی با فاصله یک ماه در دو معاینه، ثابت باشند. مناطقی که شک به اکتازی در آن ها وجود دارد بایستی با پاکی متری تایید شوند تا پرفوراسیون اتفاق نیفتد. اگر التهاب در گرافت وجود داشت، واسکولاریزاسیون دیفیوز ، اکتازی ، healing ناکافی در graft-host interface ، ناپایداری رفراکتیو، وجود داشتن علائم رد پیوند decompensation ، نبایستی RS انحام گیرد. پس از PRK ، رد پیوند مشاهده و گزارش شده ، بایستی در چنین بیمارانی دوز و زمان مصرف استروئید زیاد شود.
هایپرتانسیون چشم و گلوکوم
در بیماران اکولار هیپرتنشن و یا POAG ، نگرانی اصلی از تاثیرات زیاد شدن IOP در حدود بیشتر از ۶۵ میلی متر جیوه و به شکلی حاد در طول اعمال ساکشن برای تشکیل فلپ لیزیکو یا فلپ اپی تلیال در اپی لیزیک می باشد. از اختلالات جدید VF ، گزارشاتی در اثر فشار مکانیکی ایسکمی سر عصب در اثر این افزایش موقت IOP ، وجود دارد.
ارزیابی از بیمارانی که اکولار هیپرتنشن و یا POAG شامل این موارد می باشد : شرح حال کامل ، معاینات چشمی، VF پریفرال و پاکی متری قرنیه. عواملی که بیانگر پیش رونده بودن بیماری و کنترااندیکاسیون عمل می باشند شامل : سابقه کنترل بد IOP ، استفاده نامنظم از دارو ، نیاز به بیشترین درمان دارویی و اعمال جراحی قبلی.
بایستی جراح وضعیت Angel ، مقدار CUP سر عصب و میزان VF loss مخصوصا اگر split fixation وجود دارد را ثبت کند.
ضخامت کمتر قرنیه پس از جراحی موجب می شود IOP کمتر اندازه گیری شود. به دلیل دقیق نبودن اندازه گیری IOP ، تشخیص دادن گلوکوم ناشی از استروئید در چنین بیمارانی دچار تاخیر می شود توانایی این را دارد که موجب cupping سرعصب ، VF loss و کم شدن VA شود. (شکل۴-۷)
چون تفسیر IOP پس از لیزیک و یا PRK دشوار است ، اگر IOP کنترل نباشد ، نبایستی لیزیک یا PRK را انجام داد. در بیمارانی که OHT دارند، معمولا RS را میتوان انجام داد اما بایستی به RF های آن توجه داشته باشیم و بیمار نیز بایستی بداند این عمل تغییری در مسیر ایجاد گولوکوم ایجاد نمی کند بلکه ممکن است اندازه گیری IOP دچار مشکل شود. بایستی جراح به ریسک فاکتورهای پیشرفت گولوکوم مانند بالا بودن شن ، کم شدن ضخامت قرنیه، زیاد شدن نسبت C به D ، سابقه خانوادگی گولوکوم و نیز IOP افزایش یافته توجه داشته باشد. در بیمار گولوکومی، انجام RS ، کنترااندیکه می باشد.
در حضور فیلترینگ بلب فعال و یا شانت ، از ساکشن رینگ نمی توان استفاده کرد. در موارد نادری که جراحی فیلترینگ و لیزیک هر دو بایستی انجام گردند بهترین کار این است که ابتدا لیزیک انجام شود و مدت زمان ساکشن حداقل باشد ( با ابن وجود که امکان دارد جراحی گولوکوم موجب ایجاد آستیگماتیسم گردد) . در این بیماران انجام PRK ارجحیت دارد چرا که ریسک زیاد شدن IOP در زمان ایجاد فلپ وجود ندارد. بایستی استروئید پس از عمل با احتیاط تجویز گردد. برای جلوگیری کردن از صدمه به فلپ لیزیک در ۷۲ ساعت اول و در PRK تا ری اپی تلیالیزه شدن و برداشتن BCL نبایستی IOP بررسی گردد.
بیماری های رتین
میوپی بالا
می توانیم بگویم که در این بیماران Tear رتین و RD ریسک بالاتری دارد چرا که به معاینه دقیق پریفر رتین نیاز داریم. در بیمارانی که برای RS مراجعه می کنند، در ۱/۱ درصد آنها پاتولوژی سگمان خلفی لازم به درمان وجود دارد. و یک تحقیق دیگر ۱/۵ درصد پاتولوژی سگمان خلفی لازم به درمان وجود داشت.
RD
با وجود اینکه بین RD و لیزر اگزایمر اثیات نشده است، بایستی عوارض احتمالی درنظر گرفته شود. زیاد شدن شدید IOP و بعد از آن کم شدن به شکل تئوریک توانایی این را دارد که موجب کشیده شدن vit Base شود و شوک آکوستیک که از لیزر ناشی می شود می تواند در تشکیل PVD نقش داشته باشد. با وحود اینکه ریسک واقعی در چشم هایی که میوپی بالایی دارند و پاتولوژی رتین اثبات نشده است، اما تحقیقات نشان دهنده این هستند که LCV موجب زیاد شدن بروز RD نمی گردد. در یک تحقیق ریسک RD بر روی ۱۵۵۴ چشم میوپ با میانگین ( ۳/۳۸ – + ۱۳/۵۲- دیوپتر) پس از لیزیک در طول ۱۱/۲۵ + – ۸/۵۳ ماه س از عمل ۰/۲۵ درصد (۴چشم) بود. یکی از چشم ها آتروفیک hole و سه تا از چشم ها retinal flap tears داشتند. بین BCVA پیش و پس از جراحی RD تفاوت معناداری وجود نداشت، اما به دنبال اسکرال باکل میوپیک شیفت اتفاق می افتد.
در مطالعه ای در چشم های میوپی با میانگین ۶- دیوپتر، فرکانس RRD با ۱۶/۳ ماه س از لیزیک ۰/۸ درصد بود و بیماران دچار RRD ، میانگین میوپی ۸/۷۵- دیوپتر داشته اند. در یک تحقیق دیگر،پس از لیزر اگزایمر فرکانس RD مابه فرکانس آن در جمعیت نرمال و ۰/۰۳۴ درصد در طول مدت ۲ سال بود. بایستی جراح رتین از عمل پیشین بیمار اطلاع داشته باشد، چرا که احتمال جدا شدن فلپ در حین برداشتن اپی تلیوم قرنیه وجود دارد. تحقیقی دیگر فرکانس RRD را در مدت ۱۰ سال پس از لیزیک در ۱۱۵۹۴ بیمار میوپ چک کرد.
فرکانس ۰/۰۵ درصد در طول یک سال ۰/۱۵ درصد در طول ۵ سال و ۰/۱۹ درصد در طول ۱۰ سال گزارش شده است. نمامی این بیماران پیش از جراحی شبکیه آنخا معاینه شده بود و هر چیزی که مستعد کننده ی RD بود درمان شده بود.
در جراحی های داخلی چشم مانند RLE و فاکیک IOL ،مقدار RD بیشتر از جراحی های با لیزر اگزایمر می باشد. چشم هایی که High Myopia هستند و تحت عمل جراحی فاکیک IOL قرار می گیرند، در معرض RD ناشی از High myopia و جراحی داخل چشمی می باشند.در تحقیقی که بر روی ۱۲۴۸ چشم که جراحی فاکیک IOL برای آنها انجام شده بود مقدار بروز سالیانه RD به ترتیب ۰/۰۱۳ درصد، ۰/۰۲۹ درصد، صفر درصد، ۰/۰۱۱ درصد و ۰/۰۱۵ درصد در طول ۱ تا ۵ سال بود.
جراحی پیشین RD
می توان گفت که بیمارانی که قبل تر عمل اسکرال باکل vitx داشته اند، امکان دارد تا به دلیل میوپی ایجادشده، خواستار RS باشند. چرا که SB با indentations چشم ، طول قدامی خلفی چشم زیاد شده و شیفت میوپی تشکیل می گردد. چنانچه اآنیزومتروپی با دید خوب همراه باشد، می توان RS را ر نظر داشت. بایستی مشخص گردد که آیا باکل بیمار یا اسکار کونژ با جایگذاری ساکشن داخل رینگ دادای تداخل هست یا نه. اگر تداخل وجود داشته باشد ، بایستی PRK انجام‌ گیرد. در بیماران اسکرال باکل که عمل لیزیک می شوند، steepening غیر منتظره قرنیه گزارش داده شده است.
آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین
آمبلوپی و آمبلیوپی آنیزومتروپیک
می توان گفت که شیوع آمبلوپی در آمریکا، ۲تا ۴ درصد می باشد که نصف آنها آنیزومتروپیک هستند. آنیزومتروپی ۳D< به آمبلوپی دچار می شود. این نوع نسبت به باقی درمان های روتین مانند درمان با عینک، پچ تراپی، CL یا پنلیزاسیون با آتروپین مقاوم تر می باشد، چرا که آنیزوکونیای ایجاد شده زیاد می باشد.
ارزیابی بیماران آمبلیوپ شامل شرح حال کامل برای پیدا کردن دلیل احتمالی آمبلیوپی، داشتن سابقه بیماری چشمی و یا جراجی چشمی، چک کردن حرکات و alignment چشم‌ها، معاینات سگمان قدامی و رتین است. بایستی بیمار بداند پس از RS دید چشم آمبلیوپ به اندازه چشم سالم‌ نخواهد بود.
معمولا جراحی رفراکتیو در این گروه از بیماران، برای درمان آنیزومتروپی بالا و یا آستیگماتیسم در یک چشم یا عیب انکساری بالا در هر ۲ چشم انجام می گردد. می توان گفت که جراحی LCV و فاکیک IOL در چشم افراد بزرگسال با میوپی بالاتر و آمبلیوپی بهمراه (آنیزومتروپیک آمبلیوپی) موفقیت آمیز بوده است. بایستی این بیماران در جربان باشند که BCVA با RS تغییری نخواهد کرد. علاوه بر این در برخی تحقیقات نشان داده شده که BCVA پس از RS تا حدودی بهبود می یابد که دلیل آن زیاد شدن magnification و کم شدن ابریشن های اپتیکال بوده است، تا بهتر شدن آمبلیوپی. در تحقیقی که بر روی ۳۲۷ بیمار آمبلیوپ که تحت لیزیک و یا PRK قرار گرفته بودند، در ۴۵ درصد آنها CDVA بیشتر از یک خط و در ۲۲/۹ درصد آنها ۲ خط و در ۹/۸ درصد آنها نیز ۳ خط زیاد شده بود. در تحقیقی دیگر با گذاشتن فاکیک IOL در آنیزومتروپی بالای ۳D- به طور میانگین زیاد شدن دید داشتند و هیچ چشمی کم شدن BCVA نداشت. در چشم طبیعی بیمار بزرگسال، انجام RS به بررسی بیشتری نیازمند است. در چنین چشم هایی تصمیم گیری به BCVA چشم آمبلیوپ و چشم‌ نرمال و وجود و یا عدم وجود انحراف بستگی دارد. برای زیاد کردن safety بایستی جراحی یک طرفه اول در چشم آمبلیوپ و بعد در چشم نان آمبلیوپ انجام گردد. با این وجود که انحراف چشمی در لیزیک یک طرفه در میوپی بالا گزارش شده، چرا که اختلاف focus disparity توانایی این را دارد که موجب ET و اختلال فیوژن گردد. در برخی از موارد استفاده از CL پیش از عمل توانایی نشان دادن این عارضه را دارد.
برای مثال چنانچه یک بیمار با OD= -۷ که می شود ۲۰/۴۰ و OS= -۱ که می شود ۲۰/۲۰ ، می توان گفت این بیمار یک کاندید عالی برای RS در چشم راست آمبلیوم می باشد. چرا که این بیمار احتمال دارد تا نتواند عینک را تحمل کند و شاید CL را هم نتواند تحمل کند. حتی اگر پس از لیزیک بیمار از ۲۰/۴۰ بدتر شود باز هم بهتر از UCVA بیمار پیش از RS می باشد که در حد شمارش انگشتان بوده است. چنانچه UCVA در چشم آمبلیوپ به ۲۰/۴۰ برسد آن زمان بیمار می تواند برای RS چشم چپ کاندید شود. البته اگر بیمار در سنین پیر چشمی باشد، اغلب جراحان دخالت بیشتری نکرده و از مزایای میوپی کم با بیمار صحبت می کنند. چنانچه BCVA چشم آمبلیوپ =<۲۰/۲۰۰ باشد، چشم سالم ممکن با RS ، legally Blind گردد. در چنین حالتی در چشم آمبلیوپ RS ممکن است مفید باشد و یا حتی نباشد و برای چشم مقابل هم بایستی احتیاط خیلی زیاد جراحی انجام‌ گردد.
RS در کودکان
در کودکان ، با افزایش سن و یه دلیل تغییر در RE ، RS چالش برانگیز می باشد. با این وجود گزارشات متعددی از موفقیت LCV و فاکیک IOL در بچه های ۸ ساله و بزرگتر در حالتی که درمان های معمول بی اثر باشند، وجود دارد. اغلب این کودکان به آمبلیوپی انیزومتروپیک مبتلا بودند و جراحی روی چشم با میوپی بیشتری انجام شده تا آمبلیوپی آنیزومتروپیک درمان گردد. در این تحقیق، کم شدن عیب انکساری مشاهده می شود و در چشم هایی با آمبلیوپی متوسط ، در همان حد حفظ شد و یا بهتر شد. در کودکان بزرگتر که آملیوپی شدید داشتند، جراحی رفراکتیو، به دلیل اینکه از سن آنها گذشته بود، آمبلیوژنیک ، BCVA و یا استرئوپسیس را تغییر نداد. در تحقیقی در کودکان ۱ تا ۶ سال که به دلیل میوپی بالا و یا آمبلیوپی آنیزومتروپیک، تحت عمل PRK قرار گرفتند:

  • BCVA آنها از ۲۰/۷۰ به ۲۰/۴۰ زیاد شد.
  • ۶۰ درصد از این چشم ها به haze دچار شدند اما بعضی از آنها در طول ۱ سال شفافیت قرنیه زیاد شد، ولی ۲ نفر از آنها به PTK نیاز پیدا کردند.
    • به دلیل پاسخ شدید healing و شیفت میوپی آگزیال همرا با رشد کودک ، رگرسیون اتفاق افتاد.
    چندین تحقیق در رابطه با قرار دادن موفقیت آمیز PIOL در کودکان با آنیزومتروپی بالا و آمبلیوپی وجود دارد. این تکنیک عوارضی که healing قرنیه داشت را ندارد اما بایستی زمانی در نظر گرفته شود که RE بالا باشد و سایر متد های درمان آمبلیوپی ناموفق بوده باشند.این تکنیک عوارض شامل: از دست دادن سلول های اندوتلیال، کاتاراکت، گلوکوم پوپیلاری بلاک، التهاب پایدار، عوارض معمول جراحی داخل چشمی ( این تکنیک در کودکان بیشتر تحقیقاتی و off-lable می باشد) می باشد.
    Accommodative ET
    به دلیل هایپروپی تصحیح نشده و فیوژنال divergence ناکافی ایجاد می گردد. در صوتی که، با عینک و یا CL تصحیح نگردد، معمولا ET آشکار نمی شود. با زیاد شدن سن کودک ، معمولا هایپروپی کم می شود و بهمراه آن ET بهبود می یابد. چنانچه هنوز هایپروپی باقی مانده باشد، بایستی عینک و یا CL استفاده شود تا بتوان ET را کنترل کرد.
    پیش از RS ، بایستی رفرکشن سیکلوپلژیک ( با سیکلوپنتولات ۱ درصد ) در بیماران زیر ۳۵ سال که انحراف گهگاه و یا فوریا هستند، انجام گردد. رفرکشن دقیق برای جلوگیری از هایپروپی پس از عمل لازم می باشد، در غیر این صورت ممکن است هایپروپی پس از عمل موجب بوجود آمدن ایزوتروپی جدید با جزء تطابقی شود.می توان گفت چندین تحقیق استفاده از PRK و لیزیک را در بیمارانی که Accommodative ET دارند، چک گردد. در یک تحقیق که روی بیماران بالای ۱۸ سال انجام شده، پس از لیزیک، ارتوفوریا یا میکروایزوتروپیا حاصل شد. در تحقیق دوم مقدار ET از میانگین ۲۱ دلتا به ۳/۷ دلتا کم شد. تحقیق سوم در بیماران سنین ۱۰ تا ۵۲ ساله انجام شد که در آن ۴۲ درصد بیماران کاهش در میزان ET نداشتند.
    وضعیت های سیستمیک
    HIV
    توصیه FDA بر این است که در بیماری های نقص ایمنی، LASIK انجام‌ نشود ( بدون درنظر گرفتن پلت فورم اگزایمر ) ، چرا که ریسک آن از منافع آن بیشتر می باشد.
    در یک نظرسنجی در جامعه جراحان:
  • ۵۱ درصد معتقد بودند RS را می توان در بیماران +HIV بدون AIDS انجام داد.
  • ۱۳ درصد معتقد بودند که حتی در بیماران ایدز هم میتوان RS را انجام داد.
  • ۴۴ درصد معتقد بودند که وجود ایدز کنترااندیکاسیون مطلق RS می باشد.
    اغلب جراحان این بیماران را به دلیل وجود عوارض مانند، ریسک عفونت به دلیل ایمونوساپرشن، از عمل منصرف کنند. در بیماران +HIV که لیزیک و یا PRK انجام دادند، عفونت گزارش شده است. در تحقیق HIV natural history تعداد ۷۹ بیمار از ۲۰۷۳ بیمار تحت جراحی لیزیک، PRK و RK قرار گرفتند و ۶ بیمار به عفونت دچار شدند. در گروه PRK تعداد ۵ بیمار و یک بیمار در گروه RK . این مطالعه نشان دهنده این است که ممکن است بیماران +HIV در معرض خطر بیشتری برای عوارض PRK باشند و همچنین داشتن سابقه AIDS نیز به عنوان یک ریسک فاکتور برای تشکیل عوارض پس از عمل شناخته شد.
    مساله دیگر، بخار شدن بخار شدن بافت قرنیه و معلق شدن ویروس زنده در هوا در حین لیزر است که می تواند برای پرسنل اتاق لیزر ریسک ابتلا بوجود بیاورد. از طرفی چون بیماران تحت عمل RS امکان دارد از آلوده بودن خودشان به ویروس HIV و یا هپاتیت آگاهی نداشته باشند، کارهای مراقبتی بایستی انجام گیرد. ذرات تنفسی به اندازه مساوی یا بیشتر از ۵ میکرو متر ، در دیواره برونش ها، نای، نازوفارنکس یا بینی اما ذراتی که اندازه کمتر از ۲ میکرو متر دارند، در برونشیول ها و آلوئول ها رسوب می کنند. حتی اگر ذرات حاوی ویروس زتده هم نباشند، لیزر اگزایمر ذراتی به اندازه متوسط ۰/۲۲ تولید می کند که قابل استنشاق هستند. با این وجود که تاثیر این ذرات بر سلامت مشخص نمی باشد اما می تواند در جراحان پُر کار ، ایجاد برونشیت مزمن کند.
    می توان گفت که ماسک های فیلتر گاز اشک آور ، می توانند ذراتی تا سایز ۰/۱ میکرو متر را فیلتر کنند و بنابراین به نسبت ماسک های جراحی و معمولی بهتر هستند. از طرفی واکیوم‌ کردن و تخلیه بخارات لیزر می توتند از میزان ذرات قابل استنشاق بکاهد.
    چنانچه یک بیمار +HIV که از همه جهات سالم است، قرار است تا تحت عمل RS قرار گیرد، بایستی تمامی اقدامت محافظتی انجام ‌گیرد ، و خطرات عفونت و … به بیمار گفته شود و با پزشک داخلی و بخصوص عفونی نیز مشاوره بعمل آید. می توانیم چشم ها را بطور جداگانه نیز درمان کنیم و بهتر است این بیمار، آخرین فردی باشد که در آن روز جراحی شده است. کارهای دیگری مانند پوشیدن ماسک و تخلیه بخارات لیزر نیز می توانند مدنظر باشند.
    DM
    در سنین بالای ۲۰ سال، ۱۲/۳ درصد شیوع دیابت وجود دارد. در چنین بیمارانی بایستی قند خون به خوبی کنترل باشد تا روی رفرکشن بیمار تاثیر نگذارد. داشتن سابقه PRP و یا CME از نشانه های عوارض بینایی ناشی از DM می باشد و کنترااندیکاسیون RS بشمار می آید. بایستی تا اپی تلیوم قرنیه و حس قرنیه و نیز وحود کاتاراکت ارزیابی گردد. حس قرنیه بایستی چک شود چرا که بی حسی قرنیه می تواند مانع از ترمیم اپی تلیوم بشود.
    بایستی وجود کراتوپاتی دیابتی با کمک بررسی حس قرنیه و معاینه با اسلیت لامپ مخصوصا جست و جو برای پیدا کردن نامنظمی در اپی تلیوم، R/O شود. کراتوپاتی قرنیه توانایی این را دارد که موجب تاخیر در ترمیم تپی تلیوم، شکنندگی اپی تلیوم، دیفکت پایدار در اپی تلیوم و یا کراتیت سطحی گردد. در تحقیقی در ۸۴ درصد بیماران با دیابتیک رتینوپاتی، دیابتیک کراتوپاتی وجود داشت با این وجود که در ۴۱ درصد بیمارانی که عوارضی در شبکیه نداشتند، دیابتیک کراتوپاتی مشاهده شد. این یافته ها نشان دهنده ی این هستند که جراحی رفراکتیو بایستی فقط در افرادی که قند خون کاملا کنترل شده ای دارند و نشانه ای از رتینوپاتی و یا کراتوپاتی ندارند، انجام‌ گیرد.
    در یک تحقیق، در مدت ۶ ماه پس از لیزیک در بیماران دیابتی:
  • میزان عوارض در بیماران دیابتی ۴۷ درصد، در مقابل ۶/۹ درصد در گروه کنترل بودند.
  • مشکل شایع در این مطالعه، اختلال در ترمیم اپی تلیوم به شکل ED و loose شدن اپی تلیوم بود.
  • کم شدن ۲ خط و یا بیشتر BCVA در کمتر از ۱ درصد مواقع در هر دو گروه دیده شد.
  • از تعداد ۳۰ چشم دیابتی، ۶ چشم بطور کامل بهبود یافتند، به دلیل پایدار بودن ED ، مدت ۳ تا ۴ ماه طول کشید.
    که دلیل آن آشکار شدن کراتوپاتی دیابتی ساب کلینیکال در بیمار بود.
    در مطالعه ای دیگر در LASIK بیماران دیابتی:
  • در ۶۳ درصد از بیماران UVDA=< ۲۰/۲۵ حاصل شد.
  • از ۲۴ چشم پس از عمل، ۳ چشم ED داشتند که ۲ مورد از این چشم ها به epithelial ingrowth مبتلا شدند.
  • در هیچ چشمی، کم شدن BCVA اتفاق نیفتاد.
    در یک تحقیق دیگر که روی ۴۴ بیمار که شامل بیماران وابسته به انسولین و هم غیر وابسته به انسولین بودند، برعکس قبلی ها:
  • در عوارض قبل و پس از عمل بیماران دیابتی و گروه کنترل، تفاوت معناداری وجود نداشت. این عوارض شامل، ED ، epithelial ingrowth و نیز عوارض فلپ هستند.
    با توجه یه این تحقیقات و مطالعه های ضد و نقیض می توان گفت که بایستی جراحان در انتخاب بیماران دیابتی کاندید RS دقت داشته باشند. بایستی تکنیک های حین عمل در جهت حفظ بیشترین حد سلامت اپی تلیوم برنامه ریزی شوند. کمترین میزان قطره بی حسی و بدون نگهدارنده و بلافاصله پیش از انجام عمل استفاده گردد.
    بیماری های همبند و خود ایمنی
    بیشتر جراحان بیماری های فعال کنترل نشده بافت همبند مانند SLE و RA و PAN را کنترااندیکاسیون لیزر می دانند. وجود پرفوراسیون قرنیه پس از جراحی کاتاراکت و Melting ، در این چنین بیمارانی گزارش داده شده علاوه بر این اسکار قرنیه پس از PRK در بیماران SLE گزارش شده است.
    با این وجود ، یک تحقیق بزرگ retrospective بر روی ۱۲۲۴ چشم در بیماران RA و SLE آرتریت پسوریاتیک ، سارکوئیدوز ، AS ، MS و اسکلرودرمی که تحت جراحی لیزیک و یا PRK قرار گرفته بودند، نشان می دهد جراحی رفراکتیو می تواند در بیماری هلی خود ایمنی و یا بافت همبند که به خوبی کنترل شده اند درنظر گرفته شود. در این تحقیق، ۳ مورد یووئیت قدامی، ۹ مورد اپی تلیوپاتی ، که موجب از دست رفتن CDVA به مقدار ۲ خط شد، و یک مورد نیز Flap melt که با درمان تاپیکال برطرف شد، گزارش شده است. در تحقیق بعدی که روی ۶۲ چشم عمل لیزیک در بیمارانی که به بیماری های اتوایمیون یا بافت همبند مبتلا بودند، در این چشم ها نتایج رفراکتیو به نسبت گروه کنترل بدتر بود اما هیچ عوارض جدی مانند melting ، laceration و تغییرات interface دیده نشد.
    در صورتیکه تصمیم به انجام RS گرفته شده باشد، بایستی دقت ها لازمه بعمل آید تا جراحی یک طرف مدنظر باشد و با پزشک بیمار نیز مشورت شود. بایستی به بیمار در مورد تظاهرات چشمی مثل OSD و خشکی چشم تاکید شود که ممکن است تا سال ها اتفاق نیفتد.

    نکات ویژه

Considerations After RS

  • هر ۲ نوع عمل رفراکتیو با کمک لیزر اگزایمر و Incisional در بدست آوردن شماره لنز داخل چشمی، تاثیر گذار هستند.
  • چنانچه بیماری که سابقه جراحی LCV رل دارد و در زمان خال به جراحی ترمیم RD نیاز دارد، بایستی به یکپارچگی قرنیه و محافظت از فلپ لیزیک توجه ویژه ای داشته باشیم.
  • می توان گفت که پس از RS می توان از CL استفاده نمود اما مواردی مانند آستیگماتیسم غیر منظم و یا sever flattening و یا steeping قرنیه می تواند فیت کردن آن را دشوار کند.
    • برای اندازه گیری IOP ، انجام LCV تاثیر گذار می باشد.
    IOL Calculation After RS
    با وجود همه ی فرمول های ابداعی، باز هم این بیماران در معرض Refractive suprise هستند. می توانیم بگوییم که پس از RS ، اندازه گیری AL دقیق می باشد، اما تعیین پاور کراتومتری مشکل ساز می باشد، از دلایل این مشکلات می توان به:
    ۱- پس از RS ، یک oz کوچک مرکزی باقی می ماند ،بخصوص در RK ، این در حالیست که کراتومتر ها و پلاسیدودیسک ها انحنای قرنیه را چند میلی متر دورتر از مرکز قرنیه محاسبه می کنند.
    ۲- بین انحنای قدامی و خلفی پس از RS ، رابطه به شکل قابل ملاحظه ای تغییر می کند، بخصوص پس از پروسیجر های ابلیشن، که موجب نتایج دقیقی نمی شود.
    به طور کلی چنانچه از کراتومتری استاندارد برای معین کردن پاور IOL در بیماری که در قبل میوپ بوده ، استفاده کنیم، بیمار پس از انجام عمل هایپروپ می شود چرا که میزان کراتومتری از قدرت واقعی قرنیه steep تر می باشد.
    تکنیک های متفاوتی برای ارزیابی بهتر پاور مرکزی قرنیه پس از RS بوجود آمده اند. می توان گفت که هیچکدام از این تکنیک ها بطور کامل دقیق نیستند و تکنیک های متفاوت می توانند مقادیر، مختلفی را نشان دهند. مشاهده شده که سیستم های Intraop ابرومتری، عیب انکساری باقی مانده پس از جراحی کاتاراکت را در بیمارانی که سابقه RS دارند، کم‌ می کند، ولی در مقایسه این تکنیک ها با فرمول های نسل چهارم محاسبه IOL بحث هایی بوجود آمده است. به علاوه در سیستم های ابرومتری intraoperative w.f که از Talbot- Moiré – based interferometry بهره گیری می شود، می توانند real time aphakic IOL calculation را بدست آورند. علاوه بر این، از Intraoperative ابرومتری می توان برای مدیریت تصحیح آستیگماتیسم با لنز های توریک استفاده کرد. از دیگر روش های جدید که برای کمک به مدیریت RE است، میتوان گفت adjust کردن IOL پس از کارگذاری با کمک نور می باشد.
    در زمان حال لنز Light adjustable برای کم کردن RE باقیمانده بعد از جراحی آب مروارید به وسیله FDA تایید شده است و در افرادی که با سابقه RS هستند در حال بررسی می‌باشد در زمان جراحی کاتاراکت بایستی بیماران بدانند که اندازه گیری IOL پس از RS دقت کمتری دارد با وجود تمامی تلاش جراحان برای محاسبه دقیق شماره IOL امکان دارد تا جراحی‌های اضافه‌تری مانند LVC و تعویض IOL و قرار دادن piggyback IOL نیاز باشد چنانچه بیمار تمایلی به استفاده از عینک یا CL نداشته باشد جراحی کاتاراکت پس از RK معمولاً موجب تورم کوتاه مدت قرنیه و موجب فلت شدن و شیفت هایپروپیک می‌گردد پس در آنها پیش از اقدام‌های بعدی بایستی صبر کرد تا قرنیه و رفلکشن پایدار گردند که ممکن است چند هفته تا چند ماه به طول بیانجامد اما در بیمارانی که PRK و یا لیزیک هستند انحنای قرنیه پس از جراحی کاتاراکت تفاوت چندانی ندارد و در آن‌ها می توان IOL exchange را زودتر انجام داد.
    در ارزیابی‌های پیش از جراحی کاتاراکت در بیمارانی که سابقه RS دارند مهم است که بیومتری و توپوگرافی انجام گردد و همچنین نوع پروسیجر رفراکتیو انجام شده مشخص گردد . می‌توان گفت اپلیکیشن میوپیک باعث flat شدن مرکزی ابلیشن هیپروپیک باعث steep شدن مرکز قرنیه می‌گردد برش های RK موجب القای آستیگماتیسم غیر منظم و Flattening می‌شوند که در توپوگرافی مشاهده می‌شود با معاینه با کمک اسلیت لامپ نوع جراحی رفراکتیو مشخص می‌گردد ملاحظه فلپ لیزیک قدیمی و برش‌های RK تشخیص دادن اینکه بیمار سابقه جراحی PRK داشته است امکان دارد تا دشوار باشد چرا که بیشتر علامتی جز تغییرات توپوگرافیک وجود ندارد به علاوه تعدادی از بیمارانی که تحت جراحی ترکیبی PRK و لیزیک و RK قرار گرفته‌اند همچنین توجه به Centration ابلیشن اگزایمر هم مهم است بیماران با اپلیکیشن Decentered معمولاً آستیگمات غیر منظم دارند که امکان دارد گزینه درمانی پیشنهادی را تغییر دهد و CDVA پس از جراحی کاتاراکت را محدود کند.
    Eyes With Known pre-and post-RS DATA
    با وجود دانستن RE و کراتومتری پیش و پس از عمل باز هم این تکنیک قطعاً دقیق نیست اطلاعات پیش از عمل بیمار بایستی هم توسط خود بیمار و هم توسط جراح او حفظ گردد. برای کمک کردن به حفظ این اطلاعات آکادمی چشم پزشکی آمریکا و انجمن بین‌المللی جراحی رفرکتیو K card که به صورت فرم pdf در وبسایت آکادمی در دسترس می‌باشد را توسعه دادند در تکنیک هیستوریکال به داده‌های رفرکشن و کراتومتری پیش از عمل نیازمندیم و پس از آن تغییرات spherical equivalent در سطح عینک و یا بهتر از آن در سطح قرنیه اندازه‌گیری می‌شود. رفکشن بیمار پس از RS بایستی پایدار باشد و طی چندین ماه پس از RS ولی قبل از شروع این induced myopia که ناشی از کاتاراکت NS می‌باشد گرفته شده باشد . با این حال که در مطالعات اخیر در بیماران بیمارانی که با سابقه RK هستند رفرکشن بعد RK و سابقه رفرکتیو بیمار به عنوان مهمترین پارامترها در محاسبه پاور IOL مشخص شده‌اند. اغلب نویسندگان پیشنهاد کردند که در صورتی که عدم دسترسی به سابقه رفراکتیو بیمار وجود داشت که اغلب هم با توجه به فاصله زمانی بین جراحی RK و کاتاراکت اینگونه می‌باشد فرمول Barrett True k و Haigis هر دو عملکرد خوبی داشتند.
    Eyes Without Preoperative Information
    در این نوع موارد می‌توان از روش RGP استفاده نمود هرچند که با وجود دقتش در تئوری در عمل کاربرد چندانی ندارد. در این تکنیک BCVA بایستی حداقل ۲۰ به ۸۰ باشد. اول رفلکشن مانیفست اولیه به دست می‌آید و پس از آن یک plano RGP با BC مشخص روی چشم گذاشته می‌شود و دوباره مانیفست رفرکشن بررسی می‌شود دو نقطه اگر رفرکشن تغییری نداشته باشد یعنی قدرت قرنیه مشابه CL بوده است . اگر رفلکشن میوپ تر شود بدین معنی است که RGP قدرت بیشتری به نسبت قرنیه دارد و نیز steep تر می‌باشد به همان میزانی که تغییر کرده است در هایپروپی برعکس این نتیجه مورد انتظار است، مانند:
    • SE در رفرکشن: ۱D-
    • HCL با BC= 8/7 mm و پاور۳۷ دیوپتر
    • Overrefraction: +۲دیوپتر
    • تغییرات رفرکشن: +2 – (-1) = +3D
    • پاور قرنیه:۳۷ + ۳ = ۴۰ دیوپتر
    The ASCRS Online Post-Refraction IOL power Calculator
    می‌توان گفت یک نرم افزار مفید است که داده‌های قبل و پس از عمل بیمار را می‌گیرد نقطه جراح روش RS پیشین بیمار را انتخاب می‌کند و داده‌ های بیومتریک و توپوگرافیک و داده‌ های پیشین را در صورت در دسترس بودن وارد می‌کند. (شکل ۱-۸)
    پس از آن نرم افزار IOL را با فرمول های متفاوتی به دست می‌آورد و به نمایش می‌گذارد تا جراح بهترین را انتخاب کند. در حال حاضر این بهترین تکنیک موجود می‌باشد.
    ترمیم RD بعد از LCV
    حتی اگر چشمان افراد High myopia پس از RS امتروپ شوند همچنان در خطر RD هستند به همین دلیل علائمی مانند فلاتر یا فتوپسی به معاینه کامل شبکیه برای اطمینان از عدم وجود پارگی یا سوراخ در پریفر شبکیه هستند. علاوه بر آن چنانچه جراحی یا لیزر رتین لازم باشد جراح بایستی راجع به سابقه انجام RS از بیمار سوال بپرسد. چشم هایی که پس از لیزیک تحت عمل جراحی RD قرار می‌گیرند در معرض مشکلات فلپ از جمله flap dehiscence‌، میکرواستریا و مایکروستریا هستند. جراح رتین می تواند لبه های فلز را علامت گذاری کند تا در صورتی که جدا شدن تا در صورت جدا شدن فلز آن را به محل خود برگرداند. چنانچه حین جراحی ترمیم RD ، اپی تلیوم برداشته شود عوارض فلپ به مقدار قابل توجهی زیاد می‌شود چنانچه فلپ جدا شود باید interface شسته شده و سپس در flep در محل خود قرار گیرد و BCL گذاشته شود . پس از عمل بایستی مراقب عوارضی مثل DLK و epithelial ingrowth بود . مخصوصاً اگر ED روی فلز وجود داشته باشد . پس از عمل IOP بایستی بررسی شود به خصوص اگر از حباب گاز در عمل استفاده شده باشد اما بایستی بدانیم که بعد از جراحی رفراکتیو IOP به طور کاذب کم می‌باشد نقطه IOP بالا می‌تواند باعث نمایی شبیه به DLKو یا حتی cleft مایع بین فلز و استروما گردد که در این شرایط IOP بسیار پایین تر محاسبه می‌شود.
    Corneal Transplantation پس از RS
    که در این شرایط IOP بسیار پایین‌تر محاسبه می‌شود دلایل پیوند معنی پس از RS بدین صورت هستند: اسکار قابل توجه قرنیه ، آستیگماتیسم نامنظم ، اکتازی و عدم قرنیه . دلایل بدون ارتباط به جراحی رفراکتیو همچون تروما ، کراتت عفونی و ادم قرنیه بعد از جراحی کاتاراکت نیز می‌توانند از دلایل پیوند قرنیه باشند. دلایل graft بعد از RK شامل پارگی انسیزیون‌ها به دنبال ضربه ، اسکار مرکزی قرنیه که به PTK جواب ندهد ، آستیگمات نامنظم ، Flattening بیش از حد مرکز قرنیه ، عدم تحمل CL و هیپروپی پیشرونده . انسیزیون‌های RK می‌توانند در زمان گرفت ، دچار gap یا dehiscence گردند و از ایجاد یک ترفاین صاف و عمیق جلوگیری کنند . یک راه برای پیشگیری از این عارضه این است که ابتدا قرنیه با ترفاین مارک زده شود ، و پس از آن انسیزیون‌ها با سوچورهای مجزا خارج از مارک ترفاین محکم گردند ، و در نهایت انجام گیرد . اگر انسیزیون‌های RK در حین پیوند قرنیه باز شوند ، به سوچورهای mattress ، X و یا lasso برای بستن زخم ستاره‌ای شکل نیازمند هستیم . پیوند قرنیه امکان دارد تا پس از ابلیشن سطحی هم استفاده گردد . از آنجا که ابلیشن zone بین ۶ تا ۸ میلی‌متر بوده است پریفر قرنیه thin نیست و پیوند به راحتی انجام می‌شود . از دلایل پیوند قرنیه پس از لیزی ، اسکار مرکزی قرنیه به دلیل عفونت و یا button hole و اکتازی می‌باشند . در این موارد مشکل اصلی این است که اغلب فلپ‌ها از سایز ترفاین بزرگتر هستند . در صورت ترفند کردن از میان فلپ این خطر وجود دارد که فلپ پریفر تر از گرافت جدا گردد . برای پیشگیری باید با دقت انجام گردد و با استفاده از روش‌های سوچور فلپ لیزیک زیر سوچورهای پیوند قرار داده شود.
    گاهی پس از ICRS به پیوند نیازمند می‌شویم . رینگ‌های PMMA امکان دارد تا پیش از گرافت خارج شوند . در رینگ هایی که به اندازه کافی در مرکز قرنیه قرار دارند می‌توان به آنها دست نزد و در حین برداشتن بافت host یا زمان ترفاین رینگ را همراه با آن برداشت.
    استفاده از CL پس از RK
    Indications
    CL قبل و بعد از RS می‌تواند استفاده گردد به طور مثال بیماری با پیرچشمی می‌تواند یک دوره به شکل آزمایشی با CL ، مونوویژن را امتحان کند . از طرف دیگر استفاده از CL در بیمارانی با اختلالات حرکتی مانند ایزو و اگزوتروپی برای بازسازی شرایط بینایی بعد از عمل و مطمئن شدن از عدم وجود دو بینی کمک کننده می‌باشد . پس از عمل استفاده از cl نرم هیدروفیل کاما می‌تواند به بهبود اپیتلیازیزیسیون اپیت تلیالیزاسیون و راحتی بیمار بعد از PRK و پیشگیری از عوارض مربوط به فلپ کمک کننده باشد . می‌توان گفت RGP ها و CL های اسکلرال برای تصحیح کاهش دید یا آستیگماتیسم غیرمنظم پس از RK و LCV تاثیر بیشتری از لنزهای نرم کننده دارند . مشکلات دید شبانه که به علت عیوب انکساری پایدار تصحیح نشده و یا آستیگماتیسم غیرمنظم تشکیل می‌شوند امکان دارد که با استفاده از CL ها کم شوند . اما چنانچه علائم ناشی از HOA باشد . امکان دارد تا با وجود اینکه استفاده از سیال شود باقی بمانند . مصرف CL با هدف رفراکتیو بایستی تا پایدار شدن زخمها و رفرکشن به تاخیر بیفتد .
    CLپس از RK
    می‌توان گفت Fit کردن CL پس از RK سخت است ، چرا که آپکس قرنیه به میدپریفری جابجا شده است و برش‌های رادیال می‌توانند باعث flattening بیش از حد مرکز قرنیه شوند. (شکل۲-۸) روشی که بیشتر استفاده می‌شود ، استفاده از کراتومتری های پیش از عمل و Trial اولیه بر اساس آنها می باشد . می‌توان گفت CL stablity با تغییر دیامتر لنز حاصل می‌شود . لنزهای با دیامتر بزرگتر با استفاده از کمک پلک ، پایداری بیشتری دارند و از طرفی با زیاد شدن sagittal depth موجب بهبود steepness موثر لنز می‌شوند .
    چنانچه کراتومتری پیش از عمل موجود نباشد ، می‌توان با استفاده از توپوگرافی ، از انحنای پاراسنترال یا مید پریفرال قرنیه برای شروع Trial استفاده کرد . چنانچه با RGP ، fit مناسبی حاصل نگردد می‌توان از لنزهای Reverse-geometry استفاده نمود . انحناهای ثانویه آن را می‌توان طوری طراحی کرد که تا حد امکان steep باشد تا fit لازم حاصل گردد . هرچه oz بزرگتر باشد ، fit لنز flat تر می‌باشد . از لنزهای نرم هیدروفیل و لنزهای اسکلرال نیز می‌توان پس از RK استفاده نمود . می توان گفت CL های نرم توریک در آستیگماتیسم منظم تاثیر بیشتری دارند . اما لنزهای نرم در آستیگماتیسم نامنظم اثر کمی دارند . لنزهای هیبرید ، با مرکزیت RGP و حاشیه ای از جنس لنز نرم و لنزهای Scleral RGP که باعث قوس دار شدن قرنیه می‌شوند و روی ملتحمه و اسکلرا پری لیمبال قرار می‌گیرند ، در بیمارانی که آستیگمات نامنظم دارند و تحمل RGP را ندارند استفاده می‌شود پس از تجویز CL ، بیمار بایستی از نظر نئوواسکولاریزاسیون زخم ها پیگیری گردد و در صورت ایجاد آن ، بایستی مصرف CL قطع شود . پس از رگرس شدن عروق ، refitting می تواند آغاز گردد .

CL بعد از SA و LASIK
برای ترمیم اپی تلیوم CL گذاشته می‌شود . یک لنز Tight fitting در صورتی که شواهد هیپوکسی قرنیه مثل ادم ، دسمه فولد و iritis دیده شود ، بایستی برداشته شود . کنتور قرنیه پس از لیزیک در طول مدت سه ماه در میوپی و در طی مدت ۶ ماه در هایپروپی stable می‌گردد . بلافاصله پس از لیزیک CL نرم ، بعضی اوقات برای سرعت بخشیدن اپی تلیالیزاسیون و برای جلوگیری کردن از epithelial ingrowth استفاده می‌شود . در این موارد معمولا تا چند روز از لنز Extended wear استفاده شده تا ED ترمیم شود و پس از آن خارج می‌گردد . لنزهای daily wear برای مصرف رفرکتیو ، نبایستی تا زمانی که ریسک جابجا شدن فلپ بسیار کم شود ، استفاده کردند .
گلوکوم پس از RS
ضخامت قرنیه ، ژئومتری و Hysteresis پس از RS تغییر می کند و این سه فاکتور تاثیر قابل توجهی در صحت اندازه گیری IOP دارند . این عدم دقت اندازه گیری IOP با GAT پس از RS هم در میوپیک و هم در هایپروپیک RS اتفاق می‌افتد . کم شدن متوسط IOP اندازه‌گیری شده به همراه لیزر اگزایمر ، ۰/۰۶۳ میلی متر جیوه به ازای هر دیوپتر تصحیح است ، البته این مقدار بسیار دچار تغییر می شود . کم شدن IOP ، در لیزیک از surface ablation بیشتر می باشد . در بیماران surface ablation که برای کمتر از ۵D اصلاح شده اند ، اندازه کم شدن IOP می‌تواند قابل چشم پوشی باشد . نشان داده شده که Adjust کردن Iop برای Coneal hysteresis کمتر به اندازه گیری CCT وابستگی دارد و ممکن است IOP دقیق تری را پس از RS به ما بدهد . مصرف استروئید پس از عمل های RF مصرف استروئید بعد از عمل از rf ‌های گلوکوم می‌باشد . مخصوصاً که اندازه گیری صحیح IOP کاری دشوار است . پس از طول مدت ۳ ماه استفاده کردن از استروئید ، ۱۵ درصد بیماران surface ablation ، iop بالای ۲۲ میلی متر جیوه پیدا می‌کنند . چنانچه IOP بالا زود تشخیص داده نشود ، تغییرات VF و صدمه عصب اتفاق می‌افتد . چنانچه کورتیکواستروئید به مدتی طولانی پس از عمل استفاده گردد ، بایستی پیگیری منظم برای معاینه دیسک صورت گیرد نقطه تصویربرداری ‌O.N و RNLF برای تشخیص دادن کمک کننده می‌باشد. می توان گفت تست VF به شکل پریودیک تاثیر بیشتری از چک IOP برای کشف بیماران در ریسک میباشد. (فصل۷، شکل ۴-۷)

نکات ویژه

Intraocular Refraction Surgery

  • می توان گفت PIOL امکان درمان مقادیر بالای میوپی و میوپ-آستیگماتیسم را در حالیکه چشم قدرت تطابق خود را حفظ می کند، فراهم می آورد.
  • معمولا RLE برای تصحیح عیوب انکساری و نیز پیرچشمی در بیماران پیر چشم و یا Peripresbyopic کمک گرفته می شود. در حالتی که هر گونه توانایی تطابق باقی مانده باشد و در این جراحی از بین برود،مدیریت انتظارات بیماران اهمیت زیادی دارد.
  • می توانیم Bioptics را ترکیبی از PIOL و RLE بهمراه تصحیح دید با استفاده از لیزر LCV ، برای اصلاح عیوب انکساری زیاد می باشد.
    Intraocular Refractive Procedures
    پیشین، جراحی رفراکتیو معادل با جراحی رفراکتیو قرنیه یعنی کراتورفراکتیو بود . با این حال ، در سال‌های اخیر دامنه جراحی رفراکتیو گسترش یافته و تکنیک‌های جراحی که مبتنی بر قرار دادن لنز داخل چشمی برای دستیابی به نتایج رفراکتیو می‌باشند می‌باشد . می‌توان گفت در پروسیجرهای crystalline lens-sparing که phakic intraocular lens implantation نامیده می‌شود ، قرار دادن PIOL امکان درمان عیوب انحصاری گسترده به خصوص High myopia را فراهم می‌کند . می‌توان گفت PIOL هایی که در دسترس هستند در آمریکا شامل Iris-fixated و posterior chamber ( sulcus ) برای درمان میوپ و میوپ – آستیگماتیسم می‌باشند . در خارج از آمریکا این دو مدل لنز برای درمان هیپروپی و میوپی و میوپ – آستیگماتیسم در دسترس می‌باشند . در پروسیجر crystalline lens- extraction RLE لنز بیمار خارج شده و با یک لنز مصنوعی جایگزین می‌گردد برای برطرف سازی عیوب انحصاری چشم . ترکیب جراحی رفرکتیو داخل چشمی و قرنیه که bioptics نام دارد امکان اصلاح عیوب انصاری گسترده و سیلندریکال با نتایج خوب و قابل پیش بینی را فراهم می‌کند . علاوه بر آن امکان دارد تا کیفیت اپتیکال در این تکنیک بهتر گردد .
    Phakic IOLs
    Background
    استفاده از PIOL در تصحیح عیوب انکساری در سال ۱۹۵۰ در اروپا آغاز گردید ولی محدودیت در کیفیت ساخت از پذیرش گسترده این لنزها تا سال ۱۹۹۰ منع کرد . اصلاحات طراحی IOL موجب کم شدن بروز عوارض و در نتیجه افزایش استفاده از آنها در داخل و خارج از آمریکا گردید . در زمان حال در آمریکا چهار نوع PIOL در درمان میوپی ، تاییدیه FDA را دارند ، دو تا از آنها غیر تاشو و جنس PMMA و iris fixate هستند و دوتا foldable collamer PC-IOL هستند . دو مدل لنز غیر تاشو PMMA طراحی شبیه اما محدود دیوپتریک متناوبی دارند.
    در خارج از آمریکا مدل‌های موجود شامل ورژن‌های تاشو PIOL و ورژن‌های هیپروپیک و توریک می‌باشند. (جدول ۱-۹)
    مزایا
    ۱- نسبت به RS قرنیه می‌توانند طیف وسیع‌تری از REها را تصحیح کنند.
    ۲- تکنیک آن به جراحی کاتاراکت شباهت دارد .
    ۳- وسایل مورد نیاز آن از اگزایمر لیزر و مشابه تجهیزات مورد نیاز برای جراحی کاتاراک و ارزان‌تر از آنها می‌باشد .
    ۴- می‌توان آنها را خارج نمود و بنابراین تاثیر رفراکتیو آنها در تئوری قابل برگشت می‌باشد ، هر چند صدمات ناشی از آن دائمی می‌باشد .
    ۵- نسبت به Refractive Lens exchange ، قدرت تطابق بیمار حفظ می‌گردد و ریسک کمتر اندوفتالمیت و RD دارد چرا که ویتره پایدار می‌ماند .
    معایب
    ۱- خطرات جراحی اینتراکولار وجود دارد .
    ۲- لنزهای PMMA تاشو نیستند بلکه نیازمند انسیزیون بزرگتری هستند و احتمال آستیگماتیسم در آنها وجود دارد . ۳- در انواع PC-IOL ریسک ایجاد کاتاراکت وجود دارد .
    ۴- چنانچه فرد به جراحی کاتاراک نیاز پیدا کند این لنزها بایستی خارج شوند و احتمالاً به wound بزرگتری نیاز می‌باشد .
    ۵- اندیکاسیونهای آنها در هایپروروپی کمتر می‌باشد چرا که این بیماران shallow Ac هستند و IOL نزدیکتر به اندوتلیوم قرار می‌گیرد و موجب زیاد شدن از بین رفتن سلول های اندوتلیال می‌گردد .
    انتخاب بیمار
    اندیکاسیون ها
    PIOL را می توان در تمامی بیمارانی که عیب انکساری در عیب انکساری دارند که در طیف این لنزها قرار می‌گیرند در نظر گرفت . اما معمولا جراحان PIOL را برای بیمارانی که RE آنها خارج از محدوده لیزر می‌باشد و یا برای لیزر کاندید مناسبی نیستند نگهداری می‌کنند . چنانچه می‌تواند لیزر اکزایمر برای درمان درجات بالای میوپی استفاده کرد ولی بسیاری از جراحان upper limited جراحی‌های LASIK و ابلیشن سطحی را به دلیل کم شدن پیش بینی پذیری ، مقادیر بالای رگرسیون کامو مقادیر زیاد برداشتن استروما زیاد شدن بروز میکروسریا و مشکلات دید در شب که می‌توانند در زمان درمان بیماران High myopia اتفاق بیفتند ، کم کردند . بیشترین میزان محدوده درمان با اگزایمر لیزر برای هیپروپی و آستیگمات ۴ دیوپتر در نظر گرفته می‌شود . چنانچه جراحان با استفاده از PIOL راحت باشند امکان دارد تا از آن برای قدرت های رفراکتیو که به صورت قابل توجهی از محدوده ماکسیمم درمانی لیزر اگزایمر پایین‌تر می‌باشد استفاده کنند . علاوه بر آن به دلیل ریکاوری بینایی سریع و میزان عوارض کم PIOL ، تعداد جراحانی که در یک روز PIOL را به صورت دو طرفه کار می‌گذارند در حال زیاد شدن می‌باشد . PIOL ها در پاورهای بین ۳- و ۲۰- و ۱ تا ۴ دیوپتر برای آستیگماتیسم در آمریکا موجود می‌باشند. در سایر کشورها این IOL ها برای هایپروپی تا بالای ۱۲+ دیوپتر نیز موجود هستند . PIOL ها جزو درمان های off-lable در بیماران Frank KC و یا forme fruste می‌باشند.
    کنترااندیکاسیون
    وجود بیماری داخل چشمی شامل اختلال اندوتلیوم قرنیه، iritis ، اختلال بارز آیریس، NVI ، کاتاراکت و گلوکوم باید R/O گردد . دیامتر و عمق AC و سایز پوپیل نیز بایستی مناسب باشند.
    ارزیابی بیمار
    بایستی حتماً رضایت‌نامه آگاهانه از عوارض کوتاه مدت و نیز بلند مدت و نیاز به پیگیری طولانی به دلیل احتمال کم شدن سلول‌های اندوتلیال به مرور زمان کسب شوند . اگر چه این لنزها در آمریکا در بیماران برای بیماران ۲۱ سال و بالاتر تاییدیه FDa دارند . ولی گاهی به صورت off-label برای بیماران جوانتر با اختلالات رفراکتیو زیاد استفاده می‌شوند.
    تست های کمکی
    تصویربرداری Specular و کان فوکال بایستی برای ارزیابی شمارش و مورفولوژی سلول‌های اندوتلیا انجام گردد . اندازه‌گیری AC depth لازم است ، چرا که چنانچه کمتر از ۳.۲ میلی‌متر باشد ، ریسک تروما به اندوتلیوم و آیریس و angle در AC/ iris fixated / PC PIOLs وجود دارد . محاسبه AC depth از طریق اولتراسوند ( UBM ) ، slit beam ، AS-OCT Topography ، scheimpflug ، partial coherence interferometry ممکن می‌باشد . در آمریکا گذاشتن PIOL ها در بیمارانی که دست کم ۳mm AC depth ندارند و یا آنهایی که شمارش اندوتلیال کمتر از حد لازم برای PIOL ال خاص را دارند ، کنترااندیکه می‌باشد . متد انتخاب IOL power در هر PIOL متفاوت است و بعضی از شرکت ها نرم افزار مخصوصی برای آن دارند .
    تکنیک جراحی
    در بیمار با همکاری مناسب ، در صورتی که می‌توان PIOL را از راه انسیزیون کوچک گذاشت ، آنستزی تاپیکال و اینتراکمرال کافی می‌باشد . اما چنانچه بیمار همکاری نمی‌کند یا انسیزیون بزرگی لازم است ، آنستزی پری بولبار و یا GA لازم است . رتروبولبار در چشم های با AL بالا بایستی با احتیاط استفاده شود چرا که ریسک پرفوراسیون گلوب وجود دارد. می توان گفت PL در همه PIOL های +FDA برای کم کردن ریسک پوپیلاری بلاک و بسته شدن زاویه لازم می‌باشد . یک و یا تعداد بیشتری PI را با لیزر قبل از عمل و یا در هنگام جراحی می‌توان انجام داد . خارج کردن دقیق مواد ویسکوالاستیک در پایان عمل ، می‌تواند ریسک افزایش postop IOP را کم کند .
    Iris-fixated PIOLs
    معمولا جراحان پیش از گذاشتن آن ، برای محافظت از لنز و برای دستکاری راحت‌تر آیریس، میوز ایجاد می‌کند . لنز معمولا از لیمبوس سوپریور وارد می‌گردد اما می‌توان برای کم کردن آستیگماتیسم postop ، wound را در مریدین steep نیز ایجاد نمود . محور بلند لنز عمود بر محور انسیزیون وارد می‌گردد . می‌توان گفت یک انسیزیون کناری نیست بین ۲ تا ۳ ساعت در هر طرف انسیزیون مرکزی ایجاد می گردد : برای مثال در ساعت ۲ و ۱۰ در انسیزیون ساعت ۱۲ . پس از آن هاپتیک‌ های claw به آیریس fix می‌گردند که enclavation نام دارند : با فورسپس ، لنز در مرکز آیریس نگه داریم نگه داشته می‌گردد و با enclavation needle ، مقدار کمی از آیریس را در هر طرف وارد caw haptic می‌کنیم . پی PMMA PIOL به یک انسیزیون ۶ میلیمتری نیازمند است و پس بایستی سوچور گردد . اما PIOL های fixable را می‌توانیم از یک انسیزیون کوچک ۳ میلیمتری وارد کنیم و به سوچور نیاز نداریم .
    Sizing the iris-fixated PIOL
    از آنجا که این IOL ها به میدپریفری آیریس فیکس می‌گردند ، و نه به زاویه یا سولکوس ، یک سایز از آنها به تمامی چشم ها می‌خورد : این IOL ها طول ۸.۵ میلی‌متر و اپتیک ۵ تا ۶ میلی‌متر در جنس PMMA هستند. (شکل ۱-۹)

PC-PIOL
این لنزها به دیلاتاسیون پوپیل نیاز دارند. از flexible collamer ساخته شدند و از راه یک wound کوچک ۳۰ میلیمتری وارد می‌شوند. (شکل ۲-۹)
اپتیک این PIOL ها vault دارد تا با لنز تماس پیدا نکند و اجازه جریان مایع اکوس در اطراف لنز را بدهند . این vaulting را می‌توان با اسلیت لامپ یا UBM یا شیمفلاگ دید. (شکل ۳-۹)
مقدار قابل قبول vault روی لنز کاما ۱+ – ۰.۵ برابر ضخامت قرنیه می‌باشد . برای جایگذاری لنز ، یک انسیزیون بین ۳ تا ۳.۲ میلی‌متر در تمپورال clear corneal و ۱-۲ پاراسنتز در sup و inf ایجاد می‌گردد . با کمک یک ویسکوالاستیک cohesive ، لنز وارد می‌گردد ، پس از آن footplate ها زیر آیریس قرار می‌گیرند. (شکل ۴-۹)
footplate جلوتره مارک زده شده و بایستی هنگام خروج IOL از Injector در محل صحیح قرار بگیرد. جراح بایستی هیچ تماسی با ۶ میلی‌متر مرکزی IOL نداشته باشد نقطه هر تماسی می‌تواند اپتیک لنز را خراب کند پس از تمام شدن جراحی، مردمک منقبض مردمک منقبض شده و تمام مواد ویسکوالاستیک برای جلوگیری از زیاد شدن IOP خارج می‌گردند.

Sizing the PC PIOL
قبل از عمل و یا در هنگام جراحی می‌توان انجام داد . خارج کردن دقیق مواد ویسکوالاستیک در پایان عمل ، می‌تواند ریسک افزایش postop IOP را کم کند .
Iris-fixated PIOLs
معمولا جراحان پیش از گذاشتن آن ، برای محافظت از لنز و برای دستکاری راحت‌تر آیریس، میوز ایجاد می‌کند . لنز معمولا از لیمبوس سوپریور وارد می‌گردد اما می‌توان برای کم کردن آستیگماتیسم postop ، wound را در مریدین steep نیز ایجاد نمود . محور بلند لنز عمود بر محور انسیزیون وارد می‌گردد . می‌توان گفت یک انسیزیون کناری نیست بین ۲ تا ۳ ساعت در هر طرف انسیزیون مرکزی ایجاد می‌گردد : برای مثال در ساعت ۲ و ۱۰ در انسیزیون ساعت ۱۲ . پس از آن هاپتیک‌ های claw به آیریس fix می‌گردند که enclavation نام دارند : با فورسپس ، لنز در مرکز آیریس نگه داریم نگه داشته می‌گردد و با enclavation needle ، مقدار کمی از آیریس را در هر طرف وارد caw haptic می‌کنیم . پی PMMA PIOL به یک انسیزیون ۶ میلیمتری نیازمند است و پس بایستی سوچور گردد . اما PIOL های fixable را می‌توانیم از یک انسیزیون کوچک ۳ میلیمتری وارد کنیم و به سوچور نیاز نداریم .
Sizing the iris-fixated PIOL
از آنجا که این IOL ها به میدپریفری آیریس فیکس می‌گردند ، و نه به زاویه یا سولکوس ، یک سایز از آنها به تمامی چشم‌ها می‌خورد : این IOL ها طول ۸.۵ میلی‌متر و اپتیک ۵ تا ۶ میلی‌متر در جنس PMMA هستند. (شکل ۱-۹)
PC-PIOL
این لنزها به دیلاتاسیون پوپیل نیاز دارند. از flexible collamer ساخته شدند و از راه یک wound کوچک ۳۰ میلیمتری وارد می‌شوند. (شکل ۲-۹) اپتیک این PIOL ها vault دارد تا با لنز تماس پیدا نکند و اجازه جریان مایع اکوس در اطراف لنز را بدهند . این vaulting را می‌توان با اسلیت لامپ یا UBM یا شیمفلاگ دید. (شکل ۳-۹)
مقدار قابل قبول vault روی لنز کاما ۱+ – ۰.۵ برابر ضخامت قرنیه می‌باشد . برای جایگذاری لنز ، یک انسیزیون بین ۳ تا ۳.۲ میلی‌متر در تمپورال clear corneal و ۱-۲ پاراسنتز در sup و inf ایجاد می‌گردد . با کمک یک ویسکوالاستیک cohesive ، لنز وارد می‌گردد ، پس از آن footplate ها زیر آیریس قرار می‌گیرند. (شکل ۴-۹)
footplate جلوتره مارک زده شده و بایستی هنگام خروج IOL از Injector در محل صحیح قرار بگیرد. جراح بایستی هیچ تماسی با ۶ میلی‌متر مرکزی IOL نداشته باشد نقطه هر تماسی می‌تواند اپتیک لنز را خراب کند پس از تمام شدن جراحی، مردمک منقبض مردمک منقبض شده و تمام مواد ویسکوالاستیک برای جلوگیری از زیاد شدن IOP خارج می‌گردند.
Sizing the PC PIOL
طول IOL با محاسبه white-to-white در مریدین ساعت ۳ و ۹ ، یا با کمک اندازه‌گیری مستقیم سولکوس با روش‌های مختلف مثل اولتراسونوگرافی با فرکانس بالا ، AS-OCT ، تصاویر شیمفلاگ یا slit Beam و لیزر اینترفرومتری، انتخاب می‌گردند. هر چند تکنیک +FDA آن ، white-to-white می‌باشد اما چنین به نظر می‌رسد که تکنیک‌های اندازه‌گیری مستقیم سولکوس ارجح باشند.
Angle-Supported PIOL
هیچ کدام از آنها +FDA نیستند. پیشین، در خارج از آمریکا یک نوع PIOL آکریلیک flexible ، angle-fixated وجود داشته ولی پس از آن به علت میزان بالایی از دست رفتن سلول‌های اندوتلیال کاما از بازار جمع آوری گردیده است.
نتایج
امروزه با تکنیک‌های دقیق‌تر تعیین پاور IOL ، نتایج بهتری به دست آمده است. زیاد شدن مقدار BCVA پس از عمل، به دلیل کم شدن minification ناشی از عینک در میوپی بالا می‌باشد کم شدن BCVA نادر است. کم شدن حساسیت کنتراست که پس از لیزیک در میوپی بالا ایجاد میشود، در PIOL وجود ندارد و در اصل در تمام spatial frequency ها، حساسیت کنتراست نسبت به قبل از عمل همراه با BCVA زیاد می‌شود.
عوارض
عوارض آن مشابه سایر جراحی‌های گذاشتن IOL می‌باشد. اما عوارضی که ارتباط بیشتری دارند، بدین شرح می‌باشند: IOP بالا، التهاب پایدار در AC ، جابجا شدن تروماتیک PIOL ، ایجاد کاتاراکت، از دست رفتن سلول های اندوتلیال. اغلب این عوارض تا سالها آشکار نمی‌شوند، چرا که نیاز به پیگیری طولانی مدت وجود دارد.
Iris-fixated PIOL
در یک تحقیق یک ساله روی ۶۶۲ بیمار، یک بیمار هایفما، ۵ بیمار جابجایی لنز و ۳ بیمار iritis داشتند. می‌توان گفت Glare در ۱۳.۵ درصد، starburst در ۱۱.۸ درصد، halo در ۱۸.۲ درصد بیماران پس از عمل مشاهده شد. اما از طرف دیگر بهتر شدن این علائم پس از عمل نیز در بعضی بیماران وجود داشت: Glare در ۱۲.۹ درصد، starburst در ۹.۷ درصد و halo در ۹.۸ درصد بیماران. در تمامی علائم شبانه در بیماران با پوپیل بزرگتر بیشتر بود. در یک تحقیق سه ساله روی این لنزها، ۵ لنز جابجایی و نیاز به reattachment داشتند و ۲۰ لنز دیگر نیز به دلیل فیکساسیون ناکافی و عمل مجدد نیاز داشتند. هیچ کدام از چشم‌ها پس از محول به داروهای کاهنده IOP نیاز نداشتند. کم شدن سلول‌های اندوتلیال تا ۳ سال، ۴.۸ درصد بود. ۶ چشم تحت عمل جراحی RD و سه چشم تحت عمل جراحی کاتاراکت قرار گرفتند. Iris deformation هرچند نادر اما می‌تواند در Iris-fixted PIOL اتفاق بیفتد.
PC-PIOL
ریسک کاتاراکت و افزایش IOP ناشی از پیوپیلاری بلاک و pigment dispersion در این بیماران بیشتر می‌باشد. چنانچه PC-PIOL خیلی بزرگ باشد، vault بیشتری دارد و تماس با آیریس و آزاد شدن پیگمان‌ها بیشتر می‌باشد، و چنانچه Patent PI نباشد یا بسته شده باشد، زیاد شدن فشار چشم که دلیل آن پوپیولاری بلاک اتفاق می‌افتد و در طولانی مدت سایش آیریس موجب آزاد شدن پیگمان می‌گردد. چنانچه PC-PIOL خیلی کوچک باشد، vault کمتری دارد و شانس سایش آیریس کم می‌شود اما زیاد شدن ریسک کاتاراک وجود دارد. می‌توانیم بگوییم vault نامناسب IOL امکان دارد تا به بزرگ کردن PI و یا تعویض IOL با vault مناسب نیازمند باشد نقطه تشکیل PI توانایی این را که موجب خونریزی آیریس و کاتارکت فوکال، synechia یا علائم بینایی مثل دوبینی تک چشمی و یا glare شود.
در یک تحقیق FDA/clinical trial برای یک مدل PC PIOL ، مقدار بروز علائم بینایی شبانه حدود ۱۰ درصد بود ولی درصد مشابهی از بیماران نیز بهبود این علائم را پس از عمل ذکر می‌کنند. بروز کاتاراکت قابل توجه از نظر بینایی، ۰/۴ درصد برای کاتاراکت ساب کپسولار قدامی و ۱ درصد برای NS می‌باشد.
در یک تحقیق F/U چهار ساله بر روی ۵۶ چشم از ۳۴ بیمار که PC PIOLs برای آنها کار گذاشته شده بود، هیچ بیماری به پیوپیلاری بلاک یا افزایش قابل توجه IOP دچار نشد. مقدار متوسط کم شدن سلول‌های اندوتلیال مرکزی ۳.۷ درصد بود. کاتاراکت علامت دار که به جراحی نیاز داشته باشد در ۲ چشم و کاتاراکت ساب کپسولار قدامی بدون علامت در ۶ چشم اتفاق افتاد.
در یک مطالعه، که بر روی ۵۰۰ چشم که ۴ تا ۷ سال F/U شدند، مقدار اپاسیته ساب کپسولار قدامی ۶ تا ۷ درصد و کاتاراکت قابل توجه از نظر بینایی ۱ تا ۲ درصد مشاهده شد. بروز RD در آنها بسیار پایین است.
در یک تحقیق با هشت تا ۱۹ ماه پیگیری RRD تنها در ۳ چشم یعنی ۰/۷ درصد اتفاق افتاد که این مقدار با سیر طبیعی جدا شدگی شبکه در بیمارانی که مقدار برابر میوپی مساوی می‌باشد.
Angle-supported PIOL
در گذشته تعدادی angle-supported PIOLSدر سطح بین المللی استفاده می‌شدند، ولی پس از مدت ها به علت مقدار بالای عوارض غیرقابل قبول، جمع آوری گردیدند. عوارض شایع‌تر در آنها، glare و halo شبانه، oval شدن پیوپیل و کم شدن سلول های اندوتلیال می‌باشد. با IOL ‌های مدرن‌تر و انجام PI ، ریسک پیوپیلاری بلاک پایین می‌باشد.
در یک تحقیق شایع‌ترین عارضه آنها glare و halo در ۲۰-۱۸/۸ درصد موارد بود، اما این علائم در طول ۷ سال تا ۵۰ درصد کم شدند. کاهش سلول‌های نوتلیات در طی مدت ۱ تا ۷ سال پس از عمل ۴/۶ تا ۸/۴ درصد بود.
می‌توان گفت oval شدن پوپیل به دلیل iris Tuck در زمان اینسرشن، و یا به مرور زمان به دلیل التهاب مزمن فیبروز اطراف هاپتیک‌ها در زاویه اتفاق می‌افتد. انسیدانس آن ۵/۹ تا ۲۷/۵ درصد می‌باشد که به فاصله زمانی از عمل وابسته است. ovalization در مواردی که IOL بسیار بزرگ است شایع‌تر می‌باشد. و برخلاف کم شدن سلول‌های اندوتلیال و دسنتره شدن در IOL های کوچکتر بیشتر می‌باشد.
RLE
مزایا
شامل:

  • Range بزرگی از RE های تصحیح پذیر
  • کونتور نرمال قرنیه حفظ و بهبود در کیفیت دید
  • ممکن بودن درمان پیر چشمی با کمک لنز های مولتی فوکال و یا extended depth of focus (EDOF) و یا accommodating بهمراه حفظ استرئوپسیس.
    • همچنین RLE تمامی جنبه های سندرم dysfunctional شامل اپاسیته های اولیه لنز و lenticular higher-order aberrations که به سن‌ مربوط می شود را برطرف می کند.
    معایب
    می‌توان گفت پتانسیل ایجاد دیس فتوپسی مثبت در تکنولوژی diffractive presbyopia-crrecting IOL در مقایسه با سایر تکنیک‌های اصلاح دید، نکته مهمی است که بایستی به آن توجه داشته باشیم. در RLE انتظارات بیمار از عمل کاتاراک خیلی بیشتر است و نیاز به توجیه کامل این بیماران وجود دارد. چنانچه قرار است تطابق در اثر این پروسه از بین بروند بیمارانی که هنوز قدرت تطابق دارند، امکان دارد تا به مشاوره دقیق‌تری پیش از عمل نیاز داشته باشند. می‌توان از دست رفتن تطابق پیش از عمل را با استفاده از قطره سیکلوپنتولات ۱ درصد به بیماران نشان داد.
    انتخاب بیمار
    اندیکاسیون ها
    هدف اولیه از RLE ، می‌توان گفت تصحیح عیب انصاری است. ممکن است RLE در زمانی که سایر تکنیک‌های اصلاح عیب انکساری برای بیمار کافی نباشند، برای تصحیح میوپی، هیپروپی، آستیگماتیسم و پیرچشمی در نظر گرفته شود. RLE به صورت معمولی برای اصلاح presbyopia یا میوپی متوسط تا بالا و نیز در بیماران با اپاسیته لنز که انتظار می‌رود سریعاً بهبود یابند، مورد استفاده قرار می‌گیرد. معمولاً از دید مدیکال ضروری در نظر گرفته نمی‌شود و تحت پوشش بیمه قرار ندارد. می‌توانیم بگوییم تمامی IOL های مورد تایید FDA در آمریکا در جراحی کاتاراکت، به شکل off-lable در آر ال ای مورد استفاده قرار می‌گیرند.
    Informed conset
    RLE خطرات جراحی معمول کاتاراکت همراه با کارگزاری RLE را به همراه دارد. بایستی بیماران از خطرات کوتاه مدت و نیز بلند مدت این جراحی آگاه باشند. بایستی بیماران آگاه باشند زمانی که هدف از جراحی، اصلاح میوپی باقی مانده با لنزهای مونوفوکال، توریک، multifocal و یا accommodating باشد، دید نزدیک خوبی بدون کارکشن نخواهد داشت. رضایت نامه کتبی بایستی پیش از جراحی از بیماران گرفته شود. بیشتر برای بیمارانی که با پیرچشمی که درجه بالاتر میوپی دارد کاندید مناسبی برای عمل‌های رفرکتیو و یا PIOL نیستند استفاده می گردد. افزون بر ریسک معمولی جراحی کاتاراکت، بایستی احتمال RD نیز به بیمار توضیح داده شود. می‌توانیم بگوییم میوپی خودش یک RF عمده برای RD می‌باشد. بیشتر از ۵۰ درصد RDها در میوپی اتفاق می‌افتند. می‌توان گفت High Myopia که با ۲۶ AL<= تعریف می‌گردد یک ریسک فاکتور مستقل RD پس از خارج کردن لنز می‌باشد. پس معاینه کامل شبکه شامل بررسی پریفر رتین بایستی پیش از عمل انجام گردد. هایپروپی اگر میزان هایپروپی از رنج مورد قبول در روش‌های رفرکتیو بیشتر باشد، تنها راه حل باقی مانده RLE می‌باشد، به خصوص در بیماران shallow AC با یک کریستالین لنز ضخیم که کاندید PIOL نیستند و با RLE از کار کم شدن ریسک ACG نیز استفاده می‌کنند. ریسک RD نیز در این بیماران از میوب‌ها کمتر است. در چشم‌هایی که به شدت هیپروپ با ۱۸mm>=AL هستند نان افتلموس بایستی مد نظر گردد. چشمهایی که با این مشخصات در خطر بیشتر سندروم آل و جدا شدگی کروئید پس از عمل هستند.
    آستیگماتیسم
    با ابداع لنزهای توریک که محدوده وسیعی را پوشش می‌دهند بیماران با استگمات قابل توجه هم توانایی این را دارند که برای RLE کاندید شوند. لنزهای مولتی فوکال و EDOF توریک و toric accommodating IOL در آمریکا تاییدیه FDA را دریافت کردند. پس بیمارانی در آمریکا که کاندید کارگزاری IOL توریک هستند می‌توانند از مزایایی درمانی لنز مونوفوکال و همچنین درمان همزمان
    پیرچشمی استفاده کنند.
    پیرچشمی
    RLE گاهی به عنوان درمان اول پیرچشمی استفاده می‌شود که در طول آن لنزهای مولتی فوکال، EDOF و یا Accommodating استفاده می‌شوند و یا با کارگزاری لنز ، مونوویژن تشکیل می گردد. بیمارانی که لنزهای distance-focused toric یا اسپریکارد در هر دو چشم آنها کار گذاشته می‌شود ، بایستی آگاه باشند که برای دید نزدیک فانکشنال به عینک مطالعه نیاز خواهند داشت.
    روش جراحی
    برخلاف جراحی کراتورفراکتیو ، عمل هر دو چشم به طور معمول در یک روز انجام نمی‌گیرد . توپوگرافی پیش از عمل لازم است تا میزان آستیگماتیزم غیرمنظم و اختلالات اکتاتیک مانند KC و PMD مشخص شود. در این اختلالات می‌توان باز هم عمل RLE را انجام داد ولی بیماران بایستی آگاه باشند که باز هم محدودیت بینایی خواهند داشت و برای درمان با لیزیک یا PRK کاندید مناسبی نیستند. بایستی مقدار آستیگماتیسم قرنیه و لنتیکولار مشخص شوند. چرا که بعد از عمل فقط آستیگماتیسم ناشی از قرنیه باقی می‌ماند. با LRI و یا AK با تیغ یا لیزر فمتوسکند می‌توان آستیگماتیسم کمتر از دو دیوپتر را تصحیح کرد. امکان دارد تا لیزیک یا ابلیشن سطحی به عنوان درمان مکمل در نظر گرفته شوند . با وجود اینکه عینک و CL درمان‌های جایگزین برای اصلاح آستیگماتیسم باقی مانده می‌باشند ، بیماران معمولا این موارد را قبول نمی‌کنند. ارزیابی آستیگماتیسم سطح خلفی قرنیه اهمیت دارد. آستیگماتیسم برعکس قاعده نسبت به موافق قاعده ، agressive تر درمان می گردد.
    برخی از جراحان برای بیماران OCT ماکولا برای تعیین پاتولوژی‌های ماکولار درخواست می‌کنند. معاینه پریفر رتین بایستی با دقت انجام گردد به خصوص در بیماران High myopia . در بیماران میوپ , تزریق رتروبولبار به دلیل خطر پارگی گلوب بایستی با احتیاط انجام گردد. بی‌حسی پری بولبار ، ساب تنون ، تاپیکال و اینتراکمرال گزینه‌های جایگزین هستند . در میوپی در صورتی که پاور IOL ، Plano است باز هم بایستی IOL را جایگذاری کنیم. چرا که مثل سدی در مقابل ویتره ، به خصوص در زمان نیاز به YAG کپسولوتومی، عمل می‌کند. برخی از مدل‌های IOL ، مقدار Specification کپسول خلفی را کم می‌کند.
    محاسبه پاور IOL در RLE
    در درجات بالای میوپی و هایپروپی، فرمول های تعیین پاور IOL از دقت کمتری برخوردار هستند. علاوه بر این در High Myopia به دلیل وجود استافیلوم خلفی اندازه گیری AL دشوار می‌باشد. بایستی با معاینه دقیق و بی اسکن پوزیشن و مقدار استافیلوم مشخص گردد. در بیماران با هایپروپی بالا، بیومتری امکان دارد تا پاور IOL را بیشتر از مقادیر موجود تجاری مشخص کند. در زمان حال بالاترین IOL موجود ۴۰ دیوپتر می‌باشد . یک روش در این بیماران، سفارش دادن و دیزاین لنز است که دشوار و زمانبر می‌باشد. روش دوم استفاده از piggy back است، یک IOL در Bag و دیگری در سولکوس جایگذاری می‌گردد. در این صورت جمع پاور آنها بایستی ۱/۵+ تا ۲+ اضافه گردد تا با شیفت خلفی IOL عقبی مقابله کند. می‌توانیم بگوییم یکی از عوارض اصلی piggy back ، ممبران اوپاک بین لنزهاست . این ممبران را نمی‌توان به صورت مکانیکال برداشت یا با YAG تمیز نمود و بایستی IOL ها خارج گردند. این ممبران‌ها از همه شایع‌تر بین دو تا IOL آکریلیک اتفاق می‌افتند, به خصوص اگر هر دو داخل Bag باشند. پس بایستی IOL ها از دو جنس متفاوت باشند و یکی در Bag و دیگری در سولکوس fix گردند. می‌توانیم بگوییم piggy back همچنین ریسک shallow کردن AC و اصطکاک با آیریس مخصوصاً در چشمهای کوچکتر را دارد.
    Monofocal Intraocular Lenses
    به طور کلی بیماران بدون آستیگمات قابل توجه قرنیه که فقط دید دور خوب را می‌خواهند و یا بیمارانی که در گذشته مونوویژن را بخورید به خوبی تحمل کرده‌اند و همین شرایط پس از جراحی کاتاراکت را می‌خواهند ، بهترین کاندیدهای کارگزاری لنزهای مونوفوکال می‌باشند.
    Toric IOLs
    آستیگمات باقی مانده بیشتر از ۰/۷۵ دیوپتر روی فانکشن بینایی و رضایت بیمار تاثیرگذار هستند. از طرفی بیشتر از ۵۰ درصد بیماران حین جراحی کاتاراکت ۰/۷۵ دیوپتر آستیگمات قرنیه دارند و بین ۱۵ تا ۲۹ درصد بیشتر از ۱/۵ دیوپتر آستیگمات دارند. پس Toric IOL ها می‌توانند کاربرد گسترده ای داشته باشند. می‌توانیم بگوییم طوری که IOL ها توانایی این را دارند که بین ۱ تا ۴ دیوپتر از آستیگمات در محل عینک را کاور کنند. لنزهایی با محدوده درمانی وسیع‌تر در خارج از آمریکا در دسترس هستند.
    انتخاب بیمار
    این IOL ها برای بیماران آستیگماتیسم قرنیه‌ای منظم تا ۴ دیوپتر مناسب هستند. تمامی بیمارانی که Toric IOL هستند بی‌نیاز از عینک دور نمی‌شوند بلکه نیاز به عینک نزدیک همچنان باقی می‌مانند. علاوه بر این لازم است بیمار از احتمال چرخش این لنز ها درون bag و احتمال نیاز به عمل اضافی نیز مطلع باشد. برای بیمارانی که احتمال دارد در آینده تحت عمل جراحی شبکیه با سیلیکون قرار گیرند لنزهای سیلیکونی مناسب نیستند. همچنین جراحان امکان دارد تا آستانه کمتری برای استفاده از لنزهای توریک برای درمان آستیگماتیسم برعکس قاعده داشته باشند.
    روش جراحی
    مقدار، محور و منظم بودن آستیگماتیسم باید به دقت اندازه‌گیری شود. ابتدا بایستی توپوگرافی قرنیه جهت منظم بودن و محور آستیگمات چک شود تا چشم‌هایی که آستیگمات غیرمنظم و اختلال اکتازی مشخص شوند. کراتومتری باید برای تایید محور پاور قرنیه و میزان آستیگمات به کار رود و داده اولیه در مورد آستیگمات قرنی را آماده کند. محور آستیگمات رفلکشن نبایستی به عنوان تنها منبع محور یا قدر آستیگمات به کار رود ولی باید در یک نقشه کلی به همراه توپوگرافی و کراتینتری مد نظر باشد . در صورت عدم هماهنگی بین اندازه‌گیری‌های معاینات بایستی تکرار شوند . این ناهماهنگی علاوه بر این توانایی این را دارد که مطرح کننده تاثیر آستیگمات لنتیکولار و یا سطح خلفی خلفی قرنیه باشد نقطه آستیگمات سطح خلفی قرنیه در بین بیماران متفاوت است و می‌تواند بین ۰/۳ تا ۰/۵ ، آستیگمات ATR خالص در ۸۰ درصد بیماران اضافه نماید . استفاده از فرمول‌هایی مانند نوموگرام Baylor و یا Barrett در تخمین بیشتر از حد آستیگمات WTR سطح قدامی قرنیه و تخمین کمتر از واقع آستیگمات ATR سطح خلفی کمک کننده می‌باشد . ابرومتری حین عمل در این بیماران کمک کننده می‌باشد . نرم‌افزارهایی برای تعیین کردن مدل و پاور IOL بر اساس کراتومتری، پاور اسفریکال بر حسب A-scan ، میانگین surgeon-induced Astigmat و محور آستیگمات وجود دارد. پیش از عمل محورهای محورهای هوریزنتال و ورتیکال روی قرنیه بیمار در حالت نشسته مارک می‌شوند. برای جلوگیری از misalignment در نتیجه چرخش کلوپ که بعضی وقت‌ها در حالت سوپاین اتفاق می افتد. جراحی کاتاراکت از راه wound ای که مقدار مشخصی آستیگمات را این induced میکند و قبلاً در نرم‌افزار محاسبه شده، انجام می‌گیرد. پس از قرار دادن IOL در داخل Bag ، بایستی OVD آسپیره شود و لنز چرخانده شود تا در مریدین steep تر قرار گیرد. بعضی از جراحان ترجیح می‌دهند که IOL را ۱۰ تا ۲۰ درجه under rotated باقی بگذارند ، پس OVD ها را خارج کنند و در نهایت IOL را به پوزیشن اصلی rotate کنند. برخی دیگر IOL را به طور کامل در محلی اصلی قرار می‌دهند و پس از OVD را خارج می‌کنند . در این صورت اگر هنگام خارج کردن OVD ، IOL کمی به بچرخد ، بایستی IOL را یک دور کامل دوباره بچرخانیم ، چرا که IOL های one-piece برعکس هاپتیک‌های خود را به راحتی نمی‌چرخند ، و این کار به تزریق دوباره OVD نیاز دارد تا کپسول صدمه نبیند .
    نتایج
    در مطالعه FDA ، ۹۳.۸ درصد بیماران با IOL آکریلیک UCVA one piece > ۲۰ به ۴۰ ، به دست آوردند . می‌توان گفت در فلان IOL ، آستیگمات پس از عمل در ۴۸ درصد کمتر از ۰.۵ دیوپتر و در ۷۵ تا ۸۱ درصد کمتر از ۱ دیوپتر بود . در آکریلیک one piece ، آستیگمات در ۶۱.۶ درصد کمتر از ۰.۵ دیوپتر و در ۸۷.۷ درصد کمتر از یک دیوپتر بود. در بیمارانی که آستیگمات آنها بیشتر از range موجود IOL هاست ، میتوان همزمان یا پشت سر هم از روش‌های انسیزیونال یا لیزر استفاده نمود.
    عوارض خاص لنز های Toric
    عارضه اصلی IOL های توریک ، rotation است که موجب کم شدن آستیگمات تصحیح شده می‌شود. هر ۱۰ درجه off-Axis شدن ، اصلاح آستیگمات را به مقدار ۱/۳ کم می‌کند. پس با ۳۰ درصد چرخش در واقع IOL نوتر است و اصلاح آستیگمات ندارد. چرخش بیشتر از ۳۰ درجه باعث افزایش آستیگمات بیمار می‌شود. در مطالعه FDA روی plate haptic IOL
  • ۷۶ درصد در حدود ۱۰ درجه از alignment بودند.
  • ۹۵ درصد در حدود ۳۰ درجه از alignment بودند .
    در IOL های آکریلیک One piece ، Rotation در ۸۱.۱ درصد چشم ها کمتر از ۵ درجه و در ۹۱.۷ درصد چشم ها کمتر از ۱۰ درجه بود . چرخش بیشتر از ۱۵ درجه در هیچ چشمی مشاهده نشده است.
    به طور تیپیک یک IOL چرخیده در طی روزهای بعد از عمل ، بایستی قبل از اینکه فیبروز دائمی Bag اتفاق بیفتد reposition شود . هرچند حدود یک هفته صبر کردن برای اینکه کمی انقباض کپسول اتفاق بیفتد به stable شدن IOL کمک می‌کند.
    یک ماشین حساب آنلاین در سایت www.astigmatismfix.com برای محاسبه مقدار مورد نیاز چرخش لنز در دسترس هست .
    Light-Adjustable IOLs (LAL; RxSight )
    یک PC-IOL سیلیکونی 3-piece است که می‌توان می‌تواند با تابش UV از راه یک سیستم اسلیت لامپ ، مدت ۲ تا ۳ هفته پس از جایگذاری ، شکل و پاور آن را تغییر داد. (شکل ۵-۹)
    این لنزها در نوامبر ۲۰۰۷ تاییدیه FDA را به دست آوردند و از جولای ۲۰۱۹ در بازارهای آمریکا موجود می‌باشند.
    الگوهای تابشی خاصی برای القای تغییرات رفراکتیو وجود دارد. بعضی اوقات چندین تابش لازم است تا به نتیجه مورد نظر برسیم . پس از رسیدن به نتیجه مورد نظر تابش نهایی اعمال می‌گردد تا locked in اتفاق بیفتد و پس از آن تغییر بیشتری امکان‌پذیر نیست . در یک تحقیق ۶ ماهه در ۶۰۰ بیمار ، ۷۰.۱ درصد از افرادی که با کارگزاری LAL ، UVDA> ۲۰/۲۰ در مقایسه با گروه کنترل که ۳۶.۳ درصد بودند ، داشتند. پس از ۶ ماه ۹۲ درصد از این چشم‌ها در محدوده ۰.۵ دیوپتر از MRSE صفر و ۸۳ درصد در محدوده ۰.۵ دیوپتر از هدف سیلندریک مورد نظر قرار داشتند. پیش از اعمال تابش در دوره پس از جراحی، لنز بایستی از تابش نور آفتاب محافظت گردد پس بیمار بایستی تا زمان lock-in به صورت فول تایم از عینک‌های آفتابی فیلتر کننده UV استفاده کند . در معرض نور خورشید قرار گرفتن در طول مدت زمانی که درمان locked-in اتفاق می‌افتد موجب erythropsia گذرا می‌گردد در حالی که در آن اجسام به رنگ قرمز به نظر می‌رسند . در مطالعه FDA ، در ۵۸ درصد افراد Erythropsia به درجاتی اتفاق افتاد که در بیشتر بیماران در هفته اول پس از درمان برطرف گردید اما در ۲ نفر برای بیشتر از ۶ ماه ادامه یافت . با وجود تمامی این تغییرات ، پس از تابش ، لنز حاصله یک IOL مونوفوکال با محدودیت‌های خاص آن می‌باشد.

Accommodating IOLs
در حال حاضر تنها یک مدل accommodating و accommodating toric IOL FDAهستند. IOL های deformable در دست تحقیق می‌باشند .
با وجود اینکه این لنزها طراحی شده‌اند تا از راه هاپتیک های لولا دار hinged در حین تطابق بتوانند دید دور ، حد وسط و نزدیک تولید کنند، اما تحقیقات تا به امروز حرکت محدودی در این IOL نشان داده اند که موجب بهتر شدن کمی در دید نزدیک می‌گردد.
پس بسیاری از جراحان هنگام کارگزاری آنها از روش مینی مونویژن در چشم غیر غالب نیز بهره‌برداری می‌کنند.
Multifocal and Extended Depth of Focus IOLs
می‌توان دید فانکشنال، حد وسط و حد دور را ایجاد کند. این لنزها نور را به چند قسمت تقسیم کرده و در نتیجه focal point های مختلف ایجاد می‌گردد. (جدول ۲-۹)
انتخاب بیمار
انتخاب دقیق بیمار در این لنزها بسیار مهم است، می‌توان گفت این بیماران بایستی انعطاف پذیر و با نیازهای بینایی کمتر و از کسانی باشند که بسیار تمایل دارند به عینک نیاز نداشته باشند. بایستی قابلیت بینایی خوبی داشته باشند و پاتولوژی در محور بینایی نداشته باشند. بایستی حتماً فانکشن ماکولا چک گردد و بیماران با دژنراسیون ماکولا و ERM و سایر پاتولوژی‌های حذف شوند. اندوتلیوم به معاینه دقیق نیاز دارد ، بیماران با هر نشانه‌ای از دیستروفی فوکس بایستی حذف گردند . می‌توان گفت Anterior Basement Membrane Distrophy واضح و یا اختلالات لایه اشکی ناشی از dry eye یا بلفاریت نیز امکان دارد تا عملکرد این لنزها را تحت تاثیر خود قرار دهند . می توان گفت Multifocal IOLs نسبت به لنزهای مونوفوکال به ametropia باقیمانده حساس‌تر می‌باشند. بیمارانی که آستیگمات باقیمانده آنها بیشتر از ۷۵ صدم دیوپتر است ،کیفیت خوبی نخواهند داشت و باید به فکر استراتژی‌های پس از عمل برای کم کردن آستیگماتیسم باشند. نتایج بینایی زمانی که IOL مولتی فوکال به صورت دو طرفه گذاشته می‌شود بهتر می‌باشد. با این وجود که گاهی از ترکیب لنزهای مولتی فوکال و مونوفوکال و EDOF برای رفع کردن نیازهای دید دور ، حد واسط یا نزدیک در برخی بیماران استفاده می‌گردد.
روش جراحی
تکنیک جراحی مشابه standard small incision cataract surgery به همراه کارگزاری Foldable acrylic IOL دارد . IOL های مولتی فوکال به نسبت مونوفوکال‌ها به دسنتره شدن حساس‌تر می‌باشند. اگر کپسول خلفی سالم نباشد ، دسنتراسیون با احتمال بیشتری اتفاق می‌افتد و بایستی فیکساسیون کافی پیش از جایگذاری لنز در نظر گرفته شود. W.F ابرومتری Interaperative و ابزارهای microscopemounted ، toric IOL Alignment همگی در دسترس هستند و امکان دارد تا به تصمیم گیری در رابطه با پاور و alignment لنز کمک کننده باشند. پس از کارگزاری دو طرفه لنزهای مولتی فوکال بیماران به احتمال زیاد از عینک بی نیاز خواهند شد. متاآنالیزهای اخیر نشان دهنده این هستند که کارگزاری لنزهای مولتی فوکال از هر نوع به صورت دو طرفه موجب بهتر شدن قابل توجه در دید دور و نیز در دید نزدیک شده‌اند .
عوارض
شکایت بیماران در این لنزها شامل دو دسته می‌شود؛ تاری دید و فنومن‌های photic مثل glare و halo . بیماران امکان دارد تا هر دو را تجربه کنند. این عوارض حتی پس از یک جراحی بدون عارضه با IOL سنتر قرار گرفته نیز متحمل اند.
این بیماران با احتمال بیشتری، به نسبت بیماران با لنزهای مونوفوکال ، توریک یا تطابقی ، glare ، ghosting ، halo دارند، که به دلایل مختلفی مختلفی از جمله عیب انکساری باقی مانده، بیماری سطح چشم و مشکلات درونی خود IOL می‌باشد. شکایت از halo به دلیل مشکلات درونی IOL به طور معمول در طول چند ماه به دلیل آداپتاسیون نورال بهبود می‌یابد، اما امکان دارد تا پایدار بمانند . به دلیل کم شدن حساسیت کنتراست ، کیفیت دید سابجکتیو با این IOL ها امکان دارد تا به اندازه IOL های مونوفوکال نباشد با این IOL ها ، دید حد واسط امکان دارد تا ضعیف‌تر از دیدن نزدیک یا دور باشد . درصد کمی از بیماران هیچ وقت با این لنزها آداپته نمی‌گردند و به خارج کردن IOL نیاز دارند . بیماران با IOL مولتی فوکال به مقادیر کمتر PCO حساس‌ترند تا بیماران IOL مونوفوکال . این بیماران بایستی YAG کپسولوتومی درمان شوند ، اما پیش از آن بایستی تحمل بیمار نسبت به این IOL ها چک گردد، چرا که باز بودن کپسول خلفی به صورت قابل توجهی خارج کردن و تعویض IOL را با مشکل روبرو میکند . سمپتوم های intrinsic ناشی از IOL بسیار early و بعضی اوقات بلافاصله در دوره postop ظاهر می‌شوند و عموماً با گذر زمان بدتر نمی‌شوند. اما سمپتوم های PCO در ابتدا وجود ندارند بلکه به تدریج طی مدت هفته‌ها تا ماه‌ها پس از عمل تشکیل می‌شوند.
Bioptics
می‌توان گفت Bioptics در اواخر سال ۱۹۹۰ توسط Zaldivar معرفی گردید. ترکیب جراحی رفراکتیو قرنیه‌ای و جراحی اینتراکولار میباشد . که کاربردهای آن شامل:

  • میوپی بسیار بالا
  • میوپی یا هایپروپی بالا و استیگماتیسم قابل توجه
    در این موارد ابتدا جراحی داخل چشمی و سپس جراحی کراتورفراکتیو بعد از پایدار شدن آناتومیک و رفراکتیو، یعنی به طور معمول در طول یک تا ۳ ماه پس از جراحی اول، انجام می‌گردد. در حالت ایده آل، پروسیجر های کراتورفراکتیو پس از YAG کپسولوتومی در صورت نیاز انجام می‌شود. (برای تثبیت موقعیت لنز آشکار شدن رفرکشن قبل از جراحی قرنیه)
    کپسولومی معمولاً تا قبل از سه ماه بعد سه ماه بعد کارگزاری IOL توصیه نمی‌شود . با ترکیب این تکنیک‌ها، محدوده جراحی رفراکتیو بسیار بزرگتر می‌شود . علاوه بر این قابل پیش‌بینی بودن ، پایداری و safety لیزیک در مواردی که RE کمتری اصلاح می‌شود، زیاد می‌شود، چرا که در این صورت بافت قرنیه کافی برای بزرگ کردن oz وجود دارد . ولی بایستی این مزایا با معایب ناشی از عوارض ۲ بار جراحی در نظر گرفته شوند.
    Emerging Technologies
    به دلیل اینکه PI پیش یا حین کارگزاری IOL توانایی این را دارد که موجب خونریزی عنبیه یا کاتاراکت گردد یک PC IOL با یک pore در مرکز آن ساخته شده که امکان جریان یافتن aqueous از مرکز لنز را فراهم می‌کند. این PIOL بدون نیاز به PI در حال حاضر در خارج از آمریکا در دسترس می‌باشد و در حال چک کردن توسط FDA میباشد. علاوه بر آن تعدادی fluid-filled IOLs در حال بررسی و در مراحل اولیه clinical trials هستند . این لنزها از قدرت تطابق طبیعی چشم برای جابجایی مایع داخلی و نیز تغییر انحنای اپتیک لنز که موجب افزایش پاور دیوپتریک فوکوس نزدیک می‌گردد، استفاده می‌کنند.

Accommodative and Nonaccommodative Treatment of presbyopia


  • نکات ویژه
    • می توان گفت Presbyopia یا از دست رفتن تطابق با زیاد شدن سن، در آمریکا حدود ۱۰۰ میلیون نفر را تحت تاثیر قرار داده است.
    • استراتژی های درمان presbyopia شامل؛ جراحی های قرنیه، اسکلرا و lens-replacement می باشد.
    • این چنین به نظر می رسد که درمان های دارویی جدید و نیز تکنولوژی های لنز های داخل چشمی برای درمان presbyopia کارآمد هستند.
    Introduction
    می‌توان گفت Presbyopia از دست رفتن طبیعی و پیشرونده تطابق می‌باشد که در میانسالگی شروع می‌گردد و همه افراد را صرف نظر از عیب انکساری زمینه‌ای تحت تاثیر قرار می‌دهد. روش‌های جراحی برای درمان presbyopia شامل این موارد می‌باشند:
    scleral creation of a multifocl ، implantation of presbyopia-correcting IOLs ، modification ، cornea by use of lasers or alteration of the corneal strom و corneal inlays.
    Overviwe of Strategies for Surgical Correction of Presbyopia
    Scleral:
    اصلاح با لیزر یا به تکنیک Incisional : درمان با لیزر (Er:YAG) یا با برش‌های عمیق بر روی سیلیاری بادی برای تقویت تطابق و فانکشن زنولار
    Corneal:
    مونویژن : هدف رفراکتیو مورد نظر مورد نظر برای دید نزدیک به وسیله PRK یا لیزیک یا CK بر روی چشم غیر غالب اعمال می‌گردد.
    Modifiedmonovision:
    دستکاری spherical Aberration مثبت یا منفی برای بهبود دید نزدیک تصحیح نشده.
    Multifocal cornea:
    تشکیل مناطق مولتی فوکال با لیزر اگزایمر
    Corneal inlays:
    کارگزاری این پلنت‌های رفرکتیو یا small-apertur در استرومای چشم غیر غالب
    Lens Based:
  • مونوویژن: کارگزاری IOL مناسب برای دید نزدیک در چشم غیر قالب در زمان جراحی کاتاراکت یا RLE
  • Accommodating IOL:
    زیاد شدن قدرت IOL در طی تلاش برای تطابق
    Multifocal or extended depth of focus IOL:
    استفاده از concentric ring ، zone یا diffractive optics برای بهتر شدن دید نزدیک
    تئوری های Accommodation
    الف) طبق این تئوری زمان نگاه کردن به دور، عضله سیلیاری در استراحت است و کشش زنول ها نیز در حالت resting می‌باشد. زمان تطابق ، انقباض عضله سیلیاری باعث کاهش کشش روی زنول ها می‌گردد. علاوه بر این زمان تطابق جابجایی annular ring عضله سیلیاری به سمت جلو اتفاق می‌افتد. کم شدن کشش زنونل ها موجب انقباض کپسول الاستیک لنز، کاهش دیامتر اکواتوریال لنز و زیاد شدن انحنای Ant و Post لنز می‌گردد. این rounding up شدن لنز موجب زیاد شدن پاور دیوپتریک لنز شده و امکان دید نزدیک را فراهم می‌کند. (شکل۱-۱۰) زمانی که تطابق تمام می‌شود ، عضله سیلیاری ریلکس شده و zonular tension بر روی اکوآتور لنز در حال استراحت زیاد می‌شود. این شدن کشش بر روی اکوآتور لنز ، موجب flattening لنز و کم شدن انحنای سطح قدامی و خلفی لنز و کم شدن پاور دیوپتریک لنز در چشم در حالت غیر تطابقی می‌گردد.
    در این تئوری، لبه اکواتوریال لنز زمان تطابق از اسکلرا دور می‌شود و در پایان تطابق به اسکله نزدیک می‌گردد. در این تئوری، تمام زنول ها زمان تطابق شل شده و در تمام زنون‌ها در پایان تطابق تحت Tension می‌گیرند. بر طبق این تئوری ، پیر چشمی ناشی از کم شدن الاستیسیته لنز با زیاد شدن سن می‌باشد. در نتیجه با شل شدن زنول‌ها شکل لنز به اندازه یک لنز جوان تغییر نمی‌کند. لذا برای برگشت از پروسه پیرچشمی، بایستی فقط الاستیسیته لنز یا کپسولش تغییر کند. می‌توان گفت Goldberg با استدلال مبتنی بر مدل و با استفاده از مدل ۳ بعدی متحرک کامپیوتری از چشم و سیستم تطابقی آن ، تئوری دیگری را در رابطه با تطابق ارائه داده است. تئوری reciprocal zonular action سه جز زنول‌ها را توصیف می‌کند و ثابت کننده این است که حرکات synchronized سیلیاردی بادی ، زنول ها و کمپلکس هیالوئید قدامی موجب شیفت انحنای خلاصه خلفی لنتیکولار و پاور رفراکتیو می‌شوند . چندین نظریه دیگر هم در رابطه با تطابق ارائه شده است که در بین آنها نظریه Schachar هم وجود دارد که البته مطالعات اخیر برای انسان ها و پریمات ها از این نظریه پشتیبانی نمی‌کنند.

درمان تطابقی پیرچشمی
جراحی اسکلرا
می‌توان گفت هدف آنها زیاد شدن Tension زنول ها از راه ضعیف کردن اسکلرا یا تغییر شکل اسکله را روی CB می‌باشد که باعث passive expansion در آن شود برای اولین بار روش ACS (Ant Ciliary Sclerotomy) با ۸ انسیزیون اسکلرا روی CB مطرح گردید. نتایج آن متغیر بود و مدت کوتاهی دوام داشت. پس از آن روش ACS با ۴ انسیزیون هم به دلیل عوارض بالا از جمله ایسکمی سگمان قدامی کنار گذاشته شد. در سال ۲۰۰۱ آکادمی چشم پزشکان اعلام کرد که ACS یک تکنیک بی فایده و نیز خطرناک می باشد. تکنیک دیگر ، استفاده از scleral expansion bands است که به طور مستقیم بر روی سیلیاردی بادی کار گذاشته می‌شود که به علت نتایج متغیر کنار گذاشته شد.
تکنیک دیگر استفاده از لیزر Er:YAG برای تشکیل یک سری micro-incisions یا micropores روی اسکلرا برای زیاد شدن پلاستیسیته اسکلرا بر روی CB و در نتیجه زیاد شدن تطابق می‌باشد. این تکنیک نیز در دست در دست بررسی می‌باشد.
Accommodating IOLs
در طول انقباض سیلیاردی ، جابجایی رو به جلوی IOL اتفاق می‌افتد که موجب زیاد شدن قدرت موثر IOL و زیاد شدن دید نزدیک می‌شود. این پدیده اولین بار در silicone-plte IOLs مشاهده شد که در آن دید نزدیک بیمار بهتر از حد قابل انتظار بود.
علاوه بر این به جز جابجایی IOL ، سایر فاکتورها مانند سایز پوپیل ، آستیگمات with the rule و میوپی خفیف نیز در دید بهتر نزدیک و زیاد شدن depth of focus دخالت دارند . می‌توان گفت IOL های مورد استفاده در این تکنیک modified silicone plate-haptic هستند که می‌توانند حین تطابق موجب جابجایی رو به جلوی لنز گردند. (شکل ۲-۱۰) احتمال دیگر این است که انقباض CB موجب steep شدن سطح قدامی اپتیک و دید بهتر در نزدیک می‌شود. علت دقیق این حرکت هنوز مشخص نیست، اما اینطور به نظر می‌رسد که ترکیب فشار PC روی سطح خلفی لنز به همراه فشار CB روی IOL موجب vault شدن اپتیک به جلو می گردد. فرض کنیم که این جابجایی رو به جلو، موجب زیاد شدن موثر پاور اپتیکال و دید نزدیک می‌شود. میزان تغییر پاور با میزان حرکت لنز محدود می‌گردد و به طور متناسب با پاور اولیه IOL می‌باشد. (حرکت رو به جلوی لنز ۱۵ دیوپتر موجب تغییرات رفرکتیو بسیار کمتری نسبت به لنز ۳۰ دیوپتر می‌شود ) با انقباض و سفت شدن کپسول خلفی در طول زمان امکان دارد تا حرکت IOL محدود شود .
درمان های غیر تطابقی پیر چشمی
مونوویژن
در زمان حال در آمریکا ، شایع‌ترین تکنیک درمان پیرچشمی بدون بهره گیری از عینک می‌باشد. یک چشم که معمولاً چشم قالب هست برای دید دور و چشم دیگر برای دید نزدیک تصحیح می گردد. که با تکنیک‌های CL ، لیزیک ، PRK ، CK و حتی جراحی لنز به دست می‌آید. در این تکنیک به طور عمدی ، یک چشم میوپ را undercorrect یک چشم هایپروپ را Overcorrect و یک چشم امتروپ را کمی میوپ می‌کنیم . تفاوت دو چشم ۱.۲۵ تا ۲.۵۰ دیوپتر برحسب نیازهای نزدیک بیمار می‌باشد. تعدادی از جراحان mild میوپی را برای بیماران presbyopic و prepresbyopic هدف قرار می‌دهند. تصحیح Belended vision برای میوپی ۱- تا ۱.۵۰- استفاده می گردد. در زمان حال معمولا جراحان خفیف یعنی بین ۰.۵۰- تا ۱.۵۰- دیوپتر را ترجیح می‌دهند که به آن mini-monovision می‌گویند. فواید آن عبارتند از:

  • فقط اندکی کاهش دید دور می‌دهد.
  • استر ئوپسیس خوبی باقی می‌ماند.
    • افزایش قابل ملاحظه‌ای دیده حد واسط وجود دارد. ( تعداد زیادی از کارهای روزانه با دید حد واسط انجام می‌گیرد مثل مانند نگاه کردن به صفحه کامپیوتر یا داشبورد ماشین. )
    می‌توان گفت بیمارانی که از دید نزدیک بهتری می‌خواهند ممکن است اصلاح مونوژن بالاتری را با وجود کم شدن دید دور و استرئوپسیس ، ترجیح بدهند. نزدیک‌بین باقی گذاشتن یک چشم امکان دارد تا موجب به glare و halo در زمان رانندگی در شب شود به علت نورهای غیرمتمرکز، که میتوان این مشکل را با عینک‌های رانندگی تصحیح کرد . اصطلاح modified monovision به دستکاری spherical abrration برای اصلاح دید نزدیک اشاره می‌کند. هر دو SA مثبت و منفی می‌تواند به دید نزدیک کمک کنند. هرچند با این روش حساسیت کنتراست دچار مشکل می‌شود.
    انتخاب بیمار
    این وضعیت ابتدا باید با CL در مطب و ترجیحاً یک دوره در خانه امتحان گردد. بیمارانی که پیرچشمی ندارند و در حال پیر شدن نیستند ، کاندید خوبی نمی‌توانند باشند چرا که این بیماران معمولاً به دنبال دید عالی دور هستند، هرچند بایستی به بیماران در انتهای دهه سوم در مورد امکان پیرچشمی توضیح داده شود. بهترین کاندیدهای مونوویژن ، بیماران میوپ بالای ۴۰ سال هستند که به دلیل RE شان، مقداری دید نزدیک تصحیح نشده را حفظ کردند . این بیماران به طور همیشگی دید نزدیک کافی را به راحتی با برداشتن عینک تجربه کردند پس اهمیت دید نزدیک خوب را می‌دانند. اما بیمارانی که دیدن نزدیک بدون اصلاح خوبی ندارند، مانند میوپی بالا و هایپروپی بایستی در مورد نیاز به عینک نزدیک پس از RS به آنها توضیح داده شود . در افرادی که سابقه استرابیسم ، فوریا یا تروپیا وجود دارد بایستی احتیاط کرد و برای جلوگیری از دوبینی و یا سایر علائم بینایی مربوط به مونوویژن ، CL تریال را قبل از عمل انجام داد. بیماران بایستی در جریان در جریان روند از دست دادن تطابق پیشرونده باشند. پس اثرات مونوویژن دائمی نمی‌باشد و امکان دارد تا در آینده به عینک نیاز داشته باشند. مونوویژن با به خطر افتادن depth perception همراه است که امکان دارد در ورزش‌های تنیس یا اسکی دچار مشکل شوند. تحمل تفاوت بیش از ۲ تا ۳ دیوپتر بین دو چشم می‌تواند مشکل باشد، به علت اختلاف سایز تصاویر همراه با آنیزومتروپی.
    Conductive Keratoplasty
    در سال ۲۰۰۴ CK برای درمان presbyopia در چشم غیر غالب با تارگت ۱- تا ۲- دیوپتر، FDA+ شد . برای اصلاح هیپروپی ۰.۷۵ تا ۳ دیوپتر و آستیگماتیسم بالای ۷۵.۰ نقطه زمانی که سایر پروسیجر های بیشتر تهاجمی مانند لیزیک ، RLE تکنیک مناسبی نیستند و برای تصحیح عیوب انکساری کم ، CK مفید می‌باشد . اثر nonablative و collagen-shrinking ناشی از عبور انرژی رادیو فرکوئنسی از راه یک Tip ظریف هدایت کننده است که به استرومای پریفر قرنیه وارد می شود. اما جریان‌ ها وقتی که وارد بافت‌ های اطراف استرومای پریفر قرنیه می‌شوند مقاومت به عبور جریان تولید گرما می‌کند و کلاژن‌های اطراف Tip انقباض پیدا می‌کنند و ستونی از کلاژن دناتوره تشکیل می‌شود . کوتاه شدن این کلاژن‌ ها یک باند Tight ایجاد می‌کند که موجب flat شدن پریفر قرنیه و زیاد شدن انحنای مرکزی قرنیه می‌شود. (شکل۳-۱۰) در درمان هایپروپی و presbyopia ، جراح Tip را به صورت یک پترن ring شکل در پریفر قرنیه وارد استراما می‌کند . تعداد به محل spot ها مشخص کننده تغییر رفراکتیو می باشد و تعداد بیشتر spot ها و ring ها برای درمان مقادیر بالاتر هایپروپی استفاده می گردد . این تکنیک با بی‌حسی موضعی انجام می گردد و کمتر از ۵ دقیقه به طول می انجامد. منقبض شدن کلاژن ها موجب استریای قابل مشاهده بین spot های درمان شده که به مرور زمان ناپدید می‌شوند. این تکنیک برای بیمارانی که قبلاً RK شده اند توصیه نمی گردد. با وجود گزارشات اولیه از پایداری رفراکتیو ، پیگیری طولانی مدت بیماران آشکار کننده رگرسیون یا کفایت نداشتن اثر CK را نشان می‌دهد. در پیگیری طولانی مدت با مقدار متوسط ۷۳.۱ ماه در تمام ۱۶ چشم از ۲۵ چشم که پیگیری شده بودند رگرسیون به طور کامل اتفاق افتاده بود . کاربردهای off-lable در CKعبارتند از:
    • میوپی‌های overcorrect شده در لیزیک یا PRK که در این موارد با کمک CK دیگر نیازی به بلند کردن flap نیست .
    • از CK برای درمان CK و اکتازی پس از لیزیک می توان استفاده کرد با این وجود که امکان دارد که رگرسیون اثر درمانی اتفاق نیفتد.
    • درمان ترکیبی CK با CCL با corneal curvature توانایی دستیابی را دارد که در طول زمان برگشت نمی‌کند .
    تعدادی از لنزهای مولتی فوکال و EDOF تاییدیه FDA را کسب کردند . لنزهای فولاد دارای یک سری ring های هم مرکز برای ایجاد different grating می‌باشند که با ایجاد focal point های جداگانه برای دید دور و حد واسط و نزدیک عمل می‌کنند . (شکل۴-۱۰)
    لنزهای مولتی فوکال را می‌توان به صورت بای فوکال چنانچه لنز فوکال پوینت هایی برای دور و نزدیک آماده کند و تریفوکال چنانچه لنز امکان دید حد واسط را آماده کند تقسیم کرد. برخی از لنزهای diffractive ، apodized هستند بدین صورت که ارتفاع استیپ های diffractive به آرامی کم شده تا نور به صورت ملایم توضیح گردد در نتیجه تغییر ملایم تری بین تصاویر از دور تا نزدیک تشکیل می‌شود . در سال ۲۰۱۶ ، FDA نخستین diffractive EDOF IOL را تایید کرد. (شکل ۴-۱۰)
    این لنز از echelette diffractive optics برای تشکیل elongated focal zone با تاکید بر حفظ دید حد وسط تا دید دور ، بهره ‌برداری می‌کند . در (شکل۵-۱۰) عملکرد MFIOLs و EDOF IOLs مقایسه شده است . لنزهای zonal refractive تکنیک دیگری برای تشکیل مولتی فوکالیتی می‌باشد . می‌توان گفت زون های مختلف این لنز پاورهای رفراکتیو مختلفی برای دید دور و نزدیک دارند .

انتخاب بیمار
معاینه پیش از عمل کاری بسیار حیاتی است و در طول آن هرگونه پاتولوژی ماکولار و یا سایر بیماری های چشمی بایستی کنار گذاشته شوند بدین علت که چشم هایی که توانایی دید پایین کنترااندیکاسیون کارگزاری لنزهای مولتی فوکال است . از طرف دیگر هرگونه بیماری چشمی با توانایی افزایش aberration سیستمیک چشمی مثل اسکار قرنیه ، استیگمات غیر منظم و خشکی چشم توانایی این را دارد که کیفیت تصاویر ناشی از لنزهای مولتی فوکال را کاهش دهد . هنگام نارضایتی بیمار از کیفیت دید بایستی معاینه کاملی از سطح قرنیه تا ماکولار انجام گیرد . بایستی جراح تمامی دلایل احتمالی اختلال دید مانند خشکی چشم ، عیب انکساری باقیمانده ، لنز یا مردمک دسنتر، آستیگماتیسم غیر منظم ، اپاسیته ویتره، یا CME اپیرتینال ممبران را رد کند . میتوان گفت PCO در لنزها از اهمیت زیادی برخوردار است چرا که تغییرات کوچک موجب اختلال دید زودرس می‌شوند و YAG کپسولتومی در آنها زودتر و بیشتر اتفاق می‌افتد . اما چنانچه قرار باشد IOL تعویض گردد بایستی کپسولوتومی با تاخیر انجام شود . می‌توانیم بگوییم glare و halo در شب ها با این لنزها بیشتر است ، با این وجود که در لنزهای جدید به طور قابل ملاحظه ای کم شده است . برای کم کردن این علائم می توانیم از عینک ها رانندگی در شب استفاده کنیم یا با قطره بریمونیدین، سایز مزوپیک را مزوپیک پوپیل را کم کنیم ، هرچند که بیشتر این علائم با گذشت زمان با neuroadaptation کم می‌شوند.
Multifocal Corneal Ablation
الگوهای ابلیشن برای این دلیل عبارتند از: (شکل ۶-۱۰)
• یک ناحیه steep کوچک مرکزی برای دید نزدیک و میدپریفری قرنیه برای دید دور
• یک زون inf برای نزدیک
• اندکی به inf دسنتر شده باشد
• ابلیشن مرکزی برای دید دور و ابلیشن مید پریفرال برای دید نزدیک و حد واسط در بعضی حد واسط در بعضی از این الگوها دید همزمان دور و نزدیک امکان دارد ، و در بعضی دیگر از تنگ شدن مردمک حین رفلکس نزدیک برای دیدن از قسمت steep تر استفاده می شود.

Corneal Inlays
می توان RE از جمله پیرچشمی را با قرار دادن بافت یا متریال سنتتیک داخل و یا روی قرنیه تصحیح کرد. با این کار از طریق تغییر در شکل سطح قدامی قرنیه و یا با ایجاد یک لنز با اندکس رفرکتیو بالا پاور قرنیه را از استرومای قرنیه تغییر دهیم . می‌توان گفت Inlay داخل قرنیه با سوراخ‌های کوچک که از اثر pinhole برای زیاد شدن Depth of focus استفاده می‌کنند گسترش یافتند. پروسیجر های Tissue addition مانند اپی کراتوپلاستی در زمان حال به دلیل قابل پیش‌بینی نبودن نتایج و کم شدن BCVA و نیز سخت بودن در تهیه بافت donor غیرقابل استفاده هستند.
Homoplastic Corneal Inlays
پس از برداشتن اپی تلیوم و بومن ، با کمک کراتکتومی لاملار در بافت donor حاصل می‌شود . پس از آن این لنتیکول که تازه یا منجمد می‌باشد با یک تراش اتوماتیک به شکل یک لنز در می‌آید . و پس از آن در درون یک پاکت لاملار در قرنیه قنار قرار می‌گیرد و یا بر روی سطح قرنیه گیرنده سوچور می‌شود نقطه این تکنیک برای اصلاح آفاکی و هایپروپی تا ۲۰ دیوپتر استفاده شده است. تکنیک های اولیه که بافت Donor با میکروکراتوم تشکیل می شد، به دلیل قابلیت پیش بینی اندک نتایج رفراکتیو و عوارض آن شامل رزکسیون لاملار نامنظم ، wound dehiscence و آدم postop قرنیه کنار گذاشته شدند. ابتدا قرار بر این بود که این تکنیک در همراهی با جراحی کاتاراکت برای اصلاح آفاکیا استفاده شود ولی به دلیل پیچیدگی جراحی و غیرقابل پیش‌بینی بودن نتایج رفرکتیو نتوانست با CL های آفاکی و تکنولوژی های کاشت IOL رقابتی داشته باشد. با این وجود homoplastic keratophakia که باعث کمک لیزر اگزایمر بافت را از طریق پروسیجر SMILE خارج می‌کند برای درمان هیپروپی ، پیرچشمی و بیماری های اوکتاتیک قرنیه پیشنهاد شده است.
Alloplastic Corneal Inlays
مزیت های آنها نسبت به نوع هموپلاستیک عبارتند از :
• تولید انبوه
• رنج وسیع سایزها و پاورها که می‌توانند با دقت اندازه‌گیری شوند.
• خواص اپتیکال بهتر متریال صنایع نسبت به بافت .
• به علت مشکلات re-epithelialization در حین وقتی که مواد صنایع برای قرنیه قرار می‌گرفتند ، این Inlay ها داخل استروما قرار داده می شوند . برای گذاشتن آنها یک فلپ LASIK-type یا یک دایسکشن استرومال به شکل پاکت لازم است که بسیار آسان تر از یک لاملار کراتکتومی کامل می‌باشد.
عوارض آن در سال ۱۹۸۰ عبارت بودند از اپاسیته قرنیه، اروزیون اپی تلیال که ترمیم نمی شود و نوسان دید در طول روز چرا که مایع و مواد مغذی به انتریور قرنیه نمی‌رسید. می‌ توانیم بگوییم نسل قبلی Inlay ها از مواد بیشتر نفوذ پذیر مثل هیدروژل با یا بدون میکروب پرفوراسیون برای بیشتر عبور دادن مواد مغذی ساخته می شدند. می‌ توانیم بگوییم هیدروژن اندکس رفرکشن شبیه به استرومای قرنیه دارد، پس این لنزها پاور اپتیکال داخلی اندکی دارند و با تغییر انحنای قدامی قرنیه عمل می‌کنند. مکانیزم‌ های دیگر عملکرد این inlay ها شامل inlay هایی با قدرت رفراکتیو و یا small apertur است.
در سال ۲۰۱۵ ، FDA ، KAMRA inlay را برای پیرچشمی تایید نمود. این وسیله از یک پلیمر Biocompatible و ultrathin دارای ضخامت ۵ میکرومتر تهیه شده که میکروپرفوره می‌باشد و به عبور مواد مغذی اجازه می‌دهد. دیامتر آن ۳.۸ میلیمتر می ‌باشد و یک aperture مرکزی ۱.۶ میلی متر دارد و در چشم غیر غالب گذاشته می‌شود، قرار می‌گیرد. جراح این وسیله را در یک پاکت اینترا استرومال که با فمتوسکند ایجاد شده ، قرار می‌ دهد . این inlay باید در عمق ۲۰۰ میکرومتری و یا بیشتر از مرکزیت چشم فیکس شده بیمار با coaxially sighte corneal light reflex تنظیم گردد. با وجود اینکه این inlay هیچ پاور رفراکتیوی ندارد اما مانند pinhole عمل کرده و موجب زیاد شدن depth of focus می‌گردد که موجب بهتر شدن دید نزدیک بدون تغییر تغییری در دید دور می‌گردد. (شکل ۷-۱۰)
در مطالعه FDA، مقدار متوسط سه خط افزایش دید نزدیک بعد از ۱۲ ماه مشاهده شد. با یک کادر ۶ در ۶ ، ۹۵ درصد بیماران دید نهایی نزدیک ۲۰ از ۴۰ و یا بهتر را تجربه کردند. هیچ کدام از چشم‌ ها بیشتر از دو خط از BCVA را از دست ندادند، )صفر درصد = primary safety end point) .
عوارض نادری که گزارش شده بود شامل ناپایداری رفراکتیو، decentration و haze بوده است . در تحقیق FDA‌ ، ۲.۹ درصد از inlay ها خارج گردیدند و تمامی چشم ها به BCVA پیش از عمل برگشتند. جایگذاری عمیق تر فلان در عمق ۲۰۰ تا ۳۰۰ میکرومتر موجب کم شدن خطر Haze استروما و نیز بهتر شدن پایداری رفراکتیو می‌گردد. گاهی اوقات برای دستیابی به رفرکشن هدف ۰.۵- تا ۱- دیوپتر بلافاصله پیش از کارگزاری Inlay انجام می‌ شود.
مدل دیگری از Inlay به نام Presbia ؛ Flexive Microlens یک Inlay کوچک، شفاف از جنس آکریلیک هیدروفیل با ایندکس رفراکتیو متفاوت با قرنیه می‌باشد. این Inlay در پاکت قرنیه که با کمک لیزر فمتوسکند ایجاد شده در عمق ۲۸۰ تا ۳۰۰ میکرومتر کار گذاشته می‌شود. از ناحیه مرکزی plano برای دید دور استفاده می‌گردد، این در حالیست که یک یا چند حلقه هم مرکز با پاور متفاوت برای دید حد واسط و نزدیک بهره‌ گیری می‌شوند. ناحیه مرکزی fenestrated عبور مواد مغذی و اکسیژن را در سراسر قرنیه ممکن می‌ سازد.
در یک تحقیق که بر روی ۳۱ بیمار که در طول سه سال پس از کاشت Inlay در چشم غیر غالب، F/U شده بودند، ۷۶.۹ درصد بیماران دید نزدیک تصحیح نشده ۲۰ از ۲۵ داشتند. ۴ عدد از Inlay خارج شدند. ۳ مورد به خاطر تاری دید نزدیک و دور و یک مورد به دلیل corneal ulce .این Inlay هنوز تاییدیه FDA را کسب نکرده ولی در سال ۲۰۰۹ CE mark را دریافت نموده است.
Emerging Technologies
Medical Treatment of Presbyopia
درمان دارویی پیرچشمی بر اساس دو هدف انجام می ‌شود. بر اساس دو تکنیک انجام می‌گردد :
تکنیک اول تلاش برای انعطاف پذیری بیشتر کریستالین لنز و معکوس کردن روند کاهش الاستیسیته وابسته به سن لنز می‌باشد. UNR 884 chloride ( UNR 884-CL;Novartis ) که تحت عنوان EV06 هم شناخته می‌شود، یک پیش داروی متشکل از لیپوئیک اسیدکولین استر ۱.۵ درصد می‌ باشد. زمانی که دارو به داخل چشم نفوذ میکند، لیپوئیک اسید تبدیل به dihydolipoic acid شده و باندهای سولفید داخل لنز را می‌شکند که موجب نرم شدن لنز و زیاد شدن flexibility آن می‌شود. این موضوع به تلاش تطابقی این موضوع تلاش تطابقی را ممکن می‌سازد. نتایج اولیه تحقیقات کارآزمایی اخیر بهتر شدن عملکرد دید نزدیک در اثر استفاده از این دارو را در placebo با فلان گزارش کرده است.
تکنیک دوم شامل القای mild miosis می‌باشد که با ایجاد اثر pinhole موجب زیاد شدن depth of field با کمترین اختلال در دید دور و شب می‌گردد. داروهای میوتیک که در حال حاضر در کارآزمایی ‌های بالینی در حال چک کردن هستند شامل این موارد می‌باشند:
AGN-190584 (Allergen) ، aceclidine 2% (Presbyopia Therapies) و CSF-1 (Orasis) .
Accommodative mechanisms
می‌توان گفت IOL های موجود یا در حال توسعه از ۳ استراتژی برای تشکیل تغییر قدرت لازم برای دید نزدیک بهره‌گیری می‌کنند. تغییر در پوزیشن اپتیک، تغییر در انحنای قدامی لنز و یا تغییر در ایندکس رفرکتیو.
یک single-optic IOL از حرکت آگزیال رو به جلوی optic برای زیاد شدن پاور رفراکتیو بهره می‌گیرد. لنز Crystalens و TetralexHD از این استراتژی بهره می‌گیرند. لنز Fluid Vision و Juvene از تغییر در انحنای قدامی استفاده می‌کند. لنز Fluid Vision به طور کامل توخالی می‌باشد و با مایع پر شده است. در طول تلاش ‌های تطابقی، capsular bag لنز را فشرده می‌کند. مایع از هاپتیک حلقوی وارد بدنه اپتیک شده و موجب زیاد شدن انحنای قدامی و نیز پاور لنز می‌گردد. زمانی که سیلیاردی بادی ریلکس می‌گردد کاما مایع از اپتیک به هاپتیک برگشته و موجب فلت شدن لنز می‌شود.
می‌توان گفت Juvene IOL یک لنز دو قسمتی است که از یک لنز پایه بزرگتر به همراه یک حلقه سیلیکونی منعطف خارجی که درون capsular bag قرار می‌گیرند و یک لنز کوچک پر از مایع که داخل حلقه قرار می‌گیرد، تشکیل شده است. تلاش تطابقی موجب فشرده شدن حلقه سیلیکونی و متعاقباً فشرده شدن لنز پر از مایع و تغییر انحنای قدامی لنز و زیاد شدن قدرت دید نزدیک می‌گردد. عملکرد NuLens (NuLens Ltd) بر اساس انقباض و ریلکسیشن سیلیاردی بادی برای تغییر پاور می‌باشد. این لنز از یک reference lens قدامی از جنس PMMA ، یک silicone gel-filled chamber و یک پیستون خلفی تشکیل شده است. در طی تلاش تطابقی هاپتیک های که داخل سولکوس وجود دارند نیرویی ایجاد می‌کنند که موجب حرکت رو به جلوی پیستون شده و موجب فشرده شدن ژل و به جلو راندن آن با کمک aperture کوچک مرکزی در قسمت PMMA قدامی لنز بشوند. این اتفاقات موجب تغییر انحنای قدامی لنز و فراهم‌سازی نیروی لازم برای دید نزدیک می‌شوند.
لنزهای Atia (Atia Vision) و Opia (For Sight Vision6) سیستم های دو قسمتی هستند که از انقباض سیلیاردی بادی سیلیاری بادی برای تغییر پاور استفاده می‌کنند. می‌توان گفت Opira از این نظر منحصر به فرد بوده که بخش دینامیک قدامی هاپتیک‌ هایی دارد که در لبه کپسولورکسیس قرار می‌گیرند ( bag-in-the-lens concept ) در حالی که قسمت خلفی آن پاور اپتیکال را فراهم می‌سازد.
Other approaches
می‌توان گفت Sapphire IOL (Elenza) برای تغییر فیزیکی اپتیک لنز از جریان الکتریکی کمک می‌گیرد. یک سنسور در داخل لنز گذاشته شده داخل لنز کار گذاشته شده که انقباض مردمک را به عنوان بخشی از رفلکس تطابق ، detect می‌کند. جریان الکتریکی در طول لنز عبور کرده و موجب تغییرات مولکولی مواد لنز و نیز تغییر پاور آن از دور تا نزدیک می‌گردد. یک باتری کوچک و قابل شارژ wireless انرژی را تامین می‌کند.
می‌توان گفت Harmoni IOL (Alcon) سیستمی است که در آن اپتیک مرکزی قابل جدا شدن از Base اپتیک می‌باشد. (شکل ۸-۱۰)
از نظر تئوری این موضوع استفاده از انواع مختلف اپتیک شامل مونوفوکال، مولتی فوکال و توریک را ممکن می‌سازد. مزیت اصلی آن تعویض اپتیک لنز در صورت عدم تحمل لنز مولتی فوکال توسط بیماری در اثر آمتروپی قابل توجه پس از عمل در لنزهای مونوفوکال است که آن را ممکن ساخته است. می‌توان گفت Smart IOL (Medennium) از آکریلیک ژل ترموپلاستیک ساخته شده است. پس از قرارگیری در چشم، ژل به دمای بدن واکنش نشان داده و مطابق شکل capsular bag تغییر می‌کند. از نظر تئوری، فشرده سازی این لنز انعطاف‌ پذیر توسط کپسول لنز تنظیم پاور موثر را به شیوه ای مشابه کریستالین لنز ممکن می‌سازد. مشکلات بالقوه این روش شامل: مشکل در پیش بینی پاور لنز بر اثر پر کردن capsular bag و عدم اطمینان در مورد نحوه مدیریت PCO می‌باشد.

https://mfj.com/?p=606
دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *