Accommodative and Nonaccommodative Treatment of presbyopia (chapter 10)

نکات ویژه
• می توان گفت Presbyopia یا از دست رفتن تطابق با زیاد شدن سن، در آمریکا حدود ۱۰۰ میلیون نفر را تحت تاثیر قرار داده است.
• استراتژی های درمان presbyopia شامل؛ جراحی های قرنیه، اسکلرا و lens-replacement می باشد.
• این چنین به نظر می رسد که درمان های دارویی جدید و نیز تکنولوژی های لنز های داخل چشمی برای درمان presbyopia کارآمد هستند.
Introduction
می‌توان گفت Presbyopia از دست رفتن طبیعی و پیشرونده تطابق می‌باشد که در میانسالگی شروع می‌گردد و همه افراد را صرف نظر از عیب انکساری زمینه‌ای تحت تاثیر قرار می‌دهد. روش‌های جراحی برای درمان presbyopia شامل این موارد می‌باشند:
scleral creation of a multifocl ، implantation of presbyopia-correcting IOLs ، modification ، cornea by use of lasers or alteration of the corneal strom و corneal inlays.
Overviwe of Strategies for Surgical Correction of Presbyopia
Scleral:
اصلاح با لیزر یا به تکنیک Incisional : درمان با لیزر (Er:YAG) یا با برش‌های عمیق بر روی سیلیاری بادی برای تقویت تطابق و فانکشن زنولار
Corneal:
مونویژن : هدف رفراکتیو مورد نظر مورد نظر برای دید نزدیک به وسیله PRK یا لیزیک یا CK بر روی چشم غیر غالب اعمال می‌گردد.
Modifiedmonovision:
دستکاری spherical Aberration مثبت یا منفی برای بهبود دید نزدیک تصحیح نشده.
Multifocal cornea:
تشکیل مناطق مولتی فوکال با لیزر اگزایمر
Corneal inlays:
کارگزاری این پلنت‌های رفرکتیو یا small-apertur در استرومای چشم غیر غالب
Lens Based:

• مونوویژن: کارگزاری IOL مناسب برای دید نزدیک در چشم غیر قالب در زمان جراحی کاتاراکت یا RLE
• Accommodating IOL:
  زیاد شدن قدرت IOL در طی تلاش برای تطابق
  Multifocal or extended depth of focus IOL:
  استفاده از concentric ring ، zone یا diffractive optics برای بهتر شدن دید نزدیک
  تئوری های Accommodation
  الف) طبق این تئوری زمان نگاه کردن به دور، عضله سیلیاری در استراحت است و کشش زنول ها نیز در حالت resting می‌باشد. زمان تطابق ، انقباض عضله سیلیاری باعث کاهش کشش روی زنول ها می‌گردد. علاوه بر این زمان تطابق جابجایی annular ring عضله سیلیاری به سمت جلو اتفاق می‌افتد. کم شدن کشش زنونل ها موجب انقباض کپسول الاستیک لنز، کاهش دیامتر اکواتوریال لنز و زیاد شدن انحنای Ant و Post لنز می‌گردد. این rounding up شدن لنز موجب زیاد شدن پاور دیوپتریک لنز شده و امکان دید نزدیک را فراهم می‌کند. (شکل۱-۱۰) زمانی که تطابق تمام می‌شود ، عضله سیلیاری ریلکس شده و zonular tension بر روی اکوآتور لنز در حال استراحت زیاد می‌شود. این شدن کشش بر روی اکوآتور لنز ، موجب flattening لنز و کم شدن انحنای سطح قدامی و خلفی لنز و کم شدن پاور دیوپتریک لنز در چشم در حالت غیر تطابقی می‌گردد.
  در این تئوری، لبه اکواتوریال لنز زمان تطابق از اسکلرا دور می‌شود و در پایان تطابق به اسکله نزدیک می‌گردد. در این تئوری، تمام زنول ها زمان تطابق شل شده و در تمام زنون‌ها در پایان تطابق تحت Tension می‌گیرند. بر طبق این تئوری ، پیر چشمی ناشی از کم شدن الاستیسیته لنز با زیاد شدن سن می‌باشد. در نتیجه با شل شدن زنول‌ها شکل لنز به اندازه یک لنز جوان تغییر نمی‌کند. لذا برای برگشت از پروسه پیرچشمی، بایستی فقط الاستیسیته لنز یا کپسولش تغییر کند. می‌توان گفت Goldberg با استدلال مبتنی بر مدل و با استفاده از مدل ۳ بعدی متحرک کامپیوتری از چشم و سیستم تطابقی آن ، تئوری دیگری را در رابطه با تطابق ارائه داده است. تئوری reciprocal zonular action سه جز زنول‌ها را توصیف می‌کند و ثابت کننده این است که حرکات synchronized سیلیاردی بادی ، زنول ها و کمپلکس هیالوئید قدامی موجب شیفت انحنای خلاصه خلفی لنتیکولار و پاور رفراکتیو می‌شوند . چندین نظریه دیگر هم در رابطه با تطابق ارائه شده است که در بین آنها نظریه Schachar هم وجود دارد که البته مطالعات اخیر برای انسان ها و پریمات ها از این نظریه پشتیبانی نمی‌کنند.

درمان تطابقی پیرچشمی
جراحی اسکلرا
می‌توان گفت هدف آنها زیاد شدن Tension زنول ها از راه ضعیف کردن اسکلرا یا تغییر شکل اسکله را روی CB می‌باشد که باعث passive expansion در آن شود برای اولین بار روش ACS (Ant Ciliary Sclerotomy) با ۸ انسیزیون اسکلرا روی CB مطرح گردید. نتایج آن متغیر بود و مدت کوتاهی دوام داشت. پس از آن روش ACS با ۴ انسیزیون هم به دلیل عوارض بالا از جمله ایسکمی سگمان قدامی کنار گذاشته شد. در سال ۲۰۰۱ آکادمی چشم پزشکان اعلام کرد که ACS یک تکنیک بی فایده و نیز خطرناک می باشد. تکنیک دیگر ، استفاده از scleral expansion bands است که به طور مستقیم بر روی سیلیاردی بادی کار گذاشته می‌شود که به علت نتایج متغیر کنار گذاشته شد.
تکنیک دیگر استفاده از لیزر Er:YAG برای تشکیل یک سری micro-incisions یا micropores روی اسکلرا برای زیاد شدن پلاستیسیته اسکلرا بر روی CB و در نتیجه زیاد شدن تطابق می‌باشد. این تکنیک نیز در دست در دست بررسی می‌باشد.
Accommodating IOLs
در طول انقباض سیلیاردی ، جابجایی رو به جلوی IOL اتفاق می‌افتد که موجب زیاد شدن قدرت موثر IOL و زیاد شدن دید نزدیک می‌شود. این پدیده اولین بار در silicone-plte IOLs مشاهده شد که در آن دید نزدیک بیمار بهتر از حد قابل انتظار بود.
علاوه بر این به جز جابجایی IOL ، سایر فاکتورها مانند سایز پوپیل ، آستیگمات with the rule و میوپی خفیف نیز در دید بهتر نزدیک و زیاد شدن depth of focus دخالت دارند . می‌توان گفت IOL های مورد استفاده در این تکنیک modified silicone plate-haptic هستند که می‌توانند حین تطابق موجب جابجایی رو به جلوی لنز گردند. (شکل ۲-۱۰) احتمال دیگر این است که انقباض CB موجب steep شدن سطح قدامی اپتیک و دید بهتر در نزدیک می‌شود. علت دقیق این حرکت هنوز مشخص نیست، اما اینطور به نظر می‌رسد که ترکیب فشار PC روی سطح خلفی لنز به همراه فشار CB روی IOL موجب vault شدن اپتیک به جلو می گردد. فرض کنیم که این جابجایی رو به جلو، موجب زیاد شدن موثر پاور اپتیکال و دید نزدیک می‌شود. میزان تغییر پاور با میزان حرکت لنز محدود می‌گردد و به طور متناسب با پاور اولیه IOL می‌باشد. (حرکت رو به جلوی لنز ۱۵ دیوپتر موجب تغییرات رفرکتیو بسیار کمتری نسبت به لنز ۳۰ دیوپتر می‌شود ) با انقباض و سفت شدن کپسول خلفی در طول زمان امکان دارد تا حرکت IOL محدود شود .
درمان های غیر تطابقی پیر چشمی
مونوویژن
در زمان حال در آمریکا ، شایع‌ترین تکنیک درمان پیرچشمی بدون بهره گیری از عینک می‌باشد. یک چشم که معمولاً چشم قالب هست برای دید دور و چشم دیگر برای دید نزدیک تصحیح می گردد. که با تکنیک‌های CL ، لیزیک ، PRK ، CK و حتی جراحی لنز به دست می‌آید. در این تکنیک به طور عمدی ، یک چشم میوپ را undercorrect یک چشم هایپروپ را Overcorrect و یک چشم امتروپ را کمی میوپ می‌کنیم . تفاوت دو چشم ۱.۲۵ تا ۲.۵۰ دیوپتر برحسب نیازهای نزدیک بیمار می‌باشد. تعدادی از جراحان mild میوپی را برای بیماران presbyopic و prepresbyopic هدف قرار می‌دهند. تصحیح Belended vision برای میوپی ۱- تا ۱.۵۰- استفاده می گردد. در زمان حال معمولا جراحان خفیف یعنی بین ۰.۵۰- تا ۱.۵۰- دیوپتر را ترجیح می‌دهند که به آن mini-monovision می‌گویند. فواید آن عبارتند از:

• فقط اندکی کاهش دید دور می‌دهد.
• استر ئوپسیس خوبی باقی می‌ماند.
  • افزایش قابل ملاحظه‌ای دیده حد واسط وجود دارد. ( تعداد زیادی از کارهای روزانه با دید حد واسط انجام می‌گیرد مثل مانند نگاه کردن به صفحه کامپیوتر یا داشبورد ماشین. )
  می‌توان گفت بیمارانی که از دید نزدیک بهتری می‌خواهند ممکن است اصلاح مونوژن بالاتری را با وجود کم شدن دید دور و استرئوپسیس ، ترجیح بدهند. نزدیک‌بین باقی گذاشتن یک چشم امکان دارد تا موجب به glare و halo در زمان رانندگی در شب شود به علت نورهای غیرمتمرکز، که میتوان این مشکل را با عینک‌های رانندگی تصحیح کرد . اصطلاح modified monovision به دستکاری spherical abrration برای اصلاح دید نزدیک اشاره می‌کند. هر دو SA مثبت و منفی می‌تواند به دید نزدیک کمک کنند. هرچند با این روش حساسیت کنتراست دچار مشکل می‌شود.
  انتخاب بیمار
  این وضعیت ابتدا باید با CL در مطب و ترجیحاً یک دوره در خانه امتحان گردد. بیمارانی که پیرچشمی ندارند و در حال پیر شدن نیستند ، کاندید خوبی نمی‌توانند باشند چرا که این بیماران معمولاً به دنبال دید عالی دور هستند، هرچند بایستی به بیماران در انتهای دهه سوم در مورد امکان پیرچشمی توضیح داده شود. بهترین کاندیدهای مونوویژن ، بیماران میوپ بالای ۴۰ سال هستند که به دلیل RE شان، مقداری دید نزدیک تصحیح نشده را حفظ کردند . این بیماران به طور همیشگی دید نزدیک کافی را به راحتی با برداشتن عینک تجربه کردند پس اهمیت دید نزدیک خوب را می‌دانند. اما بیمارانی که دیدن نزدیک بدون اصلاح خوبی ندارند، مانند میوپی بالا و هایپروپی بایستی در مورد نیاز به عینک نزدیک پس از RS به آنها توضیح داده شود . در افرادی که سابقه استرابیسم ، فوریا یا تروپیا وجود دارد بایستی احتیاط کرد و برای جلوگیری از دوبینی و یا سایر علائم بینایی مربوط به مونوویژن ، CL تریال را قبل از عمل انجام داد. بیماران بایستی در جریان در جریان روند از دست دادن تطابق پیشرونده باشند. پس اثرات مونوویژن دائمی نمی‌باشد و امکان دارد تا در آینده به عینک نیاز داشته باشند. مونوویژن با به خطر افتادن depth perception همراه است که امکان دارد در ورزش‌های تنیس یا اسکی دچار مشکل شوند. تحمل تفاوت بیش از ۲ تا ۳ دیوپتر بین دو چشم می‌تواند مشکل باشد، به علت اختلاف سایز تصاویر همراه با آنیزومتروپی.
  Conductive Keratoplasty
  در سال ۲۰۰۴ CK برای درمان presbyopia در چشم غیر غالب با تارگت ۱- تا ۲- دیوپتر، FDA+ شد . برای اصلاح هیپروپی ۰.۷۵ تا ۳ دیوپتر و آستیگماتیسم بالای ۷۵.۰ نقطه زمانی که سایر پروسیجر های بیشتر تهاجمی مانند لیزیک ، RLE تکنیک مناسبی نیستند و برای تصحیح عیوب انکساری کم ، CK مفید می‌باشد . اثر nonablative و collagen-shrinking ناشی از عبور انرژی رادیو فرکوئنسی از راه یک Tip ظریف هدایت کننده است که به استرومای پریفر قرنیه وارد می شود. اما جریان‌ ها وقتی که وارد بافت‌ های اطراف استرومای پریفر قرنیه می‌شوند مقاومت به عبور جریان تولید گرما می‌کند و کلاژن‌های اطراف Tip انقباض پیدا می‌کنند و ستونی از کلاژن دناتوره تشکیل می‌شود . کوتاه شدن این کلاژن‌ ها یک باند Tight ایجاد می‌کند که موجب flat شدن پریفر قرنیه و زیاد شدن انحنای مرکزی قرنیه می‌شود. (شکل۳-۱۰) در درمان هایپروپی و presbyopia ، جراح Tip را به صورت یک پترن ring شکل در پریفر قرنیه وارد استراما می‌کند . تعداد به محل spot ها مشخص کننده تغییر رفراکتیو می باشد و تعداد بیشتر spot ها و ring ها برای درمان مقادیر بالاتر هایپروپی استفاده می گردد . این تکنیک با بی‌حسی موضعی انجام می گردد و کمتر از ۵ دقیقه به طول می انجامد. منقبض شدن کلاژن ها موجب استریای قابل مشاهده بین spot های درمان شده که به مرور زمان ناپدید می‌شوند. این تکنیک برای بیمارانی که قبلاً RK شده اند توصیه نمی گردد. با وجود گزارشات اولیه از پایداری رفراکتیو ، پیگیری طولانی مدت بیماران آشکار کننده رگرسیون یا کفایت نداشتن اثر CK را نشان می‌دهد. در پیگیری طولانی مدت با مقدار متوسط ۷۳.۱ ماه در تمام ۱۶ چشم از ۲۵ چشم که پیگیری شده بودند رگرسیون به طور کامل اتفاق افتاده بود . کاربردهای off-lable در CKعبارتند از:
  • میوپی‌های overcorrect شده در لیزیک یا PRK که در این موارد با کمک CK دیگر نیازی به بلند کردن flap نیست .
  • از CK برای درمان CK و اکتازی پس از لیزیک می توان استفاده کرد با این وجود که امکان دارد که رگرسیون اثر درمانی اتفاق نیفتد.
  • درمان ترکیبی CK با CCL با corneal curvature توانایی دستیابی را دارد که در طول زمان برگشت نمی‌کند .
  تعدادی از لنزهای مولتی فوکال و EDOF تاییدیه FDA را کسب کردند . لنزهای فولاد دارای یک سری ring های هم مرکز برای ایجاد different grating می‌باشند که با ایجاد focal point های جداگانه برای دید دور و حد واسط و نزدیک عمل می‌کنند . (شکل۴-۱۰)
  لنزهای مولتی فوکال را می‌توان به صورت بای فوکال چنانچه لنز فوکال پوینت هایی برای دور و نزدیک آماده کند و تریفوکال چنانچه لنز امکان دید حد واسط را آماده کند تقسیم کرد. برخی از لنزهای diffractive ، apodized هستند بدین صورت که ارتفاع استیپ های diffractive به آرامی کم شده تا نور به صورت ملایم توضیح گردد در نتیجه تغییر ملایم تری بین تصاویر از دور تا نزدیک تشکیل می‌شود . در سال ۲۰۱۶ ، FDA نخستین diffractive EDOF IOL را تایید کرد. (شکل ۴-۱۰)
  این لنز از echelette diffractive optics برای تشکیل elongated focal zone با تاکید بر حفظ دید حد وسط تا دید دور ، بهره ‌برداری می‌کند . در (شکل۵-۱۰) عملکرد MFIOLs و EDOF IOLs مقایسه شده است . لنزهای zonal refractive تکنیک دیگری برای تشکیل مولتی فوکالیتی می‌باشد . می‌توان گفت زون های مختلف این لنز پاورهای رفراکتیو مختلفی برای دید دور و نزدیک دارند .

انتخاب بیمار
معاینه پیش از عمل کاری بسیار حیاتی است و در طول آن هرگونه پاتولوژی ماکولار و یا سایر بیماری های چشمی بایستی کنار گذاشته شوند بدین علت که چشم هایی که توانایی دید پایین کنترااندیکاسیون کارگزاری لنزهای مولتی فوکال است . از طرف دیگر هرگونه بیماری چشمی با توانایی افزایش aberration سیستمیک چشمی مثل اسکار قرنیه ، استیگمات غیر منظم و خشکی چشم توانایی این را دارد که کیفیت تصاویر ناشی از لنزهای مولتی فوکال را کاهش دهد . هنگام نارضایتی بیمار از کیفیت دید بایستی معاینه کاملی از سطح قرنیه تا ماکولار انجام گیرد . بایستی جراح تمامی دلایل احتمالی اختلال دید مانند خشکی چشم ، عیب انکساری باقیمانده ، لنز یا مردمک دسنتر، آستیگماتیسم غیر منظم ، اپاسیته ویتره، یا CME اپیرتینال ممبران را رد کند . میتوان گفت PCO در لنزها از اهمیت زیادی برخوردار است چرا که تغییرات کوچک موجب اختلال دید زودرس می‌شوند و YAG کپسولتومی در آنها زودتر و بیشتر اتفاق می‌افتد . اما چنانچه قرار باشد IOL تعویض گردد بایستی کپسولوتومی با تاخیر انجام شود . می‌توانیم بگوییم glare و halo در شب ها با این لنزها بیشتر است ، با این وجود که در لنزهای جدید به طور قابل ملاحظه ای کم شده است . برای کم کردن این علائم می توانیم از عینک ها رانندگی در شب استفاده کنیم یا با قطره بریمونیدین، سایز مزوپیک را مزوپیک پوپیل را کم کنیم ، هرچند که بیشتر این علائم با گذشت زمان با neuroadaptation کم می‌شوند.
Multifocal Corneal Ablation
الگوهای ابلیشن برای این دلیل عبارتند از: (شکل ۶-۱۰)
• یک ناحیه steep کوچک مرکزی برای دید نزدیک و میدپریفری قرنیه برای دید دور
• یک زون inf برای نزدیک
• اندکی به inf دسنتر شده باشد
• ابلیشن مرکزی برای دید دور و ابلیشن مید پریفرال برای دید نزدیک و حد واسط در بعضی حد واسط در بعضی از این الگوها دید همزمان دور و نزدیک امکان دارد ، و در بعضی دیگر از تنگ شدن مردمک حین رفلکس نزدیک برای دیدن از قسمت steep تر استفاده می شود.

Corneal Inlays
می توان RE از جمله پیرچشمی را با قرار دادن بافت یا متریال سنتتیک داخل و یا روی قرنیه تصحیح کرد. با این کار از طریق تغییر در شکل سطح قدامی قرنیه و یا با ایجاد یک لنز با اندکس رفرکتیو بالا پاور قرنیه را از استرومای قرنیه تغییر دهیم . می‌توان گفت Inlay داخل قرنیه با سوراخ‌های کوچک که از اثر pinhole برای زیاد شدن Depth of focus استفاده می‌کنند گسترش یافتند. پروسیجر های Tissue addition مانند اپی کراتوپلاستی در زمان حال به دلیل قابل پیش‌بینی نبودن نتایج و کم شدن BCVA و نیز سخت بودن در تهیه بافت donor غیرقابل استفاده هستند.
Homoplastic Corneal Inlays
پس از برداشتن اپی تلیوم و بومن ، با کمک کراتکتومی لاملار در بافت donor حاصل می‌شود . پس از آن این لنتیکول که تازه یا منجمد می‌باشد با یک تراش اتوماتیک به شکل یک لنز در می‌آید . و پس از آن در درون یک پاکت لاملار در قرنیه قنار قرار می‌گیرد و یا بر روی سطح قرنیه گیرنده سوچور می‌شود نقطه این تکنیک برای اصلاح آفاکی و هایپروپی تا ۲۰ دیوپتر استفاده شده است. تکنیک های اولیه که بافت Donor با میکروکراتوم تشکیل می شد، به دلیل قابلیت پیش بینی اندک نتایج رفراکتیو و عوارض آن شامل رزکسیون لاملار نامنظم ، wound dehiscence و آدم postop قرنیه کنار گذاشته شدند. ابتدا قرار بر این بود که این تکنیک در همراهی با جراحی کاتاراکت برای اصلاح آفاکیا استفاده شود ولی به دلیل پیچیدگی جراحی و غیرقابل پیش‌بینی بودن نتایج رفرکتیو نتوانست با CL های آفاکی و تکنولوژی های کاشت IOL رقابتی داشته باشد. با این وجود homoplastic keratophakia که باعث کمک لیزر اگزایمر بافت را از طریق پروسیجر SMILE خارج می‌کند برای درمان هیپروپی ، پیرچشمی و بیماری های اوکتاتیک قرنیه پیشنهاد شده است.
Alloplastic Corneal Inlays
مزیت های آنها نسبت به نوع هموپلاستیک عبارتند از :
• تولید انبوه
• رنج وسیع سایزها و پاورها که می‌توانند با دقت اندازه‌گیری شوند.
• خواص اپتیکال بهتر متریال صنایع نسبت به بافت .
• به علت مشکلات re-epithelialization در حین وقتی که مواد صنایع برای قرنیه قرار می‌گرفتند ، این Inlay ها داخل استروما قرار داده می شوند . برای گذاشتن آنها یک فلپ LASIK-type یا یک دایسکشن استرومال به شکل پاکت لازم است که بسیار آسان تر از یک لاملار کراتکتومی کامل می‌باشد.
عوارض آن در سال ۱۹۸۰ عبارت بودند از اپاسیته قرنیه، اروزیون اپی تلیال که ترمیم نمی شود و نوسان دید در طول روز چرا که مایع و مواد مغذی به انتریور قرنیه نمی‌رسید. می‌ توانیم بگوییم نسل قبلی Inlay ها از مواد بیشتر نفوذ پذیر مثل هیدروژل با یا بدون میکروب پرفوراسیون برای بیشتر عبور دادن مواد مغذی ساخته می شدند. می‌ توانیم بگوییم هیدروژن اندکس رفرکشن شبیه به استرومای قرنیه دارد، پس این لنزها پاور اپتیکال داخلی اندکی دارند و با تغییر انحنای قدامی قرنیه عمل می‌کنند. مکانیزم‌ های دیگر عملکرد این inlay ها شامل inlay هایی با قدرت رفراکتیو و یا small apertur است.
در سال ۲۰۱۵ ، FDA ، KAMRA inlay را برای پیرچشمی تایید نمود. این وسیله از یک پلیمر Biocompatible و ultrathin دارای ضخامت ۵ میکرومتر تهیه شده که میکروپرفوره می‌باشد و به عبور مواد مغذی اجازه می‌دهد. دیامتر آن ۳.۸ میلیمتر می ‌باشد و یک aperture مرکزی ۱.۶ میلی متر دارد و در چشم غیر غالب گذاشته می‌شود، قرار می‌گیرد. جراح این وسیله را در یک پاکت اینترا استرومال که با فمتوسکند ایجاد شده ، قرار می‌ دهد . این inlay باید در عمق ۲۰۰ میکرومتری و یا بیشتر از مرکزیت چشم فیکس شده بیمار با coaxially sighte corneal light reflex تنظیم گردد. با وجود اینکه این inlay هیچ پاور رفراکتیوی ندارد اما مانند pinhole عمل کرده و موجب زیاد شدن depth of focus می‌گردد که موجب بهتر شدن دید نزدیک بدون تغییر تغییری در دید دور می‌گردد. (شکل ۷-۱۰)
در مطالعه FDA، مقدار متوسط سه خط افزایش دید نزدیک بعد از ۱۲ ماه مشاهده شد. با یک کادر ۶ در ۶ ، ۹۵ درصد بیماران دید نهایی نزدیک ۲۰ از ۴۰ و یا بهتر را تجربه کردند. هیچ کدام از چشم‌ ها بیشتر از دو خط از BCVA را از دست ندادند، )صفر درصد = primary safety end point) .
عوارض نادری که گزارش شده بود شامل ناپایداری رفراکتیو، decentration و haze بوده است . در تحقیق FDA‌ ، ۲.۹ درصد از inlay ها خارج گردیدند و تمامی چشم ها به BCVA پیش از عمل برگشتند. جایگذاری عمیق تر فلان در عمق ۲۰۰ تا ۳۰۰ میکرومتر موجب کم شدن خطر Haze استروما و نیز بهتر شدن پایداری رفراکتیو می‌گردد. گاهی اوقات برای دستیابی به رفرکشن هدف ۰.۵- تا ۱- دیوپتر بلافاصله پیش از کارگزاری Inlay انجام می‌ شود.
مدل دیگری از Inlay به نام Presbia ؛ Flexive Microlens یک Inlay کوچک، شفاف از جنس آکریلیک هیدروفیل با ایندکس رفراکتیو متفاوت با قرنیه می‌باشد. این Inlay در پاکت قرنیه که با کمک لیزر فمتوسکند ایجاد شده در عمق ۲۸۰ تا ۳۰۰ میکرومتر کار گذاشته می‌شود. از ناحیه مرکزی plano برای دید دور استفاده می‌گردد، این در حالیست که یک یا چند حلقه هم مرکز با پاور متفاوت برای دید حد واسط و نزدیک بهره‌ گیری می‌شوند. ناحیه مرکزی fenestrated عبور مواد مغذی و اکسیژن را در سراسر قرنیه ممکن می‌ سازد.
در یک تحقیق که بر روی ۳۱ بیمار که در طول سه سال پس از کاشت Inlay در چشم غیر غالب، F/U شده بودند، ۷۶.۹ درصد بیماران دید نزدیک تصحیح نشده ۲۰ از ۲۵ داشتند. ۴ عدد از Inlay خارج شدند. ۳ مورد به خاطر تاری دید نزدیک و دور و یک مورد به دلیل corneal ulce .این Inlay هنوز تاییدیه FDA را کسب نکرده ولی در سال ۲۰۰۹ CE mark را دریافت نموده است.
Emerging Technologies
Medical Treatment of Presbyopia
درمان دارویی پیرچشمی بر اساس دو هدف انجام می ‌شود. بر اساس دو تکنیک انجام می‌گردد :
تکنیک اول تلاش برای انعطاف پذیری بیشتر کریستالین لنز و معکوس کردن روند کاهش الاستیسیته وابسته به سن لنز می‌باشد. UNR 884 chloride ( UNR 884-CL;Novartis ) که تحت عنوان EV06 هم شناخته می‌شود، یک پیش داروی متشکل از لیپوئیک اسیدکولین استر ۱.۵ درصد می‌ باشد. زمانی که دارو به داخل چشم نفوذ میکند، لیپوئیک اسید تبدیل به dihydolipoic acid شده و باندهای سولفید داخل لنز را می‌شکند که موجب نرم شدن لنز و زیاد شدن flexibility آن می‌شود. این موضوع به تلاش تطابقی این موضوع تلاش تطابقی را ممکن می‌سازد. نتایج اولیه تحقیقات کارآزمایی اخیر بهتر شدن عملکرد دید نزدیک در اثر استفاده از این دارو را در placebo با فلان گزارش کرده است.
تکنیک دوم شامل القای mild miosis می‌باشد که با ایجاد اثر pinhole موجب زیاد شدن depth of field با کمترین اختلال در دید دور و شب می‌گردد. داروهای میوتیک که در حال حاضر در کارآزمایی ‌های بالینی در حال چک کردن هستند شامل این موارد می‌باشند:
AGN-190584 (Allergen) ، aceclidine 2% (Presbyopia Therapies) و CSF-1 (Orasis) .
Accommodative mechanisms
می‌توان گفت IOL های موجود یا در حال توسعه از ۳ استراتژی برای تشکیل تغییر قدرت لازم برای دید نزدیک بهره‌گیری می‌کنند. تغییر در پوزیشن اپتیک، تغییر در انحنای قدامی لنز و یا تغییر در ایندکس رفرکتیو.
یک single-optic IOL از حرکت آگزیال رو به جلوی optic برای زیاد شدن پاور رفراکتیو بهره می‌گیرد. لنز Crystalens و TetralexHD از این استراتژی بهره می‌گیرند. لنز Fluid Vision و Juvene از تغییر در انحنای قدامی استفاده می‌کند. لنز Fluid Vision به طور کامل توخالی می‌باشد و با مایع پر شده است. در طول تلاش ‌های تطابقی، capsular bag لنز را فشرده می‌کند. مایع از هاپتیک حلقوی وارد بدنه اپتیک شده و موجب زیاد شدن انحنای قدامی و نیز پاور لنز می‌گردد. زمانی که سیلیاردی بادی ریلکس می‌گردد کاما مایع از اپتیک به هاپتیک برگشته و موجب فلت شدن لنز می‌شود.
می‌توان گفت Juvene IOL یک لنز دو قسمتی است که از یک لنز پایه بزرگتر به همراه یک حلقه سیلیکونی منعطف خارجی که درون capsular bag قرار می‌گیرند و یک لنز کوچک پر از مایع که داخل حلقه قرار می‌گیرد، تشکیل شده است. تلاش تطابقی موجب فشرده شدن حلقه سیلیکونی و متعاقباً فشرده شدن لنز پر از مایع و تغییر انحنای قدامی لنز و زیاد شدن قدرت دید نزدیک می‌گردد. عملکرد NuLens (NuLens Ltd) بر اساس انقباض و ریلکسیشن سیلیاردی بادی برای تغییر پاور می‌باشد. این لنز از یک reference lens قدامی از جنس PMMA ، یک silicone gel-filled chamber و یک پیستون خلفی تشکیل شده است. در طی تلاش تطابقی هاپتیک های که داخل سولکوس وجود دارند نیرویی ایجاد می‌کنند که موجب حرکت رو به جلوی پیستون شده و موجب فشرده شدن ژل و به جلو راندن آن با کمک aperture کوچک مرکزی در قسمت PMMA قدامی لنز بشوند. این اتفاقات موجب تغییر انحنای قدامی لنز و فراهم‌سازی نیروی لازم برای دید نزدیک می‌شوند.
لنزهای Atia (Atia Vision) و Opia (For Sight Vision6) سیستم های دو قسمتی هستند که از انقباض سیلیاردی بادی سیلیاری بادی برای تغییر پاور استفاده می‌کنند. می‌توان گفت Opira از این نظر منحصر به فرد بوده که بخش دینامیک قدامی هاپتیک‌ هایی دارد که در لبه کپسولورکسیس قرار می‌گیرند ( bag-in-the-lens concept ) در حالی که قسمت خلفی آن پاور اپتیکال را فراهم می‌سازد.
Other approaches
می‌توان گفت Sapphire IOL (Elenza) برای تغییر فیزیکی اپتیک لنز از جریان الکتریکی کمک می‌گیرد. یک سنسور در داخل لنز گذاشته شده داخل لنز کار گذاشته شده که انقباض مردمک را به عنوان بخشی از رفلکس تطابق ، detect می‌کند. جریان الکتریکی در طول لنز عبور کرده و موجب تغییرات مولکولی مواد لنز و نیز تغییر پاور آن از دور تا نزدیک می‌گردد. یک باتری کوچک و قابل شارژ wireless انرژی را تامین می‌کند.
می‌توان گفت Harmoni IOL (Alcon) سیستمی است که در آن اپتیک مرکزی قابل جدا شدن از Base اپتیک می‌باشد. (شکل ۸-۱۰)
از نظر تئوری این موضوع استفاده از انواع مختلف اپتیک شامل مونوفوکال، مولتی فوکال و توریک را ممکن می‌سازد. مزیت اصلی آن تعویض اپتیک لنز در صورت عدم تحمل لنز مولتی فوکال توسط بیماری در اثر آمتروپی قابل توجه پس از عمل در لنزهای مونوفوکال است که آن را ممکن ساخته است. می‌توان گفت Smart IOL (Medennium) از آکریلیک ژل ترموپلاستیک ساخته شده است. پس از قرارگیری در چشم، ژل به دمای بدن واکنش نشان داده و مطابق شکل capsular bag تغییر می‌کند. از نظر تئوری، فشرده سازی این لنز انعطاف‌ پذیر توسط کپسول لنز تنظیم پاور موثر را به شیوه ای مشابه کریستالین لنز ممکن می‌سازد. مشکلات بالقوه این روش شامل: مشکل در پیش بینی پاور لنز بر اثر پر کردن capsular bag و عدم اطمینان در مورد نحوه مدیریت PCO می‌باشد.