آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری

آمبلوپی و آمبلیوپی آنیزومتروپیک

می‌توان گفت که شیوع آمبلوپی (تنبلی چشم) و استرابیسم¹ (انحراف چشم) در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری در آمریکا، ۲ تا ۴ درصد می‌باشد، که نصف آن‌ها آنیزومتروپیک هستند. آنیزومتروپی (تفاوت نمره دو چشم) ۳D<، به آمبلوپی دچار می‌شود. این نوع، نسبت به باقی درمان‌های روتین، مانند درمان با عینک، پچ تراپی (درمان بستن روزانه چشم)، CL (لنز تماسی) یا پنلیزاسیون (تار کردن یک چشم) با آتروپین²، مقاوم‌تر می‌باشد، چرا که آنیزوکونیای (عدم تقارن سایز مردمک) ایجاد شده، زیاد می‌باشد.

ارزیابی بیماران آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری، شامل شرح حال کامل، برای پیدا کردن دلیل احتمالی آمبلیوپی، داشتن سابقه‌ی بیماری چشمی یا جراحی چشمی، چک کردن حرکات و alignment (هم راستایی) چشم‌ها، معاینات سگمان قدامی و رتین (شبکیه) است. بایستی بیمار بداند پس از RS، دید چشم آمبلیوپ، به اندازه‌ی چشم سالم‌ نخواهد بود.

معمولا جراحی رفراکتیو³ (جراحی رفع عیوب انکساری)، در آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری، برای درمان آنیزومتروپی بالا، آستیگماتیسم در یک چشم یا عیب انکساری بالا در هر ۲ چشم، انجام می‌گردد. می‌توان گفت که جراحی LCV و فاکیک IOL (لنز داخل چشمی)، در چشم افراد بزرگسال، با میوپی (نزدیک بینی) بالا‌تر و آمبلیوپی، به‌همراه آنیزومتروپیک آمبلیوپی، موفقیت‌آمیز بوده است. بایستی بیماران آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری، در جریان باشند که BCVA (بهترین دید اصلاح شده)، با RS (جراحی حذف عینک) تغییری نخواهد کرد. علاوه بر این، در برخی تحقیقات، نشان داده شده که BCVA، پس از RS، تا حدودی بهبود می‌یابد، که دلیل آن، زیاد شدن magnification و کم شدن ابریشن‌های اپتیکال بوده است، تا بهتر شدن آمبلیوپی.

در تحقیقی که بر روی ۳۲۷ بیمار آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری، که تحت لیزیک⁴ و یا PRK قرار گرفته بودند، در ۴۵ درصد آن‌ها CDVA بیش‌تر از یک خط، در ۲۲/۹ درصد آن‌ها ۲ خط و در ۹/۸ درصد آن‌ها ۳ خط، زیاد شده بود. در تحقیقی دیگر، با گذاشتن فاکیک IOL در آنیزومتروپی بالای ۳D-، به‌طور میانگین، زیاد شدن دید داشتند و هیچ چشمی، کم شدن BCVA نداشت. در چشم طبیعی بیمار بزرگسال، انجام RS به بررسی بیشتری نیازمند است.

تصمیم‌گیری در مورد چنین چشم‌هایی، به BCVA چشم آمبلیوپ یا چشم‌ نرمال و وجود یا عدم وجود انحراف، بستگی دارد. برای زیاد کردن safety، بایستی جراحی یک‌طرفه، اول در چشم آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری، بعد در چشم نان‌آمبلیوپ، انجام گردد. با این وجود، انحراف چشمی در لیزیک یک‌طرفه، در میوپی بالا، گزارش شده، چرا که اختلاف focus disparity (عدم فوکوس)، توانایی این را دارد که موجب ET و اختلال فیوژن (دید دو چشمی) گردد. در برخی از موارد، استفاده از CL پیش از عمل، توانایی نشان دادن این عارضه را دارد.

برای مثال، چنانچه یک بیمار با OD= -۷، که می‌شود ۲۰/۴۰ و OS= -۱، که می‌شود ۲۰/۲۰، می‌توان گفت که این بیمار، یک کاندید عالی برای RS، در چشم راست آمبلیوم می‌باشد. چرا که این بیمار، احتمال دارد تا نتواند عینک را تحمل کند و شاید CL را هم نتواند تحمل کند. حتی اگر پس از لیزیک، بیمار از ۲۰/۴۰ بد‌تر شود، باز هم بهتر از UCVA بیمار، پیش از RS می‌باشد، که در حد شمارش انگشتان بوده است. چنانچه UCVA در چشم آمبلیوپ به ۲۰/۴۰ برسد، آن زمان بیمار می‌تواند برای RS چشم چپ، کاندید شود.

البته اگر بیمار در سنین پیر‌چشمی باشد، اغلب جراحان دخالت بیشتری نکرده و از مزایای میوپی کم، با بیمار صحبت می‌کنند. چنانچه BCVA چشم آمبلیوپ =<۲۰/۲۰۰ باشد، چشم سالم ممکن است با RS ،(نابینایی قانونی) legally Blind گردد. در چنین حالتی در چشم آمبلیوپ، RS ممکن است مفید باشد یا حتی نباشد. برای چشم مقابل هم، بایستی با احتیاط خیلی زیاد، جراحی انجام‌ گردد.

جراحی عیوب انکساری در کودکان

در کودکان با آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری، با افزایش سن و به‌دلیل تغییر در RE، RS چالش‌برانگیز می‌باشد. با این وجود در آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری، گزارش‌های متعددی از موفقیت LCV و فاکیک IOL، در بچه‌های ۸ ساله و بزرگ‌تر، در حالتی که درمان‌های معمول بی‌اثر باشند، وجود دارد. اغلب این کودکان به آمبلیوپی آنیزومتروپیک (تنبلی چشم در اثر عدم تقارن نمره چشم) مبتلا بودند و جراحی روی چشم، با میوپی بیشتری انجام شده است، تا آمبلیوپی آنیزومتروپیک درمان گردد. در این تحقیق، کم شدن عیب انکساری، مشاهده می‌شود و در چشم‌هایی با آمبلیوپی متوسط، در همان حد، حفظ شد یا بهتر شد.

در کودکان بزرگ‌تر که آمبلیوپی شدید داشتند، جراحی رفراکتیو، به دلیل اینکه از سن آن‌ها گذشته بود، آمبلیوژنیک (ایجاد کننده تنبلی)، BCVA یا استرئوپسیس را تغییر نداد. در تحقیقی در کودکان ۱ تا ۶ سال، که به دلیل میوپی بالا یا آمبلیوپی آنیزومتروپیک، تحت عمل PRK قرار گرفتند:

• BCVA آن‌ها از ۲۰/۷۰ به ۲۰/۴۰ زیاد شد.
• ۶۰ درصد از این چشم‌ها به haze دچار شدند، اما در مورد بعضی از آن‌ها در طول ۱ سال، شفافیت قرنیه زیاد شد، ولی ۲ نفر از آن‌ها به PTK نیاز پیدا کردند.
• به دلیل پاسخ شدید healing (ترمیم) و شیفت‌میوپی آگزیال همراه با رشد کودک، رگرسیون اتفاق افتاد.

چندین تحقیق درباره‌ی آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری، در رابطه با قرار دادن موفقیت آمیز PIOL، در کودکان با آنیزومتروپی بالا و آمبلیوپی، وجود دارد. این تکنیک، عوارضی که healing قرنیه داشت را ندارد، اما بایستی زمانی در نظر گرفته شود، که RE (عیب انکساری) بالا باشد و سایر متد‌های درمان آمبلیوپی، نا‌موفق بوده باشند. عوارض این تکنیک، شامل از دست دادن سلول‌های اندوتلیال، کاتاراکت (آب مروارید)، گلوکوم (اب سیاه) پوپیلاری بلاک، التهاب پایدار و عوارض معمول جراحی داخل چشمی می‌باشد (این تکنیک در کودکان، بیشتر تحقیقاتی و off-lable (بدون مجوز رسمی) می‌باشد).

در آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری Accommodative ET

به دلیل هایپروپی (دور بینی) تصحیح نشده و فیوژنال divergence (واشدگی) نا‌کافی، ایجاد می‌گردد. در صورتی که، با عینک یا CL، تصحیح نگردد، معمولا ET (انحراف به داخل)، آشکار نمی‌شود. با زیاد شدن سن کودک، معمولا هایپروپی، کم می‌شود و به‌همراه آن، ET بهبود می‌یابد. چنانچه هنوز هایپروپی باقی مانده باشد، بایستی عینک یا CL استفاده شود، تا بتوان ET را کنترل کرد.

پیش از RS، بایستی رفرکشن (نمره عینک) سیکلوپلژیک (فلج کننده تطابق) (با سیکلوپنتولات ۱ درصد)، در بیماران زیر ۳۵ سال که انحراف گه‌گاه یا فوریا (تمایل به انحراف) هستند، انجام گردد. رفرکشن دقیق، برای جلوگیری از هایپروپی پس از عمل، لازم می‌باشد. در غیر این‌صورت، ممکن است هایپروپی پس از عمل، موجب به‌وجود آمدن ایزوتروپی جدید، با جزء تطابقی شود. می‌توان گفت چندین تحقیق، استفاده از PRK و لیزیک را در بیمارانی که Accommodative ET (انحراف به داخل در اثر تطابق) دارند، چک کردند.

در یک تحقیق که روی بیماران آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری بالای ۱۸ سال انجام شده، پس از لیزیک، ارتوفوریا یا میکروایزوتروپیا حاصل شد. در تحقیق دوم، مقدار ET از میانگین ۲۱ دلتا به ۳/۷ دلتا کم شد. تحقیق سوم، در بیماران آمبلوپی و استرابیسم در کودکان و بالغین در جراحی عیوب انکساری سنین ۱۰ تا ۵۲ ساله انجام شد، که در آن ۴۲ درصد بیماران، کاهش در میزان ET نداشتند.

1. استرابیسم (که به‌عنوان هایپرتروپی و چشم‌های ضربدری نیز شناخته می‌شود) ناهماهنگی چشم‌ها است که باعث می‌شود یک‌چشم به سمت داخل (ازوتروپی) به سمت بینی یا بیرون (اگزوتروپی) منحرف شود، درحالی‌که چشم دیگر متمرکز باقی می‌ماند. ↩︎
2. آتروپین یک داروی آنتی‌کولینرژیک است که معمولاً برای درمان برخی شرایط پزشکی مانند برادی‌کاردی (کاهش ضربان قلب) و به‌عنوان پیش‌درمانی در جراحی‌ها استفاده می‌شود. ↩︎
3. در زمینه چشم‌پزشکی، رفراکتیو به ویژگی‌های انکساری چشم اشاره دارد که شامل توانایی چشم در شکستن و تمرکز نور برای ایجاد تصویر واضح بر روی شبکیه است. ↩︎
4. جراحی چشم LASIK شناخته‌شده‌ترین و رایج‌ترین جراحی انکساری لیزر برای اصلاح مشکلات بینایی است. عمل لیزیک (LASIK) می‌تواند جایگزینی مناسب برای عینک و یا لنز تماسی باشد. ↩︎