میتوانیم بگوییم مقدار RE که باقیمانده و به درمان مجدد در اعمال جراحی عیوب انکساری نیاز دارد که به life style (سبک زندگی) و انتظارات بیمار دارد.
مزیتی که لیزیک1 نسبت به PRK دارد این است که stability رفراکتیو 2سریع تر رخ میدهد و اجازه ReTx (درمان مجدد) زودتر را میدهد که معمولا در طول ۳ ماه پس از لیزیک مقدور میباشد. اما در PRK به دلیل فعال بودن کراتوسیتها (سلول قرنیه) و ریسک haze (کدورت) بعد از enhancement (ارتقا)، بایستی ۶-۳ ماه صبر کرد.
مقدار ReTx در درمان مجدد در اعمال جراحی عیوب انکساری در هایپروپی (دور بینی) و آستیگماتیسمهای شدیدتر، بیشتر میباشد. مقدار ReTx بیشتر در میزانهای بیشتر اصلاح اولیه، آستیگماتیسم باقی مانده و در بیماران > ۴۰ سال نیز بیشتر است. میتوان گفت درمان دوباره میوپیک شیفت بالای ۵۰ سال باید محتاطانه انجام گردد چون این میوپی توانایی این را دارد که از تاثیر لنز باشد و نه registration به دنبال عمل RS. مقدار ReTx از ۱٪ تا ۱۱٪ به مقدار اصلاح، UVDA پس از عمل، مقدار تحمل بیمار برای RE (عیب انکساری) باقی مانده، لیزر و نوموگرام، تجربه جراح و انتظارات بیمار بستگی داشته باشد.
روشهای درمان مجدد در اعمال جراحی عیوب انکساری
در لیزیک درمان مجدد در اعمال جراحی عیوب انکساری، با ابلیشن سطحی روی فلپ3 و یا بلند کردن فلپ اولیه (تا سالها بعد نیز معمولا به راحتی بلند میشود) انجام میگردد. اما به دلیل safe بودن ابلیشن سطحی پس از لیزیک و نیز زیاد شدن ریسک epithelial-ingrowth بهوسیلهی بلند کردن فلپ، اغلب حراحان ابلیشن سطحی را اگر لیزر بیشتر از ۳-۲ سال گذشته باشد انتخاب میکنند. میتوان گفت تشکیل یک فلپ امکانپذیر است ولی به دلیل تشکیل تراشههای آزاد بافت، استرومال bed غیر منظم (بستر استرومای نامنظم) و آستیگماتیسم غیر منظم، توصیه نمیگردد.
روشهای بلند کردن فلپ
ذکر این نکته مهم است که در درمان مجدد در اعمال جراحی عیوب انکساری وقتی که فلپ پیشین جا به جا میشود disruption (تخریب) اپی تلیال به کمترین مقدار برسد، از (وسیله جراحی) jeweler’s forceps ، Sinskey hook (فورسپس جواهر فروشان) یا سوزن ۲۷_ gauge برای مشخص کردن لبه فلپ استفاده کرد. برای ایجاد یک side cut جدید در محدوده فلپ پیشین، استفاده کردن از فمتوسکند به بلند کردن فلپ کمک میکند، اما مهم است که دیامتر exosed (قطر ناحیه در معرض) کافی برای ابلیشن را داشته باشیم.
در درمان مجدد در اعمال جراحی عیوب انکساری زمانی که میخواهیم فلپی که با فمتوسکند ایجاد شده را بلند کنیم، بایستی مراقب باشیم تا پاره نشود. چرا که این فلپها از فلپهای میکروکراتوم 4ناز کتر هستند. می توان گفت با اسلیت، لبه فلپ بهتر دیده میشود تا با نور دیفیوز میکروسکوپ. بنابراین اغلب جراحان اول لبه فلپ را در پشت اسلیت بلند می کنند و بقیه را به پشت دستگاه لیزر میگذارند. روش دیگر بدین صورت است که در زیر نور میکروسکوپ، قرنیه را با یک sinskey و یا hook فشار دهیم. با این کار لبهی فلپ گود میافتد و نیز رفلکس در آنجا disrupt میشود.
حالا یک دایسکشن (شکافت) که دقت سیرکولار (دقت دایره ای) دارد در اپی تلیوم انجام میگردد تا بتوان فلپ را بدون اینکه باعث پاره شدن لبههای اپی تلیال شود، بلند کرد.
وسایلی مانند (وسیله جراحی) Smooth forceps(وسیله جراحی)، Iris spatulas و غیره که برای dissection فلپ طراحی شدهاند، توانایی مورد استفاده قرار گرفتن برای جا به جایی فلپ اولیه را دارند.
پس از ابلیشن و بازگرداندن فلپ، بایستی بسیار دقت کنیم تا هیچ اپی تلیوم loose ای در زیر فلپ گیر نیفتاده باشد، چرا که ریسک epithelial-ingrowth در Re-treatment (درمان مجدد) از درمان اولیه بیشتر میباشد.
اغلب جراحان در درمان مجدد در اعمال جراحی عیوب انکساری پیشنهاد میکنند تا پس از LASIK enhancement از BCL برای راحت بودن بیماران و امکان regular reepithelialization (ترمیم منظم اپیتلیوم) بهرهگیری شود.
Surface ablation
میتوان گفت در درمان مجدد در اعمال جراحی عیوب انکساری انجام دادن PRK روی لیزیک پیشین موجب زیاد شدن احتمال haze و آستیگماتیسم غیر منظم میگردد. اما این تکنیک یک آلترناتیو قابل قبول در مواردی است که فاقد RSB کافی هستیم و یا لیزیک پیشین توسط جراح دیگری انجام شده است و ضخامت فلپ و RSB5 مشخص نیست و یا عوارضی مانند buttonhole و یا incomplete اتفاق افتاده است و نیز موجب کاهش خطر epithelial-ingrowth میشود.
زمانی که میخواهیم اپی تلیوم را از روی فلپ برداریم بایستی مراقب باشیم تا فلپ جا به جا نشود. میتوان گفت که اتانول ۲۰٪ برای ۳۰-۲۰ ثانیه میتواند به loose شدن (شل شدن) اپی تلیوم کمک کند و بعد از آن اپی تلیوم، با حرکات scraping (خراشیدن) از hinge (لولا) به طرف پریفری برداشته میشود. در این چنین مواردی نباید از rotating Brush استفاده گردد. میتوانیم بگوییم که ریسک haze را با استروئید6 تاپیکال (موضعی) پس از عمل و MMC ۰/۰۲ درصد تاپیکال در طول عمل کم کرد.
Conventional versus wavefront-guided treatment
برای بیماری که قبلا جراحی LASIK انجام داده است انتخاب بهتر در درمان مجدد در اعمال جراحی عیوب انکساری بین تکنیک conventional و w.f.guided (هدایت شده با جبهه موج) هنوز نامشخص است. در صورتی که از w.f.guided استفاده شد بهخصوص در بیماران با اسفریکال Aber زیاد overcorrection (بیش از حد اصلاح شده) ریسک بیشتری دارد. زمانی که بین دو تکنیک conventional و w.f.guided بخواهیم انتخاب کنیم بایستی به مقدار HOA (انحرافات سطح بالا) و depth of Ablation (عمق حذف) مورد نظر دقت کنیم.
- جراحی چشم LASIK شناختهشدهترین و رایجترین جراحی انکساری لیزر برای اصلاح مشکلات بینایی است. عمل لیزیک (LASIK) میتواند جایگزینی مناسب برای عینک و یا لنز تماسی باشد. ↩︎
- در زمینه چشمپزشکی، رفراکتیو به ویژگیهای انکساری چشم اشاره دارد که شامل توانایی چشم در شکستن و تمرکز نور برای ایجاد تصویر واضح بر روی شبکیه است. ↩︎
- فلاپ LASIK یک “فلاپ” نازک و دایرهای از بافت قرنیه است که در طول عمل جراحی چشم LASIK با کمک لیزر در استروما ایجاد میشود. انجام این عمل یک روش انکساری رایج بوده که برای اصلاح مشکلات بینایی مانند نزدیکبینی، دوربینی و آستیگماتیسم طراحی شده است. ↩︎
- میکروکراتوم یک ابزار جراحی دقیق با یکتیغه نوسانی است که برای ایجاد فلپ قرنیه در جراحی لیزیک یا ALK طراحی شده است. ضخامت قرنیه طبیعی حدود 500 تا 600 میکرومتر متغیر است. میکروکراتوم در عمل لیزیک، یک فلپ به ضخامت 83 تا 200 میکرومتر ایجاد میکند. ↩︎
- در زمینه چشمپزشکی، RSB به معنای Retinal Sensitivity Bleaching یا Retinal Sensitivity Bias است. این اصطلاح به تغییرات حساسیت شبکیه در پاسخ به نور یا تحریکات بصری مختلف مربوط میشود.
↩︎ - استروئید (Steroid) نوعی لیپید یا چربی است که دارای یک حلقهکربنی سیکلوپنتان و سه حلقه کربنی سیکلوهگزان و کورتون ها است. ↩︎