در این مقاله نکات ارزیابیهای ضروری قبل از جراحی حذف عینک یا رفع عیوب انکساری را بررسی خواهیم کرد که شامل طیف وسیعی از اطلاعات مربوط به سلامت و بیماری چشم و سایر قسمتهای بدن در حال حاضر یا گذشتهی بیمار میباشد.
نکات ویژهی ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک
- شرایطی که مشخصکنندهی این است که بیمار کاندید مناسبی برای عمل جراحی رفراکتیو1 (جراحی رفع عیوب انکساری) است شامل ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک شرح حال و معاینات پیش از عمل میباشد.
- برای مشخص کردن کاندیدها در ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک گرفتن یک شرح حال کامل چشمی و همچنین مدیکال باتوجه ویژه به پایداری رفرکشن، استفاده از CL و همچنین داشتن جراحی چشمی قبلی، حائز اهمیت هستند.
- این موارد باید در هر معاینهی چشمی انجام شوند: UCVA و CVA (هردو مولفه هم برای دور و هم برای نزدیک)، رفرکشن، معایناتSlit-lamp، معاینهی فوندوس از راه مردمک Dilated.
- برای ارزیابی عمل جراحی، تستهای ذیل اطلاعات حائز اهمیتی را در اختیار ما قرار میدهند: scotopic pupil size ،topography/tomography پاکیمتری، آنالیز Wavefront و همچنین بیومکانیک قرنیه.
میتوان گفت مهمترین قسمت در یافتن نتیجهی موفقیتآمیز بعد از جراحی رفراکتیو، شاید ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک بیمار باشد. همچنین ممکن است مهمترین هدف از این ارزیابی پیش از انجام عمل جراحی رفراکتیو، تعیین کردن افرادی باشد که نباید اصلا تحت عمل جراحی RS (جراحی حذف عینک) قرار بگیرند.
میتوان گفت که ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک قبل از ملاقات بیمار با پزشک شروع شده و همکاران پزشک هنگام برخورد با بیمار میتوانند تاحدودی از توقعات بیمار را متوجه شوند. در شرایطی که بیمار نگرانی درمورد موضوعاتی مثل زمان یا تاریخ یا بحث بر سر قیمت دارد بهتر است به جراح اطلاع داده شود زیرا ممکن است چنین بیماری نتواند کاندید مناسبی برای RS باشد.
دادههای صحیحی که از ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک حاصل میشوند، نقش بسزایی در موفق شدن عمل جراحی دارند، بنابراین باید به صورت منظم نظارت بر عملکرد آنها داشته باشیم و به درستی کالیبره (تنظیم مجدد) شوند. اگر بیمار موردنظر کاندید مناسبی برای عمل جراحی شناخته شد، باید جراح، مزایا، خطرات و تکنیکهای جایگزین عمل جراحی رفراکتیو را برای بیمار توضیح دهد.
جنبههای ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک
ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک شامل جنبههای متعددی میباشد ازجمله:
انتظارات بیمار
میتوان گفت بررسی انتظارات بیماران یکی از قسمتهای مهم ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک است. ممکن است با وجود حاصل شدن نتایج قابلقبول از طرف جراح و کاملا مطابق با انتظارات جراح، پس از عمل جراحی، بیمار دچار نارضایتی شود، چرا که به او اطلاعات کافی داده نشده است.
باید انتظارات مربوط به رفرکشن و انتظارات احساسی بیمار در ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک توسط جراح مربوطه بررسی گردد. بیمار باید در جریان این موضوعات که جراحی لزوما CVDA را بهبود نمیبخشد و مسیر نهایی پیرچشمی را تغییر نمیدهد قرار گیرد. همچنین اینکه این جراحی در مقدار خطرات بالقوه بیماریهای چشمی مانند کاتاراکت گلوکوم و RD یا Retinal Ditachment در آینده تغییری ایجاد نمیکند نیز باخبر گردد.
در صورتی که بیمار انتظارات غیرواقعی در ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک مانند تضمین کردن UDVA ۲۰/۲۰ و یا دید مطالعه و دید دور در حد عالی بدون اصلاح علیرغم پیرچشمی داشته باشد، باید به بیمار توضیحات لازم داده شود که RS توانایی برآورده کردن انتظارات وی را به طور کامل ندارد و جراح نیز این بیماران را نباید تحت عمل جراحی رفراکتیو قرار دهد.
تاریخچهی اجتماعی
برای برآورده کردن نیازهای شغلی بیمار، نیازمند social Hx (تاریخچه اجتماعی) در ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک هستیم. به طور مثال برای یک شخص حسابدار واضح دیدن اعداد بر روی صفحه کامپیوتر، مهمتر از UDVA عالی میباشد. بعضی دیگر از شغلها مانند پلیس، آتشنشانها، نظامیان در UDVA و CDVA و نوع عمل جراحی مجاز محدودیت دارند.
اشخاصی که در معرض ترومای (ضربهی) چشمی هستند مانند کشتیگیران، بوکسورها و سوارکاران بهتر از انجام دادن روشهای لاملا، انجام ابلیشن سطحی است. در کسانی مانند جواهرسازان یا کلکسیونرهای تمبر، یعنی کسانی که میوپی (نزدیک بینی) بالا و presbyopia (پیرچشمی) دارند، ممکن است از امتروپ شدن پس از عمل رضایت نداشته باشند.
امکان دارد عواملی چون فاکتورهای اجتماعی و شغلی غیرمرتبط به وضعیت رفراکتیو هم در ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک دارای اهمیت باشند. مثلا ممکن است کارکنان تیم سلامت با MRSA کلونیزه باشند و پروفیلاکسی مناسب شامل استفاده از قطرهی آنتیبیوتیک تاپیکال (موضعی) مانند پلی میکسین/ تری متوپریم باشد. باید در صورت مصرف الکل و تنباکو، این موضوع ثبت گردد.
تاریخچهی پزشکی
دیابت و بیماریهای بافت همبند در ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک موجب poor healing (ترمیم ضعیف) میشوند. درمواردی که نقص سیستم ایمنی وجود دارد مانند HIV یا کانسرها ریسک بالاتری برای عفونت پس از عمل وجود دارد. بعضی از داروها مانند کورتون سیستمیک و یا داروهای کموتراپی (شیمی درمانی)، با healing (ترمیم) یا مقابله با عفونتها تداخل پیدا میکند. در صورت استفاده از کورتیکواستروئید2، خطر ایجاد کاتاراکت (آب مروارید) افزایش یافته و همچنین توانایی درمعرض خطر قرار دادن نتایج طولانیمدت پس از عمل را دارد.
از قدیم استفاده از بعضی داروها مانند ایزوترتینوئین و آمیودارون و سوماتریپتان به عنوان ریسک فاکتور نتایج ضعیف در PRK و LASIK در نظر گرفته میشدند (به دلیل poor healing یا دیفکت اپیتلیال). اما شواهدی برای این موضوع در منابع وجود ندارد، با این وجود مصرف قبلی یا فعلی ایزوترتینوئین توانایی تخریب غدد میبومین را دارد و بیمار را مستعد dry eye (خشکی چشم) میکند.
با وجود اینکه سازندگان لیزر، اگزایمر لیزر را در بیمارانی که pacemaker یا دفیبریلاتور3 دارند توصیه نمیکنند، اما بسیاری از این بیماران تابحال بدون مشکل تحت عمل قرار گرفتهاند. اما قبل از جراحی لیزر بهتر است، آن را با سازنده pacemaker یا دفیبریلاتور درمیان بگذاریم.
در بانوان حامله یا شیرده RS کنترااندیکه (منع مصرف) است، چرا که ممکن است در رفرکشن و وضعیت هیدراتاسیون قرنیه تغییر ایجاد شود. با اینکه تحقیقات جدیدتر حاکی از آن است که تغییرات رفراکتیو جزئی در دوران بارداری وجود دارند، اما احتیاط لازم است. اغلب توصیه بر این است که تا ۳ ماه بعد از توقف شیردهی باید صبر شود.
تاریخچهی چشم پزشکی
زمانی که سوابق چشمی در ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک بررسی میشوند باید تمرکز بر مشکلات فعلی چشمی و نیز قبلی بیمار داشته باشیم، مثل:
خشکی چشم، لگافتاموس (باز ماندن چشم)، بلفاریت (التهاب پلک)، recurrent corneal erosions، گلوکوم (اب سیاه) و retinal tears یا RS و همچنین استفاده از داروهای چشمی. ثبت داشتن سابقهی استرابیسم4 (انحراف چشم)، آمبلیوپی یا دیپلوپی لازم است.
برای بیماریهای عودکننده مانند HSV5، باید این نوع بیماریها و روشهای پیشگیری آنها شناخته و لحاظ شوند. ممکن است جراحیهای چشمی قبلی مانند RK (برش قرنیه شعاعی) و PK در رابطه با انجام RS تصمیمات ما را تحت تاثیر قرار دهند. ممکن است داشتن سابقهی فردی یا خانوادگی کراتوکونوس (قوز قرنیه) منجر به خروج بیمار از لیست کاندیدهای انجام PRK یا LASIK شود. با این وجود محتمل است که سایر پروسیجرهای (جراحیهای) رفراکتیو مانند Crosslinking یا intrastromal corneal ring segments مناسب باشد.
برای اصلاح اپتیکال، باید داشتن سابقهی استفاده بیمار از عینک یا لنزهای تماسی ثبت گردد. نمیتوان از این موضوع که پایداری رفرکشن موضوع مهمی است چشمپوشی کرد. وجود تغییرات بیشتر از ۰/۵ دیوپتر در اسفر یا سیلندر یا تغییر بیش از ۱۰ درجه در axis سیلندر در طول یک سال پیشین حائز اهمیت میباشد.
دادههایی که مربوط به لنزهای تماسی مورد استفاده هستند ازجمله نوع آن (soft یا RGP)، برنامهی زمانی استفاده از آن (به صورت روزانه یا در طی شب)، همچنین موارد مورد استفاده برای ضدعفونی کردن CL (لنز تماسی) و سن لنزها، باید ثبت گردند. از آنجایی که مورد استفاده قرار دادن CL میتواند منجر به تغییر شکل قرنیه شود باید قبل از ارزیابیهای RS و همچنین پیش از خود RS نیز مصرف آن قطع گردد.
مصرف Soft CL از حداقل ۳ روز تا ۲ هفته پیشتر (در لنزهای توریک زمان بیشتری نیاز دارد) و همچنین در RGP (لنز تماسی سخت) دستکم ۲ تا ۳ هفته باید قطع گردد. برخی از جراحان درمورد RGP، بهازای هر دهه، مدت زمان قطع مصرف را درنظر میگیرند.
در صورتی که در یک بیمار توپوگرافی نامنظم یا unstable است، تا زمانی که رفرکشن (نمره عینک) و توپوگرافی قبل از RS ثابت شود، باید لنزها مدت طولانیتری قطع شوند و هر چند هفته یکبار رفرکشن مجددا تکرار شود. برای بیمارانی که از RGP استفاده میکنند و همچنین مورد استفاده قرار دادن عینک برای آنها دشوار است، میتوانیم برای آنها مدتی soft CL تجویز کنیم تا به پایدار شدن و منظم شدن انحنای قرنیه کمک کرده باشیم.
سن بیمار، پیرچشمی و مونوویژن در ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک
عاملی به نام سن بیمار در ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک در میزان رضایتمندی بعد از عمل بسیار مهم است. باید این موضوع که با افزایش سن، دید نزدیک نیز کاهش مییابد، برای تمامی بیماران توضیح داده شود. به طور کلی افرادی که امتروپ (بدون نمره عینک) هستند تا پیش از رسیدن به سن ۴۰ سالگی میتوانند اشیا نزدیک را بدون عینک مطالعه ببینند. پس از گذشتن از این سن، افراد باید از این موضوع مطلع شوند که چنانچه از طریق RS، امتروپ شوند نیاز به عینک مطالعه برای دید نزدیک دارند.
علاوه بر این، چنین افرادی باید در ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک در جریان اینکه برای انجام کارهایی نظیر میکاپ، Shave (تراشیدن) و همچنین دیدن کامپیوتر و استفاده از تلفنهمراه هم نیازمند دید نزدیک مناسب هستند و تنها توانایی مطالعهی آنها تحتتاثیر قرار نمیگیرد. بیماران میوپ که سن آنها ۴۰ سال است تا پیش از عمل به راحتی بدون عینک میتوانند مطالعه کنند. اما بعد از RS تعداد زیادی از آنها توانایی مطالعه کردن بدون عینک را ندارند. در بیمارانی که از عینک استفاده میکنند یک Trial با CL توانایی نشان دادن شرایط پس از عمل را به آنها دارد.
مونوویژن6، یک تکنیک جایگزین در این چنین بیمارانی است، که باید در این سنین با پزشک درمیان گذاشته شود. در شرایطی که بیمار قبلا تجربهی آن را ندارد اما به آن علاقه نشان میدهد، در ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک باید با CL یا عینک پیش از عمل، Trial انجام شود. میوپ شدن برخی از چشمها غالب برای دور و چشم غیرغالب برای نزدیک ۱/۲۵D-۱/۷۵- انجام میشود. این میزان در بیشتر بیماران یک دید خوب دور و نزدیک بدون آنیزومتروپی (تفاوت نمره دو چشم) تولید میکند.
برخی از جراحان ترجیح بر mini-monovision دارندکه بدین معنی است که ۰/۷۵D- میوپی ایجاد میکند. این موضوع، به دست آوردن مقادیری از دید نزدیک به همراه دید دور بهتر و آنیزومتروپی کمتر را ممکن میسازد. حاصل شدن دید ترکیبی نیازمند تا رسیدن به میوپ بین ۱/۵- تا ۱- دیوپتر است.
میتوان گفت میزان دقیق مونوویژن به تمایل بیمار بستگی دارد. برای مثال میزان بیشتر (تا-۲/۵D) را در بیمارانی که خواستار دید نزدیک خوب هستند، میتوان به خوبی و با موفقیت مشاهده کرد. البته نمیتوان از عوارض آن که شامل کاهش درک عمق و انیزومتروپی هستند، چشمپوشی کرد.
با این وجود برای تمامی بیماران توصیه میشود پیش از انجام عمل جراحی برای مدت دستکم ۵ روز تا ۱ هفته برای اطمینان یافتن از عواملی مثل دید رضایتبخش دور و نزدیک و عدم وجود Imbalance عضلات یا عدم تعادل عضلات (مخصوصا با مقادیر بالای مونوویژن)، امتحان کردن مونوویژن را با CL انجام دهند. برخی از بیماران نیز ترجیحشان بر این است که چشم غالب آنها نزدیک درنظر گرفته شود.
برای معین کردن چشم غالب در ارزیابی بیمار قبل از جراحی حذف عینک ۲ روش موجود است:
- بیمار باید به یک شی دور مانند یک حرف کوچک در چارت بنگرد و برای مشخص شدن اینکه از کدام چشم برای اشاره به آن استفاده کرده است، هر یک از چشمها را ببندد.
- با انگشتان یک دست، یک OK sign درست کند و از خلال آن به معاینهکننده نگاه کند.
مزایا و معایب مونوویژن
مزایا:
- میتوان گفت مونوویژن توانایی ممکن ساختن دید نزدیک مناسب و لازم بدون استفاده از عینک مطالعه برای انجام دادن کارهای نزدیکی مانند خواندن تیتر روزنامهها، کار با موبایل یا ساعت مچی همراه با فراهم کردن دید دور قابلقبول را دارد.
- وجود داشتن تفاوت بین دو چشم به صورت معمول به خوبی تحمل میشود و نیاز نداشتن به عینک را برای انجام دادن بسیاری از کارها ممکن میسازد.
معایب:
- برای انجام ورزشهایی مانند تنیس و انجام رانندگی ممکن است درک عمق دچار اختلال شود.
- ممکن است برای برای رانندگی (دید دور) یا مطلعهی طولانی(دید نزدیک) نیازمند استفاده از عینک باشد.
- ممکن است چشمی که در آن اصلاح انجام شده است برای دید نزدیک، شبها دچار glare ناشی از نورهای غیرمتمرکز شود.
- نباید از این موضوع چشمپوشی کرد که باید در بیمارانی که سابقهی استرابیسم داشتند، احتیاط داشته باشیم.
- در زمینه چشمپزشکی، رفراکتیو به ویژگیهای انکساری چشم اشاره دارد که شامل توانایی چشم در شکستن و تمرکز نور برای ایجاد تصویر واضح بر روی شبکیه است. ↩︎
- استروئید (Steroid) نوعی لیپید یا چربی است که دارای یک حلقهکربنی سیکلوپنتان و سه حلقه کربنی سیکلوهگزان و کورتون ها است. ↩︎
- دیفیبریلاتور دستگاهی پزشکی است که برای درمان آریتمیهای خطرناک قلب، مانند فیبریلاسیون بطنی یا تاکیکاردی بطنی، استفاده میشود. این دستگاه با دادن شوک الکتریکی به قلب، سعی میکند ریتم طبیعی را بازیابی کند. ↩︎
- استرابیسم (که بهعنوان هایپرتروپی و چشمهای ضربدری نیز شناخته میشود) ناهماهنگی چشمها است که باعث میشود یکچشم به سمت داخل (ازوتروپی) به سمت بینی یا بیرون (اگزوتروپی) منحرف شود، درحالیکه چشم دیگر متمرکز باقی میماند. ↩︎
- HSV (ویروس هرپس سیمپلکس) یک عفونت قرنیه است که بسیاری از افراد را تحتتأثیر قرار میدهد. این ویروس علاوه بر ایجاد تبخال، همچنین میتواند باعث ایجاد زخم در چشم شود. ویروس هرپس سیمپلکس معمولاً بدون آسیبرساندن به چشم بهبود مییابد، اما عفونتهای شدیدتر میتواند منجر به زخم قرنیه یا کوری شود. ↩︎
- مونو ویژن یک تکنیک اصلاح بینایی است که یکی از چشمان شما را برای دید از راه دور و دیگری را برای دید نزدیک بهتر میکند. ↩︎